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金佳斌副主任医师 上海瑞金医院 普外科 神经内分泌肿瘤最新的NCCN指南解读（金佳斌，瑞金胰腺神经内分泌肿瘤多学科团队）最新的神经内分泌肿瘤NCCN指南又来了。我重点把胰腺神经内分泌肿瘤的要点和更新整理出来，先是无功能性胰腺神经内分泌肿瘤。和上一版区别不大，检查还是CT，磁共振，有条件加双显（FDG和68Ga PETCT或PETMR，我院有），肿瘤标记物（NSE，CgA等），有条件做基因检测。治疗方面，小于等于2cm的可观察、剜除或标准切除；大于2cm/有侵袭性/淋巴结阳性的建议行标准切除。然后是胃泌素瘤单独列出，其实这个肿瘤太罕见，但是很有意思。好发于胃泌素瘤三角（胆囊管与胆总管交接处，十二指肠的第2、3段的边缘和胰腺颈部与体部交界处的三角区内），建议测血清胃泌素（检测前停用抑制胃酸的药物1周；术后可判断肿瘤是否根治），其它检查同上无功能性胰腺神内，治疗上，原发灶不明或影像学没找的，建议观察或手术探查，术中结合B超仔细检查三角区，一经发现后可局部切除或剜除，并尽量切除十二指肠周围的淋巴结。如侵犯到胆胰管道系统，必要时需要行标准胰腺切除。接下来是胰岛素瘤，功能性胰腺神经内分泌肿瘤中占比最高的一类。胰岛素瘤的难点主要在于定位，指南说的过于简单了，现实是部分胰岛素瘤都找不到，不过随着同位素检查的增加，我们医院还有古老的ASVS（动脉钙刺激静脉采血胰岛素测定试验），已经不难发现了，治疗上则是能挖就挖，能微创肯定微创，我觉得最难的是胰岛素瘤肝转移，没有太好的办法。之后是比较罕见的胰高血糖素瘤和VIP瘤，罕见，和胃泌素瘤的处理原则接近，就不放图了，这些罕见肿瘤我们觉得还是查查清楚再手术，不要急于探查或手术，尤其现在有腔镜的条件下，就算探查，也应该腔镜探查。再之后我们比较关注的复发、局部进展和转移的处理原则：原则还是能切先切，原发灶和转移灶一起切；如果肿瘤负荷不大，症状轻，可以严密观察，可考虑长效生长抑素；如症状较重，肿瘤负荷大或进展，一方面控制症状，没用过长效生长抑素可考虑使用，否则就要考虑别的一线治疗方案了，指南将临床研究、依维莫斯，苏尼替尼，卡替，PRRT，别的化疗和肝脏介入治疗都罗列了，这些除了PRRT外，国内也都在普遍使用。最后再来看下神经内分泌癌的指南推荐：可切除的神经内分泌癌，建议一是切，切完要辅助化疗或配合放疗；二是新辅助化疗或配合放疗后切除；三是单纯化疗；四是单纯放疗；五是放化疗结合，看来也是什么都上了；局部进展不能切除的建议放疗、化疗或两者结合；转移的情况下就是化疗。胰腺神经内分泌癌我们做过几例化疗后肿瘤肿瘤缩小很明显，之后再手术切除的。 最后我想说的的是，指南永远是推荐性质的，实际操作一定是多个因素影响的结果，比如68Ga做一次上万，谁也不敢说随随便便就做了，美国到现在还是自费的呢；比如长在胰腺体部的神内，1cm的时候可以局切，非要等到3cm做标准根治吗，这个很多时候也是可以商量的，因此神内的治疗到目前为止还是更多依赖多学科的讨论和治疗的循序渐进。2020年08月02日
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