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郭苏皖主任医师 南京脑科医院 医学心理科 请给抑郁症画一个像。你认为抑郁症是怎样的状态?你会画出怎样的像？是一条黑狗的样子，抑郁如一条一直纠缠你的黑狗，如影如随，怎么都甩不掉？抑郁症是一场心灵感冒，和其他疾病没有什么区别，坚持好好休息积极治疗一定会好起来？抑郁症如同旷野无人的孤独？一个人走在无垠的旷野上或者无边的沙漠里，没有陪伴，无人能懂，无边的孤独感无助感无望感紧紧相随？抑郁症是无限悠长的黑暗隧道？隧道幽深又悠长，无论怎么努力都看不到光，黑暗一直笼罩着，黎明的曙光总也期盼不来。抑郁症其实长的是这个样子的：抑郁症的诊断(四条诊断标准)：1、临床表现可分为核心症状、心理症状群与躯体症状群三个方面。核心症状有心境低落、兴趣减退、快感缺失。核心症状和心理症状群、体症状群这三种症状互相联系，互为因果，在不同的患者身上表现并不完全一致，可能同时出现三种症状，也可能只以其中一两种症状为突出表现。心理症状群：思维迟滞，认知功能损害，负性认知模式，自责自罪，自杀观念和行为，精神运动性迟滞或激越，焦虑，精神病性症状及自知力缺乏(9项)。躯体症状群：睡眠障碍，与自主神经功能紊乱相关的症状，进食紊乱，精力下降及性功能障碍（5项）2、病程标准:持续二周以上。3、严重程度标准:日常功能，社会功能受损。4、鉴别诊断：抑郁症需要和重大丧失，精神分裂症，双相情感障碍，焦虑障碍，应激障碍，躯体疾病所致的精神障碍进行监别诊断，同时又会共病，精神障碍的诊断是一个连续谱，按照就重不就轻的原则和症状出现先后顺序来进行诊断。抑郁症的诊断分型为轻、中、重度。1、轻度：具有两条核心症状，至少二条附加症状，且患者的日常工作和社交活动有一定困难，对患者的社会功能有轻度影响。2、中度：具有至少两条核心症状，至少三条最好四条附加症状，且患者的工作和社交活动或者生活存在相当困难。3、重度：三条核心症状都存在，具备至少四条附加症状，且患者的工作和社交活动或者生活功能严重受损；或者伴有精神病性症状；或者符合中、重度抑郁症的诊断标准，并存幻觉或抑郁性木僵等症状。认识了抑郁症的样子和长相，接下来我们要简单说说如何对待抑郁症。支持关爱抑郁症患者，可以这样做看着对方的眼睛，真诚认真的告诉ta：“抑郁症是可以治疗的。抑郁症能够好起来。抑郁症是一种应该被温柔对待的疾病。它不是你的错误。康复的路上，我会陪着你。”认知行为治疗方面，可以这样做：1、行为激活，问题解决：情绪低落时会呈现不想动的表现，甚至呼吸都觉得累，生活功能会受到一定影响，什么也不想干，就是一个废物。认知、情绪、行为和生理反应整个一个呈向下的螺旋状态。当我们的行为发生改变时，随之的认知、情绪和生理反应都会发生相应的改变，呈现出向上的螺旋状态。我的来访者跟我分享：当感受到了改变带来的自我效能感提升，改变是会上瘾的，就像学习体验到了学习的快乐，学习也会上瘾。这就是呈现出一种向上的螺旋的状态。行为的发生是在意愿之前，要愿意去做哪些不想做的事情，要提升不适感的耐受性，接纳有益的不适感，这种不适感是暂时的，采用“我愿意”和“我需要”的表达方式去行动。2、进行每日活动记录，看看目前开展的活动与情绪之间的关系。列出抑郁症之前喜欢做的，曾经想做但是没有去做的25个事物清单，并愉悦程度进行分类，按照清单去做，并且减少做不愉悦的事物的行为，增加有掌控感的行为。通过这些活动安排，从中获取愉悦和完成的任务的掌控感，打断对问题的沉思。每日记录：今天做到了什么。3、挑战绝望感，挖掘资源：抑郁症：今天又荒废了一天，啥也没做，真是个废物，活着没劲儿。嗯，这种感觉真不好，几乎啥也没有做。哎，今天你把米饭吃了，还出去走了一会儿路，有进步啊。4、采用自我奖励代替自我批评：抑郁症：我今天真糟糕，一事无成。我今天还可以，做了一些事情，虽然有点困难，不过我做到了。现在奖励自己休息一下。5、挑战完美主义：根据抑郁症的轻重程度可以选择不同的治疗方案：1，轻度抑郁:心理咨询与治疗，人际关系治疗，药物治疗作为备选。2，中度抑郁：心理治疗，药物治疗。3，重度抑郁：心理治疗，药物治疗，无抽搐电治疗，自杀预防，危机干预。提醒：对于中重度的抑郁症一定要及时就医，尤其是有自杀风险的抑郁症，早日治疗将带来早日康复的希望。祝福每一位抑郁症朋友都被温柔呵护，及时治疗，早日康复。04月07日1033
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胡号应主任医师 广医一院 临床心理科 什么是难治性抑郁？难治性抑郁是指：符合抑郁发作的诊断表现，经过两种或以上的抗抑郁药物足量足疗程治疗后，汉密尔顿抑郁量表减分率＜20%的抑郁患者。在抑郁障碍患者中，有20%-30%经抗抑郁药物治疗无效或效果不佳，属于难治性抑郁。临床表现:对药物或心理治疗没有任何反应；对标准的抑郁症治疗没有足够的反应；短暂的改善之后抑郁症状复发；因为标准的治疗方法不起作用，甚至根本不起作用，人们可能会开始感到极度的绝望。为何难治的原因？遗传学：研究人员认为，遗传特征可能在人们的身体对不同抗抑郁药物的反应中发挥作用。一些基因与难治性抑郁症有关。误诊：当人们被误诊为抑郁症时，按标准抑郁症治疗就不会奏效，如双相情感障碍。代谢异常：一些研究表明，代谢紊乱和营养缺乏可能在难治性抑郁症中发挥作用。如何治疗？西医方面：当您发现接受药物治疗后，抑郁情绪时常反复，病情控制不佳时，您首先要做的是确认有无按医嘱规律服药，其次找医生评估是否需要换药或联合用药（如加用增效剂）。除此之外，联合心理治疗、重复经颅磁刺激治疗（rTMS）等，疗效优于单一药物治疗。中医方面：中医认为，左尺肾脉代表肾精，是人体的原料库。肾精又可以化为肾气，在人体内运行，是肾的生理功能活动的物质基础，更是维持生命活动的基本动力。而绝大多数的抗抑郁药，都具有升发的特性，需要有肾精来激发才能发挥作用。而难治性抑郁症，多为左尺沉弱甚至沉空，肾精已经很少了，还拼命用抗抑郁药去激发。就像一台抽水机的底泵已经没水了，还拼命用电机去抽水，不仅水抽不上来，电机都可能会烧坏。所以患者不仅抑郁症状缓解不了，还会非常难受。此类患者的中医治疗，一方面要补肾填精，增加人体的原料，另一方面还要用附子，将肾精蒸腾气化，敷布全身，再加上疏肝活血的药物疏通郁滞，症状很快就能缓解。本人前面提到的乌附填精法就是在此原理下创立的。难治性抑郁，也是有快速治疗之法的。希望此文能给广大患者朋友一个参考，早日离苦得乐！04月02日97
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张勇主任医师 天津市安定医院 心境障碍科 也有很多朋友问的一些比较有水平，有典型的一些问题。 比如说有一个朋友问到了混合性抑郁和焦虑障碍与双向混合特征有区别吗？给你点一个赞，我觉得问的水平比较高，这其实是我们应该临床医生问的问题。首先我来澄清一下你的问题，就是双向障碍一定有混合特征啊，除了双向障碍伴有焦虑特征，第二个就是混合特征，第三个就忧郁特征，第4个就是精神病性症状的特征，第5个就是循环特征，第6个就是季节性的特征等等。 那抑郁我们现在按照DSM的诊断体系，它也有类似的，比如说抑郁伴有焦虑特征，抑郁伴有混合特征，你看当抑郁也伴有混合特征的时候，你双向伴有混合特征，是不是就搞不清楚了，别说你搞不清楚，我们很多一些临床的医师，特别是青年的医师一样的搞不清楚啊，经常误诊，那么如何诊断？ 其实这个在国际上有争议，说你抑郁就是抑郁，为什么还搞一个混合特征，抑郁混合特征可不可以考虑是双向，所以有的人就批评了，说抑郁混合特征你就是扩大啊，这个这个双向的诊断啊，我们反对，那有的人说抑域混合特征就不应该有，抑域混合特征就明白了，就要跟双向混合特征搞得啊一样。 其实抑郁混合特征，很多家长也理解错了，抑郁混合特征不是抑郁和焦虑叫03月17日86
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张洪宇副主任医师 龙岗区第四人民医院 儿科 近年来，新闻报道多次提到儿童青少年的抑郁症问题，社会大众可能觉得媒体报道都是少见的个案，其实距离我们普通人家庭还很远。其实不然，它可能就在我们身边。因为多数儿童青少年的抑郁症具有隐匿性，不易发现而已。前些天的某一个下午，我的诊室先后进来了3个中学生，他们的共同特点都是情绪低落，不想学习，觉得将来完全没有希望，有自伤行为，甚至不想活，觉得自己活不到成年。男生A，16岁，注意力不集中10年。一直断断续续服用托莫西汀治疗，有好转。现在高中一年级，之前成绩中等。但前2个月开始学校干涉他，觉得他的学习成绩去理科班可能会影响高考升学率，不让他学理科，只给他学文科。从此之后，觉得绝望，情绪异常，说谎，自伤，沉迷游戏，不想学习，成绩大幅下跌到年级倒数。女生B，14岁，4个月前有个好朋友自杀身亡，之后患儿总是感觉自己没用，用小刀自伤，伴随做噩梦。上课注意力涣散，总是走神，听不进去。现在初三，学习成绩从中等下跌成倒数，所有科都不及格。事发当天，本来那个好朋友女生约了患儿一起去玩，但患儿自己发烧，未能应约，结果那个女生出事了。患儿因此极度自责自己，觉得自己好像应该对好朋友的自杀负责，如果那天自己应约跟她一起去玩了，好朋友就不会出事了。女生C，13岁，2岁时父母离异，母亲从此消失。2-9岁期间跟奶奶生活，9岁起跟父亲生活。父亲脾气暴躁，父女很少沟通。从大半年前起经常睡不醒、觉得头脑昏沉，上学经常迟到，成绩倒数。在学校，跟一男生和另一女生关系密切，但该男生去年重度抑郁，已经休学。患儿从此在家沉睡不起，除了吃饭之外蜗居不出房门，厌学，玩手机上瘾。平时父亲管教不给玩手机，患儿就大哭大叫，最终得到手机。在谈话中，透露自己对将来毫无希望，觉得自己活不到成年。有时用小刀自残、咬自己、打自己身体。据报道，大约8%的儿童和青少年患有抑郁症，这个发病率其实挺高了，说明它距离我们并不远。单是本文中就涉及了5个抑郁症青少年，除了就诊的3人外，还有一个男生重度抑郁休学，另一个女生重度抑郁自杀。儿童抑郁症的表现并不像成人那样明显，症状不典型，大多不愿向父母表述内心的痛苦与不良感受，或者无法用语言准确表达。因此带有很强隐匿性，不易被察觉。儿童抑郁症一般会与其他行为问题并存，大人看到的主要是外显的行为问题，如无端发脾气、哭泣、逆反、攻击行为、回避、食欲反常、不想学习、玩手机上瘾等。对此家长要么打骂体罚、要么粗心不顾，一般不会认为有心理问题去看医生。 儿童抑郁症发病的原因多种多样，不排除具有家族遗传性因素。父母争吵离异、家庭暴力、父母生重病或失去亲人、同学或朋友非正常死亡、遭受欺凌、友谊破裂、考试挫败、遭受惩罚、遭虐待或性侵、遭受遗弃、搬家、转学或转班级等均是可能诱发抑郁的应激事件。下午来就诊的3个中学生都有以上之一的应激诱因。如果孩子存在以上诱因之一，家长就需要特别关注了。 还有就是儿童自身情绪调节功能差的问题。研究显示，自幼情绪紊乱、容易哭闹且不易被安抚或苦恼时较少寻找大人安抚的孩子，有可能存在情绪调控功能失调。他们特别容易长期体验不快感，且容易长时间经历痛苦和悲伤感，以至于无法调整心态或难以克服自己的消极情绪，遇到事情通常采取逃避和自我惩罚，直至抑郁发作。就诊的这3个中学生跟家长的沟通都或多或少有问题，要么就几乎没有沟通，要么就不愿说出来。 如果发现孩子有以下现象，家长和老师需要相互反馈，并及时跟孩子沟通了解情况，同时应积极寻找专业医师求得帮助。1. 郁郁寡欢、缺乏活力、低自尊、容易疲劳；2. 无缘无故发脾气、暴怒和哭泣，且显得特别委屈；3. 食欲下降或暴饮暴食；4. 精力低下和学习下降，做事犹豫不决；5. 明显的无助感，缺乏孩童期应有的快乐和笑声；6. 注意力涣散、不愿上学、不愿社交、不愿与家人待在一起；7. 蜗居家里不愿出去，沉迷于电子游戏或其它物质依赖；8. 睡眠问题、生活节律昼夜颠覆、赖床不起；9. 扬言活着没意思，有自杀言论和探讨自杀方法等；10. 对学校不满和抵触上学；11. 有经常在学校遭受欺凌的经历；12. 对自己不满，总觉得自己一无是处，自我贬低；13. 对表扬不在乎，曲解别人的赞扬；14. 无端地自我惩罚、自伤行为。02月19日400
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冯强主治医师 上海市东方医院 临床心理科 抑郁情绪和抑郁症抑郁是一种情绪，抑郁症是一种精神科疾病，这两点要稍微区分一下。 抑郁情绪：情绪低，不开心，是一种情绪，人人都可能会碰到。抑郁症：如果被诊断为抑郁症，或者说叫抑郁发作，就说明进行精神科检查之后，你符合抑郁症的精神科诊断。 抑郁症的精神科诊断精神科常用的诊断之一是DSM5，美国精神疾病分类诊断手册第五版。这个诊断标准列出了抑郁症的诊断标准，有ABC三大条。A条是症状条，里面有11个症状，2个核心症状9个基本症状。如果必须符合其中一个核心症状，再加其他的4个基本症状，有5个症状出现，并且持续两周以上，严重程度影响社会功能，影响社会生活，学习生活和日常生活，这样的话我们就可以考虑这个诊断。DSM－5抑郁症诊断标准：A：在知少两周的时间内同时出现一下5种或更多症状并且又一个症状时（1）情绪低落或（2）兴趣缺乏： 1:一天当中的大部分时间并且几乎每天都情绪低落，能够主观的述说（比如：难过、空虚、无望），也可以被观察到（独自流泪）；儿童青少年可能表现为情绪易激惹 2:一天当中大部分时间并且几乎每天，在所有方面的兴趣和乐趣明显减退 3：明显的体重减轻或增加（比如一个月中体重变化超过5%），或几乎每天都食欲减退或增加。儿童表现为体重不增加。 4：几乎每天失眠或过度睡眠。 5: 几乎每天都存在精神运动性激越或迟滞（必须是可以被别人发现的，而不仅仅自己觉得心神不定或变慢了。） 6：几乎每天都感到疲乏或精力不足 7: 几乎每天都感到无价值感，或过度或不恰当的内疚感（而不仅仅是自我批评或为生病而内疚） 8:几乎每天思考能力或注意力和决策力下降（主观感觉或被他人察觉） 9:反复出现死亡（不仅仅是对死亡的害怕）和自杀的想法，或自杀冲动，或自杀计划。B：以上症状导致严重的临床痛苦，或社会、职业及其他重要功能的损害。C：抑郁症状并不是犹豫药物或毒品所致，也不是由其他医学情况所致。 同时我们还会使用其他的两个诊断，叫做ICD国际疾病诊断分类。ICD10，已到第十版，第十一版马上就出。之前用的是中国精神疾病诊断CCMD3。精神科普遍使用这三种诊断标准。它们可能大同小异，存在细微差别。对心理工作者，比较好用的诊断标准就是DMS5，它条目清晰，诊断明确，很容易看，对我们的临床心理工作很有帮助。诊断标准的核心是精神症状和综合征，精神病理学是非常重要的基础学科，它的哲学基础就是现象学。抑郁症有多普遍？终生患病率：我们中国的数据是：抑郁的月患病率，每个月患病率是6%。农村的患病率是2.24%。城市患病率是1.57%。农村略高于城市。美国的数据是：男性：5%到12%，女性：10%到20%，女性偏高一点。平均起病年龄： 40岁左右，基本上中年起病，大概是中年危机的时间。治愈情况：约75%的患者可以被治愈。但是很遗憾的是，获抑郁症诊断的病人当中，有15%的患者最终会自杀，自杀问题比较严重。此外，多达50%抑郁症患者，自身意识不到自己有抑郁症。只有四分之一的抑郁症患者，才去寻求治疗。抑郁症如果不吃药能不能好呢？研究发现，单次抑郁发作，如果不治疗的话，它基本上要持续6到13个月左右，大概1年的时间。如果不吃药你自己要苦熬一年，也许才能够熬出来。就有一半的抑郁症病人在未来的5年内，要会复发。有三分之一的患者甚至在第一年内就复发。抑郁症，就是苦熬，就是不吃药苦熬，熬过来之后呢，也许还不到一年又复发了。所以抑郁症是一个复发率比较高的精神疾病。首发抑郁症患者5%到10%的患者，以后可能会变成双向障碍。双向障碍是另外一种精神科疾病，由躁狂到抑郁来回交替。有机会可以跟大家再详细的分享这类疾病。什么样的抑郁症患者更容易复发呢？急性期治疗后仍有残留症状。消极思维，就是考虑问题非常消极。双重抑郁症的人，双重抑郁就是他本来平时情绪就不高很低，比一般人都低，我们叫恶劣心境。恶劣心境，在这个基础之上又发作一个比较严重的抑郁发作，这就叫做双重抑郁。双重抑郁的人，很容易复发。3次以上的抑郁发作，大概有90%的复发可能性。如果你的抑郁症反复发作了3次，那么第4次发作它的可能性就达到了90%。如果抑郁症如果不积极治疗，比较有效的控制，那么它就会反复发作。反复发作的提示是慢性化，即变成慢性病，就是说一辈子都会反反复复得抑郁症。这是作为医生、作为心理治疗师，不愿意看到的这样一个情况。所以，对于抑郁症积极治疗，是非常重要的。及时治疗、有效治疗、全面治疗，系统治疗是非常重要的。有的人说，抑郁其实不是病，是一种意志脆弱，只要你挺过去就好了。其实这样是对精神科疾病的一种误解。达到诊断就说明它已经是个病，就像得了肺炎一样，你不治是非常难熬的。有很大的严重影响。继续生活在应激环境中，以及对生活现状非常不满意的这样抑郁症患者，是比较容易复发的。通过婚姻研究发现，婚姻不和谐的抑郁症患者，患病率较普通人高25%。婚姻生活、家庭生活不和谐的抑郁症患者，更容易复发。这点提示我们心理咨询的重要性。对抑郁症患者，不仅他个体需要心理干预，抑郁症患者的家庭也需要进行家庭干预。所以我们的家庭治疗和个体治疗对于抑郁症患者都非常重要。为什么会得抑郁症呢？ 精神科疾病都不是单因素疾病。比如说缺铁性贫血，即铁元素缺少导致血细胞合成有障碍，导致红细胞减少，这是一个单因素的疾病。对抑郁症来说，并不是某一原因导致的，比如说并不是童年受到创伤就一定得抑郁症。或者你出了车祸，有头脑外伤就一定得抑郁症。没有这样的直接因果关系。在精神科疾病当中，往往是一种多因素的疾病就是很多因素共同作用，导致你这个疾病发生的这样一个过程。在我们的医学模式当中，就会有生物医学模式和社会心理生物医学模式。对于精神科疾病来说，社会心理生物医学模式非常适合因为对于精神科疾病，它不仅有生物学的因素，还会有心理的因素共同参与导致发生精神科的疾病。生物学维度首先考虑的是生物学维度。从生物学来看，我们疾病的机制是什么？这个学科叫病理生理学。我们抑郁症和大脑当中的某些神经递质有一定关系。关系比较大的是三种神经递质：多巴胺，五羟色胺，去甲肾上腺素。五羟色胺和去甲肾上腺素和人类情绪情感，动机有很大的关系。研究发现，五羟色胺在我们大脑的很多区域。它如果出现不平衡，即浓度或者神经生理行为出现异常，会和抑郁症高度相关。所以根据这种特点，我们的抑郁症医学治疗有一个很大的手段就是药物治疗。药物治疗就是通过药物，进入你的身体里，然后从身体的血液系统，进入到大脑系统。在大脑系统中，作用到神经元或者是神经元周围的神经机制来影响神经元细胞对一些神经递质的一些释放和接受，这样进一步调节我们抑郁症的症状。因此我们有两个过程来改善抑郁症的症状。 从下而上一个过程叫做从下而上的过程，就是通过吃药进入血液系统，改变你大脑的神经递质，比如说改变五羟色胺的浓度，比如，抗抑郁的药物。这些从下而上你改变了神经递质，提升了五羟色胺的浓度，这样我们的精力就提高了。情绪低落就改善了。然后思维功能就恢复，记忆力恢复，注意力恢复。这就从非常低层次的分子、神经递质，到我们的这个高级神经生理的功能。从上而下再一个就是从上至下的过程。这个过程和心理治疗息息相关。通过我们的高级神经功能的互动，比如说病人和心理治疗师这种沟通、语言、思维、想象、联想、记忆这样一系列的高级心理活动，让他的神经元电模式，神经源之间的神经递质交互模式产生变化。然后这种变化经过重复，会给更深层次的大脑神经网络结构结构产生一定影响，甚至是调控基因组的表达。除了药物治疗，还有一种是物理治疗。物理治疗和药物治疗相辅相成。物理治疗中有一种方法比药物治疗历史更悠久，叫做电抽搐治疗。现在通过改良变得不用抽搐，叫无抽搐电治疗。通过在头颅放一些电极片，通过电流来改善这个大脑神经细胞和神经元之间的电活动，来改善我们的神经功能和心理病理的一些现象。抑郁症的自杀观念，精力减退，食欲减退，不语不动，木僵。这些功能都快速恢复。物理治疗提供了非常好的治疗基础。药物治疗连续服用药物要两周以上才能逐渐慢慢起效。但是物理治疗在一次以后，甚至都可以产生很明显的效果。心理维度精神分析和精神动力学，对抑郁症有很多贡献。弗洛伊德曾提过：早年的失落会造成一种易感性。对丧失了客体的认同作用，最终将某种愤怒转向自己。随后弗洛伊德又提到，忧郁症患者往往有相当严厉的超我。这是由于他们对于曾经深爱的他们表现出的攻击性而感到惭愧不已，是对于自己深爱的人的攻击性的内疚。还有学者提到，抑郁症是一种原发性的情感障碍，来自于理想与现实之间的差距。这个差距往往是人都存在这三种诉求、乞求：第一就是期望自己值得被爱第二就是期望强大而优越第三解决期望自己够好，并且慈爱往往这三种乞求和现实的差距奠定了忧郁症心理机制的发生基础，会形成脆弱的自恋。自恋的异感性会导致这样的心理结构，这样的结构容易发生抑郁。丧失，在生活当中的某些丧失，活化了来自于不安全的异恋关系中不被爱和被抛弃的感觉。这也参与了抑郁症的心理机制的变化。还有他提出，抑郁症存在的两种精神动力学的结构。从精神动力结构来讲，抑郁症可分为两种形式：依附型这样的抑郁症患者，他经常是有无助孤独的感觉，还怕被拒绝，失去保护而觉得自己很脆弱。希望不断乞求自己得到照顾得到保护得到爱。这样的抑郁症患者，他的抑郁主题就是被抛弃、失落与寂寞。他们的防御特点是否认、排斥还有置换。 内摄型这类抑郁症患者是那些非常关注自我的发展，追求完美争强斗胜，强烈的动机追求工作学业上的完美成就。他们容易在丧失自主性和掌控能力的时候忧郁，比如说业绩出现问题，或者职务发生了变动。这个时候他就会产生抑郁。内摄型的人，他围绕的主题是罪恶感、无价之感，他很怕别人不需要他。很怕自己做的事情触犯了谁冒犯了谁。这样的抑郁症患者，防御机制特点是理智化、反向形成、合理化。自杀抑郁症和自杀是是联系比较紧密的一个概念。弗洛伊德是最早来探索抑郁症的心理结构。他对一些青年讲到：自我只有把自己当做个体的情况，才能够杀死自己。所以自杀也是一种被置换的谋杀，意图毁灭内在个体的欲望，并引导向自身。就是说，怎么样把自己深爱的人，内化为自身的一部分，而对这一部分进行一些攻击。这个攻击是指向自身。虽然他是被置换来的一个外在的个体。他这个攻击是转向自身的。 如果从这个心理结构来讲，弗洛伊德提到，自杀是残虐超我对自我的加害。自我的功能比较低下，而超我又比较僵化。超我往往用一些比较批评、非常严厉的手段来对待自我，而自我调节的能力不够。这个时候往往奠定了抑郁症的特点。他在这提到，自杀至少有三个欲望作为动机：即想要杀人想要被杀想要死的愿望 他提到，对很多个案来说，自杀是唯一能够满足复仇欲望的手段。 自杀预测一项最终研究，发现7个因素可以用来预测一年内自杀危险性。1）惊恐发作：惊恐发作其实也是一个焦虑障碍的一个亚型。这是濒死的感觉，呼吸不畅，或者是要发作心脏病、对猝死的恐惧感。2）精神性的焦虑：非常不安。总觉得这个有什么事情要发生，精神上的焦虑。3）严重的丧失乐趣和兴趣：不论什么事情都提不起他的兴趣。他以前喜欢的东西他也不喜欢了。我们叫做快感缺失。这样的病人，他自杀风险是比较大的。因为生无所恋，什么都没有兴趣了。4）酒精滥用5）注意力下降：干事情干不了。干着就想别的事情，做不了事情。不能够维持长时间的做事情。对很多人来说，这是非常痛苦的。6）失眠：睡不着，早醒，睡睡就醒了，半夜起夜。 7）忧郁情绪困扰：时常情绪非常低，非常难过、悲伤，一直是这样的情绪。以上这7种因素，如果因素越多就说明他这个自杀的未来一年内，自杀的风险性就越高。长期预测什么样的获得抑郁症的人，可预期的未来可能有自杀行为？ 有以下几点可以预测：无望感：对未来没有任何的希望，无望。自杀的的观念和意图：想着要去自杀，要去自尽，或者老去有这些这种欲望，想要死的想法。以前有过自杀但是没成功。自杀观念是自我协调的：往往有时候，我们有自杀观念的时候是矛盾的，非常想死，但也生有可恋。比如说自己的孩子自己的亲人，也不想让亲人受伤，让朋友拖累啊。但自杀观念变成自我协调的时候，他觉得死是唯一的出路，只有死才是最有诱惑力的事情，除了死没有别的事情可以这么能够让我解脱。那自杀的风险也就会变得非常高。强迫和自恋性特征的完美主义者：这一类人往往对事情要求非常严格、非常完美、觉得自己应该是达到一个非常完美的状态，才可以满足。这样的人可能受挫折的频率非常高。 为什么精神科诊断这么重要?诊断要求要预测，有了诊断,我们的目的是要去预测。预测什么？预测什么样的治疗是最合适的。通过治疗之后，你达到了一个什么样的结果。有了诊断就有了治疗和愈后。如果慢性病有康复,那么精神病也有康复。有了诊断之后，我们会预测,明确我们的治疗、愈后、康复。抑郁症患者怎么样通过治疗，才知道治好了？ 我们有个概念，临床痊愈。临床痊愈是指：我们的基本症状消失,即11条症状基本上消失。问卷或他评量表、分数，如果能达到一个分值，功能恢复，就可以去生活、上班、学习。我们也要帮助他把复发风险降低。临床痊愈的目的是为了让你维持比较好的状态，而不会轻易复发。临床痊愈是不是就可以不吃药？这也是非常重要的一点。很多病人也会问。很多咨询师也会问。抑郁症是个高复发，容易慢性化的一个疾病。这就奠定我们的治疗方法必须是一种长期治疗方法，还需要维持期、巩固期两个阶段。出了急性期，比如三个月，你吃完了达到临床痊愈，要不要停药呢？很多病人很想停药。那从我们的精神科疾病的的治疗愈后和康复的角度来看，长期维持吃抗抑郁剂是非常重要的治疗方法，就是说你至少要吃一年甚至两年的精神科药物来维持你这样一个康复的状态。为什么大家有时候就会发现精神科药物，怎么一直停不下来呢？ 因为要考虑到病的复发，病的慢性化，以及你未来的康复，未来疾病复发可能性。所有这些问题都要考虑。在精神疾病的治疗中，我们有很多概念。有一个比较重要的概念叫循证医学。在心理治疗当中，我们有两种说法，基于证据的治疗和来源于治疗的证据。你的临床干预和治疗，一定要有一些研究的证据。你的一些新的研究证据，一定要再来自于临床的检验，以及来自于临床的启发，这样一个循环。这才能导致我们的治疗越来越有效。所以就强调一种标准化治疗。有研究表明，如果对重度的抑郁症患者，只接受心理治疗，治疗效率只有16%。如果同时接受药物治疗，或者是用物理电休克治疗，那这个治疗的效果就会提升到83%、86%。从这一点我们可以看到，抑郁症的治疗是一种综合性的，系统性的治疗。它的特点是一种社会心理生物共同作用的一种精神科的疾病。抑郁症的治疗，精神科医生和心理治疗师的相互配合非常重要。药物治疗，物理治疗和心理治疗的比较好的一个系统的结合，对于抑郁症的恢复是非常有帮助。在心理治疗中，认知行为治疗、精神动力治疗和家庭治疗都是非常有效、有帮助的心理治疗方式，而且有大量证据支持。Q&A1.不自杀承诺和协议在治疗中的必要性和作用？ 这是非常重要的。在心理治疗过程当中，我们都要和来访者签定协议。紧急情况下，你首先要做的是联系你的主治医师，联系你的床位医师。在任何情况下都不许采取消极自杀行为，否则不给予住院治疗。会签署一些协议，这协议是有约束力的，会有一定保障性。一方面是从法律角保障，一方面也是从心理角度。通过这个协议和自杀承诺，会消除他一部分的孤独感。就是说，有人能够和他联系在一起。在他需要的时候，他随时可以触及到这样的一个资源。这样的一个权威人士，那么这样会消除他一部分的孤独感，那么孤独感往往是他消极自杀的一点。对于抑郁症的来访者我们的治疗流程是这样的：最好第一次，咨询师发现来访者有这样风险，先建议去寻求精神科医师的诊断和治疗帮助。之后在精神科医师的诊断和治疗的基础上，我们再合并心理治疗，是锦上添花。对自己的这个专业行为也有了这个保障。2.如何区分来访者是抑郁还是焦虑呢？抑郁症的人他很可能也有焦虑的。但是有了焦虑之后，会对抑郁症有不良影响。既有焦虑又有抑郁的人，可能恢复起来比较困难。有焦虑的抑郁，消极风险也会更高。焦虑和抑郁可以共存的。但是，从诊断的级别来看，抑郁症的诊断优先级别是高于焦虑症的。如果你有抑郁症的诊断，就说明抑郁症是比较重的一个疾病的。在抑郁症的基础上，你也可以有焦虑症。但是，抑郁是最重的病，我们优先考虑。焦虑是次于抑郁的病。3.处理抑郁心境，有比较好的调节方法吗？抑郁症是你生病状态，这个状态最好赶快去找医生。最好不能等。抑郁心境就是不开心，很难过情绪很低落的情况。这有一些很简单的建议：➢ 抑郁的时候，尽量减少一个人独处在阴暗的房间里面的时间。➢ 多在户外多和其他人有一些人际的交流。➢ 可选择简单的有氧运动，篮球、游泳或者其他的简单运动。➢ 保障充分的睡眠，睡得好，心情也就会好一点。所以睡眠很重要。越郁闷越不要熬夜。4. 没有精神科背景的心理咨询师，是不是不能对来访者做出抑郁症的诊断？心理咨询师没有诊断权，精神科医生他有诊断权和药物治疗权。心理咨询师有心理评估和心理干预的这样的的权利。如果是在一个医疗环境当中呢，都是分工明确的，每个岗位有不同的职责。是一个相互补充和合作的关系。02月15日177
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师建国主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 现在很多人害怕进入老年阶段，因为他们认为进入老年时期就意味着疾病和死亡，所以一直不肯面对变老的事实，这就让抑郁症有了可乘之机。1、什么是老年抑郁症？老年抑郁症就是指发生在60岁及以上老年人群的抑郁障碍，包括原发性抑郁 (包含青年或成年期发病，老年期复发)和老年期的各种躯体疾病导致继发性抑郁。老年抑郁起病隐匿，抑郁情绪并不突出，往往被很多躯体不适所掩盖。老年抑郁症，它可以单独发生，也可以继发在各种躯体疾病，像高血压、冠心病、糖尿病、各种癌症当中，患者在刺激下诱导起病，也有很多患者发病没有明显的病因，老年期是人生的一个特殊时期，因为生理心理变化，老年人对生活的适应能力弱，任何应激状态都容易引起抑郁等心理障碍。那么老年抑郁症的识别困难吗?这个问题的答案还不能确定，因为老年抑郁症的表现不一样，有的比较明显有的相对隐匿，下面就来家大家一些老年抑郁症的识别方法。老年抑郁症，是老年人的多发病，中科院调查数据显示，我国60岁以上的老年人群抑郁症的发病率高达10%-15%。合并高血压、冠心病、心肌梗死等躯体疾病的老年人群中，抑郁的发病率更是达到了50%~55%。老年抑郁症增加了自杀的风险。严重影响老年人的生活质量和社会功能，增加家庭的负担。2、老年抑郁症的危险因素有哪些？老年抑郁的危险因素主要包括：一是抑郁症病史，早发性抑郁的复发风险相对较高，有可能在65岁以后复发。二是抑郁症家族史，血缘关系越近，抑郁发作的风险偏高。三是空巢或丧偶，有很多由于子女不在身边，或是失去另一半的陪伴后，而独居的老人缺乏有效的情感交流及情感支撑，缺乏生活照料，导致自我封闭，自我忽视，生活质量下降，常出现焦虑、抑郁、恐惧、失眠等症状。四是合并躯体疾病，有一部分阿尔茨海默病患者是以抑郁症状为首发症状。五是继发于药物也较常见，老年患者常合并多种躯体疾病，合并用药也很常见。比如降压0号或利血平，目前已经较少用；糖皮质激素或美多芭也可能继发抑郁；非那雄胺也可以见到继发抑郁。持续疼痛或癌症晚期，也是诱发“元凶”，身体状态的改变容易产生不良的情绪。3、老年抑郁症的临床表现老年人抑郁症患者，他有一些相关的症状，需要我们识别，老年人具有这种症状，持续两周以上，我们一定要注意。第一，它出现日常生活丧失兴趣没有愉快感、有空虚感、人际关系冷淡，失去原来的爱好。第二，没有原因的持续疲乏感，精力明显减退。第三，他的动作、行为也比较缓慢、不愿活动，步履变小、焦虑不安、容易发脾气。第四，自我的评价的自责有内疚感，严重会感到自己犯下不可饶恕的罪行和错误。第五，思维迟缓或者是自觉思维能力明显的下降，内容贫乏、迟缓。第六，反复出现厌世、自杀的观念和行为。第七，失眠或者睡眠比较多。第八，出现食欲的缺乏、消化不良或者是体重的减轻。第九，他的性欲、性功能明显的减退。这九条出现当中出现了四条，我们应该高度警惕。在老年人特有的精神障碍疾病中，除了老年抑郁症外，还有老年痴呆症。据报道，约有7％~40％的老年痴呆症患者可出现抑郁症状，尤其在疾病早期，临床表现与抑郁症很相似，很容易混淆，甚至误诊。所以，对这类病人，尤其要注意鉴别“假痴呆真抑郁”情况的存在，以免贻误病情，贻误治疗，影响康复。4、如何区别老年抑郁症和老年痴呆症呢？那么，如何区别老年抑郁症和老年痴呆症呢？可以下三方面进行区别：（1）总体来说，老年抑郁症起病较快，发展迅速；而老年痴呆症则起病缓慢发展也缓慢。（2）部分老年抑郁症患者常有情感淡漠，忧郁寡欢，无精打彩，兴趣减少，对外周环境兴趣下降，意志消沉，孤独感，性格孤僻，沉默寡言，动作迟缓，不愿活动，步履变小，自觉悲观和绝望，易产生消极自杀行为等表现。而老年痴呆症是大脑退行性病变，起病非常缓慢，患者往往在出现抑郁症状之前就有认知功能、记忆力和定向力障碍。认知损害呈进行性加重，而大多数病人在就医时往往无认知功能障碍的主诉，呈无痛苦的表现。智力检查，如记忆能力、语言能力、判断能力、计算能力和定向力都会相继发生障碍。对问题的回答，往往含糊不清或答非所问。脑CT检查可发现有不同程度的脑萎缩或（和）脑梗塞的表现。（3）用了抗抑郁药物后，老年抑郁症病人会很快改善症状，恢复病前谈笑风生、谈吐自如的神态；而对于老年痴呆症患者来讲，抗抑郁药物的治疗效果就不是那么迅速和明显了。当然，有部分老年痴呆症患者，在病程的早期，也可出现抑郁症状，颇像“老年抑郁症”，到了病程的中、晚期，才露出老年痴呆症的“庐山真面目”。对此尤需警惕。即使如此，两者的鉴别在部分病人仍相当困难，需到专科医院做进一步检查，以便明确诊断。老龄化的社会里老年抑郁症的患病率正在不断增长，同时也给社会发展带来了阻碍，所以多了解一些抑郁症的识别方法是很有必要的，只有远离抑郁症老人们才能安度晚年，家庭才能和谐幸福。5、如何治疗老年抑郁？对于老年抑郁来说，防治的关键还是早发现、早诊断、早干预。药物治疗。一旦确诊为老年抑郁，应配合医生，定期服药、复检。而且一定要遵循“足量足疗程”，其中“足量”指的就是不低于最低有效剂量，“足疗程”就是要遵循医嘱服药，不可私自停药，否则加大复发几率。由于老年人的代谢缓慢，存在药量的积累，药物剂量有可能是有效剂量的1/3至1/2。建议在调整药量过程中逐渐滴定，缓慢加量。心理治疗。对于老年人来说，很难选择单一的治疗方法，往往是整合认知行为治疗，包括人际关系治疗、认知行为治疗、短程整合心理治疗等。物理治疗。重复经颅磁刺激，无抽搐电休克的疗效也是非常的肯定的。日常干预。加强与老人的互动，鼓励他们积极表达自己的想法，日常多一些肯定与陪伴，增强老人的“被需要”感，减轻失落感。增加老人食欲，改善睡眠质量，对抑郁和焦虑也是有效的。6、如何预防老年抑郁症在日常生活中，良好的生活习惯、规律的作息等都可以对老年抑郁起到预防作用。提高睡眠质量，保证充足的睡眠。子女也要对老年人多关心多陪伴，要耐心与父母交流、沟通和倾听，和老人交流中要承认、理解他的躯体不适，让老人感受到被爱与关注。对一些患慢性躯体疾病的老年人，我们一定要积极地治疗躯体原发病，减少由于躯体原因引起的情绪变化。培养兴趣爱好，增加运动。饮食上，合理膳食，定时定量。注意荤素搭配，饮食清淡，营养丰富，补充维生素，多吃高蛋白食物。像鱼、肉、坚果、谷物、牛奶、酸奶、豆制品等等。老年抑郁症发病率高，常常“偷偷隐藏”在人们的晚年生活中，我们应该给与老人更多的支持与关注，家属们要多了解，多重视，准确发现老年人的异常表现，一定要做到早发现、早治疗、早预防。及时帮助他们接受正规的治疗，让他们早日回归幸福的老年生活。参考文献：1、如何识别老年抑郁症 李蓉蓉主治医师 上海市精神卫生中心精神科2、360 问答 如何识别老年抑郁症 好好10272012.12.25浏览34次心理健康3、老年健康宣传周|协和医生教您“火眼金睛”识别老年抑郁 原创 北京协和医院 协和医生说 2022-07-3109:40 北京02月06日50
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