痈

年前的案例，我还在广州某二甲医院上班，科里的一个患者：老年女患，肩背部红肿疼痛，有2型糖尿病，入院后给予十字切开引流：负压引流8天后：感染完全控制后，缝合+负压引流，历时1月出院，出院时十字中间有伤口

患者是一位中年女性，多年糖尿病病史，背部长痈后感染，迅速扩散至大半个背部，病情进展迅速，伴高热。家属焦急万分。入院后行抗炎、降糖等对症治疗，迅速完善检查，手术清创、植皮后痊愈。入院后调整血糖、营养支持

大黄牡丹汤《金匮要略》：肠痈者，少腹肿痞，按之即痛，如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。药物组成：大黄，牡丹皮，桃仁，冬瓜子，芒硝。薏苡附子败酱散《金匮要略》：诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈。师曰：诸痈肿欲知有脓、无脓，以手掩肿上热者，为有脓；不热者，为无脓。肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为腹内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。肠痈煎《仙拈集》：肠痈毒，腹痛如锥剜，至死不敢着手。肠痈煎：炮山甲，白芷，贝母，僵蚕，大黄各等份。肠痈汤《医心方》卷十五引《集验方》：排脓解毒。主肠痈、胃痈。药物组成：薏苡仁，牡丹皮，桃仁，冬瓜仁。肠痈，西医叫阑尾炎。抗生素，或外科手术治疗为主。中药治疗阑尾炎免除手术之苦，善哉。

疖和痈都是毛囊及其周围组织化脓性炎症，大多数为金黄色葡萄球菌感染。 疖只累计单个毛囊和周围组织，好发于头面、颈部和背部。初始局部皮肤有红、肿、痛的小硬结（直径＜2cm左右）。数日后中央组织坏死，软化

　　这三种疾病是临床上常见的感染化脓性皮肤病，都可表现为红肿热痛以及破溃排脓，都以金黄色葡萄球菌为主要的病原菌。贫血、慢性肾炎、营养不良、糖尿病、长期使用皮质类固醇激素以及免疫缺陷者，易并发此类皮肤病

颌面部疖、痈是常见病，它是皮肤毛囊及皮脂腺周围组织的一种急性化脓性感染。发生在一个毛囊及所属皮脂腺者称疖；相邻多个毛囊及皮脂腺累及者称痈。由于颜面部局部组织松软，血运丰富，静脉缺少瓣膜且与海绵窦相通，如感染处理不当，易扩散逆流入颅内，引起海绵窦血栓性静脉炎、脑膜炎、脑脓肿等并发症。尤其是发生在颌面部的“危险三角区”内更应注意。临床表现： 1，疖：多见于青壮年，以男性多见，特别是皮脂腺代谢旺盛者，可反复发作。初起为皮肤上有红、肿、痛小硬结或锥形隆起，触痛，形成脓肿后，硬结周围发红，顶部出现黄白色脓头。常自觉局部发痒、烧灼感及跳痛，脓头逐渐自行破溃，有少许脓液排除，疼痛减轻。或脓头称为一个脓栓，与周围组织分离、脱落，炎症逐渐消退，创口自行愈合。如搔抓、挑刺或挤压，以及不恰当的处理（如热敷、药物烧灼腐蚀和切开等）可使炎症扩散，使局部红肿和痛范围增大，伴发局部蜂窝织炎或变成痈。 2，痈：好发于皮肤较厚的唇部，又称唇痈，上唇多于下唇，男性多于女性。痈可先是一个疖，也可开始即为几个毛囊受累，形成迅速增大的紫红色炎性浸润硬块，感染波及皮下的筋膜层及肌层，出现局部蜂窝织炎。在明显肿胀的唇部皮肤与口唇黏膜上出现多数剧烈疼痛的黄白色脓头，多数脓栓脱落后的蜂窝状腔洞。常常各个腔洞之间皮肤、黏膜或皮下组织也逐渐坏死，致整个痈愈后局部可遗留瘢痕。痈感染未控制可向四周和深部发展，并发颅内及全身感染。诊断要点：1，根据典型临床表现可以做出诊断。疖多见于青壮年，以男性多见，特别是皮脂腺代谢旺盛者，可反复发作。初起为皮肤上有红肿、痛小、便结，或锥形隆起，触痛；2~3日后随着炎症中央组织坏死、溶解而形成脓肿，可以自愈。痈好发于皮肤较厚的唇部，上唇多于下唇，男性多于女性。痈可先是一个疖，也可开始即为几个毛囊受累，形成迅速增大的紫红色炎性浸润硬块。在明显肿胀的唇部皮肤与口腔黏膜上出现多数剧烈疼痛的黄白色脓头，破溃后溢出脓血样分泌物，经较长时间后，多数脓栓脱落后形成蜂窝状腔洞；常常各个腔洞之间皮肤、黏膜或皮下组织也逐渐坏死，形成较大组织坏死创面，故痈痊愈后局部可遗留瘢痕；痈感染未控制可向四周和深部发展。2，穿刺：穿刺脓液可以明确诊断，同时为药敏和脓培养创造条件。治疗原则：1，局部与全身治疗并重，无显著全身症状时应注意局部治疗。2，药物治疗为主。治疗方案：1，全身支持疗法应注意卧床休息，加强营养。高热、失水及中毒症状明显者应输液、补充维生素或小剂量输血。高热不退，可采用物理降温或人工冬眠。2，疖痈合并败血症或脓毒血症后会导致致命的严重并发症，应积极采取综合措施，必要时行气管切开术以利分泌物的抽吸及改善缺氧状态。3，海绵窦血栓性静脉炎及脑膜炎，除以上处理外，应加强抗生素应用，必要时可给以激素或抗凝药物，以缓解颅内高压及海绵窦血栓的扩散。其他合并症，按有关原则治疗。4，局部治疗：保持局部安静，减少活动，唇痈应少说话，进流质饮食，避免损伤。5，药物治疗：疖初起时可外敷鱼实质油膏或2%碘酒涂擦局部，每日1次，保持局部清洁；痈的局部治疗可用4%高渗盐水或含抗生素的盐水纱布持续湿敷，能促进早期痈的局限、软化及穿破；对已破溃者有良好的提脓效果。已被脓液污染的盐水纱布应及时更换。6，如脓栓浓稠，一时难于吸取，可试用镊子轻轻夹出，但对钳子夹不出的坏死组织不可勉强牵拉，以防感染扩散。此时应继续持续湿敷至脓液消失，直至创面趋于平复为止。过早停止湿敷，则脓道可阻塞而造成肿胀再次加剧。7，面痈可在急性炎症得到控制，局部肿胀局限，已形成明显的皮下脓肿而又久不溃破时，可考虑在脓肿表面中心皮肤变薄或变软的区域作保守性切开，引出脓液。注意事项：1，严禁挤压、挑刺。忌用热敷、笨酚或硝酸银烧灼，以防感染扩散。面疖一般可自行穿孔溢脓。2，严谨分离脓腔。一般采用保守治疗：1，给予全身支持治疗。2，全身应用抗生素，在没有血、脓培养结果时可以选择联合用药。3，每日用盐水冲洗，48小时后如有留置引流，应更换引流条。及时治疗后预后较好，如不及时治疗，则可能出现严重并发症。并发症：疖痈的主要并发症是经血行扩散，而致全身化脓性感染。特别指出，在“危险三角区”内，遭受不良刺激，如挤压、挑破等创伤，更易引起血行扩散，引起败血症、脓毒血症及海绵窦化脓性血栓性静脉炎。有时在并发败血症时，可引起其他器官的转移性脓肿，多见于肺部；有时可导致中毒性休克。解放军总医院（301医院） 口腔科魏博医师

随着万物复苏，炎热的夏季已经来临。虽然宝宝们有了更多的机会去外界拥抱大自然，但夏天气温高，日光照射时间长、强度大，各种病原体滋生，不仅会加重原有的皮肤疾病，还可能引起一系列到夏季才较为常见的皮肤疾病。

1、什么是肛痈？有什么特点？答：肛痈是指肛门腺感染、化脓蔓延至肛管直肠形成的脓肿，相当于西医学肛管直肠周围间隙发生急慢性感染而形成的脓肿，根据发生的部位不同，分为肛门部皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿等，肛痈的特点是多见于20～40岁青壮年，多数发病急剧，疼痛剧烈，伴有高热，属临床急症，宜尽早治疗，以免病情加重。2、什么原因会导致肛痈？答：肛痈的发生多因过食肥甘、辛辣、醇酒等物，湿浊不化，热邪蕴结，下注大肠，毒阻经络，瘀血凝滞，热胜肉腐成脓而为痈疽；亦有因肺、脾、肾亏损，湿热乘虚下注而成。3、肛痈有哪些类型？具体有哪些表现？答：肛痈因其脓肿的部位和深浅不同，可分为以下几类：肛门旁皮下脓肿：发生于肛门周围皮下组织内，最为常见。脓肿一般较小，全身症状不明显，局部疼痛较重，多呈持续性或搏动性疼痛。肛旁有明显红肿，硬结，触痛。如已化脓则有波动感。如脓肿位于前侧可出现排尿困难。检查可见肛门一侧有一界限不明显的微红色突起包块，触痛明显。坐骨直肠间隙脓肿：发于肛门与坐骨结节之间，位于坐骨直肠间隙内，脓肿范围广而深。初期仅感肛门部不适或微痛、酸胀感。全身中毒症状明显，有高热、寒战、头痛，乏力，小便困难，食欲不振。继而局部症状加重。患处肛门一侧出现皮肤肿胀、发红、钝痛，脓肿形成后为跳痛。在排便，咳嗽，行走时疼痛加剧，甚至坐卧不宁。触诊局部有硬结和明显压痛。肛门指诊患者坐骨直肠间隙所对应的肛管或直肠壁有压痛和波动感。骨盆直肠间隙脓肿：位于肛提肌以上，腹膜以下。多因坐骨直肠间隙脓肿，未及时手术引流，脓液向上穿透肛提肌而形成。也有直接由肛窦、肛腺炎症扩散而形成。由于脓肿深隐，因此全身感染症状甚重，而肛门局部症状则不明显，常有会阴部沉重下坠感，有里急后重感，排便时加重，下腹部疼痛。由于脓肿部位深，自行破溃所需时间较长。指诊可在直肠壁上触及肿块隆起，有压痛及波动感。直肠后间隙脓肿：排便不适是较早出现的症状。初期有恶寒发热，直肠内有明显坠胀感，肛门会阴部下坠及钝性疼痛并可放射至下肢。病变继续发展，全身症状可加重，在尾骨与肛门之间有明显深压痛。肛内指诊可在肛管后，肛管直肠环水平面以下触及局限性硬结或肿块，并可触及波动感。直肠黏膜下脓肿：位于直肠黏膜与内括约肌之间的黏膜下间隙内。初期症状常有直肠部沉重或饱满感，排便或步行时疼痛明显。一般全身症状较明显，而肛门局部无明显症状，肛内指检在黏膜下可触及表浅之肿块，有压痛及波动感。结核性肛周脓肿：起病缓慢，肿痛较轻，脓成溃破或切开后流出之脓液清稀或伴干酪样物，常伴有低热、盗汗、颧红、形体消瘦等症。4、肛痈需要什么辅助检查？答：肛痈的辅助检查有：血常规可见白细胞、中性类细胞计数增高；超声可帮助了解脓肿的大小、位置及与肛管直肠的联系；手术取脓腔壁组织送病理检验，可确定病变性质；脓肿穿刺可帮助判断是否已成脓；CT检查有助于明确病变的具体部位和大小等情况。5、肛痈应如何治疗？答：肛痈的治疗方案：早期宜清热解毒、凉血祛瘀、软坚散结，以消法为主；中期宜扶正脱毒，以托法为主；后期宜补养气血、健脾渗湿、滋补肝肾，以补法为主；如脓已成形，应尽早切开排脓。内治：火毒蕴结证：肛门周围突然肿痛，持续加剧，肛周红肿，触痛明显，质硬，表面焮热，伴有恶寒、发热、便秘、尿赤，舌红，苔薄黄，脉数；治疗以清热解毒为主，方药选用仙方活命饮、黄连解毒汤、萆薢渗湿汤加减：金银花、防风、白芷、当归、陈皮、甘草、芍药、贝母、花粉、乳香、没药、穿山甲、皂角刺、黄连、黄芩、黄柏、栀子、萆薢、苡仁、丹皮、黄柏、茯苓、泽泻、通草、滑石等组成。热毒炽盛证：肛门肿痛剧烈，持续数日，痛如鸡啄，难以入寐，肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓，伴有恶寒发热，口干便秘，小便困难，舌红，苔黄，脉弦滑；治疗以清热解毒透脓为主，方药选用透脓散加减：生黄芪、炒山甲、川芎、当归、皂角刺等。阴虚毒恋证：肛门肿痛，皮色暗红，成脓时间长，溃后脓出稀薄，疮口难敛，伴有午后潮热，心烦口干，夜间盗汗，舌红，苔少，脉细数；治疗以养阴清热、祛湿解毒为主，方药选用青蒿鳖甲汤合三妙丸加减：青蒿、鳖甲、地黄、知母、丹皮、麦冬、沙参、马兜铃、白术、山药、扁豆、龟板、玄参、苍术、黄柏、牛膝、甘草等。外治：敷药：初起实证用金黄膏、黄连膏外敷，位置深隐者，可用金黄散调成糊状灌肠，虚证用冲和膏或阳和解凝膏外敷；成脓后，宜早期手术切开引流；溃后用红油膏纱条引流或药线引流，脓尽改用生肌散纱条，日久成瘘者，按肛漏处理。熏洗：多用以脓肿溃后，具有清热解毒，消肿止痛，收敛止血，祛湿止痒，祛腐生肌作用。常用苦参汤（苦参60克、蛇床子30克、白芷15克、金银花30克、菊花60克、黄柏15克、地肤子15克、菖蒲9克）、祛毒汤（苦参、苍术、黄芩、马齿苋、丹参、黄芪、白花蛇舌草各30克、红花15克）、1∶5000高锰酸钾溶液等熏洗患处；手术疗法：根据病情，可行脓肿一次切开法、一次切开挂线法、分次手术等方法治疗，术后酌情应用清热解毒，托里排脓中药或抗生素及缓泻剂，每次便后坐浴、换药。挂线一般约10日自行脱落，如10日未脱落者，可酌情紧线或剪除，此时创面已修复浅平，再经换药后，可迅速愈合。此法无肛门失禁等后遗症。但须注意术后有否高热、寒战等症状，如有则应及时处理。同时，应根据具体病情选择敏感抗生素全身应用。6、如何预防肛痈的发生？答：肛痈的预防措施有：平时养成良好的排便习惯，及时治疗便秘、肠道炎症性疾病，以防止肛隐窝感染继发肛痈；养成良好的生活习惯，注意劳逸结合，积极锻炼身体，增强体质；饮食清淡，少食辛辣刺激性食物；患病后应积极进行全身和局部治疗，防止病变范围扩大。