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高福磊副主任医师 江阴市人民医院 介入科 原发性肝癌包括肝细胞癌、胆管细胞癌和混合型肝细胞癌－胆管癌。其中，肝细胞癌的发病率占比最高（75％～85％）。本文中的“肝癌”仅指肝细胞癌。2019年12月，国家卫健委发布《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》［1］，指导我国肝癌的诊疗规范和研究方向。近两年来，肝癌领域的突破性研究成果和高质量的临床试验结果层出不穷，在凝结了最新的循证学证据和专家意见后，2022年1月国家卫健委再次更新并发布《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》［2］，并将名称由“规范”改为“指南”，现就新版指南的更新内容进行解读。1对肝癌的早期筛查和诊断更加精准全面对于肝癌患者的早期筛查和早期诊断是提高肝癌疗效的关键一步。既往规范中建议对肝癌的高危人群定期开展影像学和肿瘤标志物筛查，而在新版指南中，首次引入了一种适用于多种慢性肝病和各种族人群的肝癌风险预测模型———aMAP评分（age－male－AlBi－plateletsscore）［3］，该模型仅需要年龄、性别、白蛋白、总胆红素和血小板等5个指标即可计算出肝癌的患病风险评分（0～100分）。aMAP评分可便捷地将肝病人群分为肝癌低风险（0～50分）、中风险（50～60分）和高风险（60～100分）组，各组肝癌的年发生率分别为0～0.2％、0.4％～1％和1.6％～4％，有助于快速确定肝癌高风险人群。在肝癌早期诊断和疗效检测的过程中，血清甲胎蛋白（AFP）依然是最常用的指标。而对于AFP阴性患者，新版指南推荐使用GALAD模型及miRNA检测试剂盒等进行早期诊断，GALAD模型是基于年龄、性别、AFP、血清AFP异质体（AFP－L3）、异常凝血酶原Ⅱ（PIVKAⅡ）构建的预测模型，其在诊断早期肝癌的敏感度和特异度分别为85.6％和93.3％。miRNA试剂盒通过检测血清中7种miRNA的含量，实现了对早期AFP阴性肝癌患者的诊断，敏感度和特异度分别达77.7％和84.5％［4］，使对早期肝癌的筛查和诊断更加精准全面。在影像学方面，近年来在临床上广泛应用的钆塞酸二钠（gadoliniumethoxybenzyldiethylenetriaminepentaaceticacid，Gd－EOB－DTPA）增强MRI的意义同样得到肯定。肝癌在Gd－EOB－DTPAMRI中肝胆期低信号、动脉期强化和扩散受限等特征明显提高了直径＜1cm的小肝癌的诊断敏感度，尤其适用于有肝硬化背景的患者，同时亦有助于鉴别高度异型增生结节等癌前病变。此外，作为金标准的肝癌病理诊断内容也有更新。新版指南规范了胆管细胞癌的命名，并新增了CD10、CD34、热休克蛋白70等肝癌的免疫组化蛋白标志物，以从病理上达到对肝癌的精准诊断。2外科治疗仍是肝癌各种治疗方法中的基石在肝癌众多治疗方法中，外科治疗仍然是使患者获得长期生存的最重要的方法。在肝功能储备良好的Ⅰa～Ⅱa期早期肝癌患者中，手术切除仍然是首选治疗手段。即使对于复发性肝癌，手术切除的预后同样优于射频消融等其他治疗方式［5］。具有创伤小、术后恢复快等优势的腹腔镜和机器人手术技术的发展迅速，研究证实在选择合适的患者中其与开腹手术的疗效相当。在手术技术上，新版指南指出宽切缘（≥1cm）的效果优于窄切缘，解剖性切除的局部复发率低于非解剖型肝切除，尤其是对于伴有微血管浸润的患者［6］。而对于Ⅱb期以上的中晚期肝癌患者，手术切除虽不作为首选推荐，但仍然占据一席之地。新版指南首次提出“转化治疗”的概念，并使用很大篇幅进行阐述，即将原本不可切除的肝癌转化为可切除肝癌，使中晚期患者有机会获得根治性切除和长期生存。新版指南建议，对于潜在可切除的肝癌，可采用多模式、高强度的抗肿瘤策略促其转化，同时兼顾治疗的安全性和生活质量。根据目的不同，转化治疗的方法可分为两大类，一是针对肿瘤本身的转化治疗，二是针对残肝体积不足的转化治疗。前者包括系统治疗、局部治疗等抗肿瘤策略，系统治疗与局部治疗联用有望获得更高的肿瘤缓解和肿瘤根治性切除率。而针对残肝体积不足的转化治疗手段包括经门静脉栓塞和联合肝脏分割和门静脉结扎的二步肝切除术等，可以诱导残7201李照，等.《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》解读余肝脏的增生。其中，门静脉结扎的二步肝切除术快速诱导余肝增生的能力强于经门静脉栓塞［7］。转化治疗理念的提出以及多种转化手段的发展，使得越来越多中晚期肝癌患者获得了根治性手术切除的机会。而对于肝癌的肝移植治疗，新版指南沿用USCF标准，但对肝癌肝移植的等待者作了特别说明，即受体可以申请早期肝癌特例评分，申请成功可以获得MELD评分22分（≥12岁肝移植等待者），每3个月进行特例评分续期。此外，新版指南首次提出了符合肝移植适应证的肝癌患者在等待供肝期间可接受桥接治疗，推荐通常用于肝癌姑息治疗的手段均可应用于桥接治疗中，包括经肝动脉化疗栓塞术（TACE）、消融、立体定向放疗、系统抗肿瘤治疗等，以控制肿瘤进展，防止患者失去肝移植机会。对于部分肿瘤负荷超适应证患者，可以通过降期治疗将肿瘤负荷缩小，从而控制在适应证以内。有证据［8］表明，降期治疗成功后的肝癌患者，肝移植术后疗效预后优于非肝移植患者。3系统抗肿瘤治疗的突飞猛进带来肝癌治疗理念更新新版指南在系统抗肿瘤治疗方面有了较大的更新，主要得益于近年来免疫治疗、靶向治疗等创新药物的飞速发展，涌现出大量高质量的临床循证学证据。首先，在药物的选择上，一二线抗肿瘤治疗方案均有所扩展。一线治疗药物在原有的仑伐替尼、索拉非尼、FOLFOX4方案系统化疗外，新增阿替丽珠单抗联合贝伐单抗、信迪利单抗联合贝伐单抗类似物及多纳非尼等方案。三者均在大规模的随机对照临床试验中取得了优于老牌一线药物索拉非尼的临床效果。二线治疗药物则在瑞戈非尼的基础上新增了阿帕替尼、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗等。新入选药物的靶点包括程序性死亡受体1及其配体的免疫抑制剂（阿替丽珠单抗、信迪利单抗、卡瑞丽珠单抗、替雷利珠单抗）、抗血管内皮生长因子的抗血管生成药物（贝伐单抗、阿帕替尼）以及多靶点的酪氨酸激酶抑制剂（多纳非尼）。值得一提的是，新增药物除阿替丽珠单抗和贝伐单抗外均为国产药物，彰显了国产抗肿瘤创新药近年来的蓬勃发展。正是由于系统抗肿瘤治疗发展突飞猛进，带来了肝癌治疗理念上的更新。新版指南推荐对Ⅲa期肝癌，绝大多数患者不宜首选手术切除，而应以系统抗肿瘤治疗为主的非手术治疗为首选，通过系统抗肿瘤治疗联合其他局部治疗的方式可以实施转化后再行手术切除，并进一步延展到可手术切除患者围术期新辅助治疗领域中。新版指南指出，免疫治疗联合靶向药物、免疫治疗的单药或联合治疗等策略用于可以手术切除肝癌的新辅助治疗，有望进一步提高手术疗效［9］；术后利用免疫治疗、靶向药物、免疫调节剂等策略也正在积极探索中［10］；而系统治疗的单独或联合应用亦是转化治疗的主要方式之一，不同的药物组合对肝脏组织和后续手术安全性的影响，需要更多的探索［11］。4局部治疗在肝癌围手术期治疗中扮演重要角色作为肝癌治疗中不可或缺的一种方法，局部治疗在肝癌的综合治疗中扮演了越来越重要的角色。首先，TACE的应用场景进一步拓宽，相比2019版规范，新版指南推荐将其用于具有高危复发因素（包括肿瘤多发、合并肉眼或镜下癌栓、姑息性手术、术后AFP未降至正常等）的肝癌切除术后患者的辅助治疗，初始不可切除肝癌患者的转化治疗，肝移植等候期患者的桥接治疗和肝癌自发破裂患者的Ⅰ期治疗，是肝癌围手术期治疗中的重要一环［12］。在TACE的技术上，新版指南提出了“精细TACE”的理念，其内涵包括使用微导管超选择性插管，术中使用锥形束CT技术作为辅助，个体化的选择栓塞材料和栓塞治疗终点等。通过精细化操作以减少肿瘤异质性所引起的疗效差异［13］，提出药物洗脱微球TACE（drug－elutingbeads－TACE，dTACE），并与常规TACE（conventional－TACE，cTACE）区分开来。dTACE是指采用加载化疗药物的药物洗脱微球为主的栓塞治疗，其优势在于既可以栓塞肝癌供血动脉使肿瘤缺血坏死，又可以作为化疗药物的载体，持续稳定释放药物，使肿瘤局部达到较高血药浓度。有证据表明，dTACE的客观有效率高于cTACE。在治疗理念上，新版指南指出TACE联合手术治疗、消融治疗、系统抗肿瘤治疗等手段时或能取得更好的疗效。除TACE外，肝动脉灌注化疗、放疗等其他局部治疗的效果同样值得期待，其中放疗被推荐可用于Ⅲa期合并门静脉癌栓患者围手术期的新辅助治疗和辅助治疗，以及不可切除肝癌患者的姑息治疗。5结语近年来，肝癌领域的基础和临床研究取得了许多突破性的进展，预测模型、液体活检等方法的开发助力了肝癌的早期诊断，而免疫治疗、靶向治疗等系统抗肿瘤方案的日新月异则使中晚期肝癌患者的治疗有了更多选择，部分中晚期患者甚至可以达到转化切除的根治性疗效。然而，仍然有许多新的挑战摆在面前，例如目前以靶向、免疫为基础的系统治疗疗效已遭遇瓶颈期，肝癌患者的生存获益边际效应减弱，迫切需要有突破性的全新治疗方法的出现。这需要各个学科和多中心的通力合作，在新版肝癌诊疗指南的指导下，努力开展有创新意义的基础研究和大规模高质量的多中心临床研究，进一步提高我国肝癌的诊治水平。2022年07月23日2608
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胡立强主任医师 长沙市第一医院 普外科 肝癌是指生长在肝脏的恶性肿瘤，是外科疾病中的常见病和多发病，肝脏恶性肿瘤可分为原发性和转移性（即继发性）两大类。原发性肝脏恶性肿瘤起源于肝脏里的细胞，转移性肝癌是指全身多个器官起源的恶性肿瘤通过血液、淋巴转移或直接侵犯至肝脏。一般多见于胃、结直肠、卵巢、肺、乳腺、胆道、胰腺、等器官恶性肿瘤的肝转移。超声检查中医生会结合病人的病史以及超声影像的特点来区分原发性肝癌和转移性肝癌，同时还可以与肝血管瘤的鉴别提供帮助。在手术切除中超声可以提供定位，了解肿瘤与肝内血管的关系，指导医生手术。 由于肝脏是人体最大的实质性器官，承担人体的各类重要代谢功能，因此，肝脏一旦出现恶性肿瘤、将破坏肝脏的正常结构、和功能，引起肝功能衰竭等一系列的临床症状（消化道出血、肝腹水、黄疸、疼痛，肝破裂出血等）从而导致危及生命的严重后果。医生多会采取一些措施早期发现肿瘤的存在，以便早期治疗，取得相对满意的治疗效果。对于其他部位肿瘤的治疗方案中，其中一条就是防止肝转移。 ?2022年01月01日394
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姜争主任医师 医科院肿瘤医院 结直肠外科 从定义来说，原发性肝癌，即肝脏本身的细胞发生了癌变，分为肝细胞性癌和肝内胆管细胞癌，而肠癌肝转移，即癌灶原本不在肝脏，是肠道的癌细胞通过血行或淋巴转移，“落户”到了肝脏，并且在肝脏内生长、繁殖，两者的原发部位完全不同。 对于转移性肝癌来说，不管转移到哪里，转移部位的病灶性质和原发灶是一样的，并不会因为转移到肝部，就是原发性肝癌。 从症状来说，肠癌术后肝转移，和原发性肝癌的早期症状不同，但大多数原发性肝癌早期会出现肝区疼痛、梗阻性黄疸、腹水等。而肠癌肝转移早期并无特异性症状，多数是在随访、复查过程中发现，CT/核磁会发现1个、2个或者多个结节或肿物，可能无明显异常，随着病情进展，会出现厌油腻、乏力、梗阻性黄疸、血栓形成、肝功能异常、腹水等症状。 当然，是否有明显症状，也可肝转移病灶大小、数目有关，如果病灶小、数量少，一般是没有典型症状的，如果肝转移病灶较大，或有弥漫性改变，或者肝转移灶较多，就会出现明显症状。 从影像学检查来说，当发现肝脏上有占位，是需要明确是原发长在肝上的，还是从其他部位转移过来的，一般来说，原发性肝癌多是不规则的原发病灶，肿块相对孤立。而转移病灶数量较多，是多发的，多见于肠癌、胃癌、乳腺癌等，如果CT、核磁等影像学检查，发现肝脏占位多发，且有明显的牛眼征，需高度怀疑转移性肝癌。 从治疗来说，对于原发性肝癌来说，治疗手段较多，需要根据发现早晚、患者身体状况、肝功能等情况，综合评估，根治治疗包括手术切除、肝脏移植、射频消融等。对于肠癌肝转移病灶多出现在肠癌晚期，如果可以切除首选手术，如果不能，主要是全身化疗、局部放疗、靶向治疗等为主，但还是要看肠癌原发灶的情况，能否手术，综合评估后，选择手术、放化疗、靶向、免疫治疗等。 肠癌肝转移能活多久？一般来说，对于长期化疗或吃中药治疗的部分肠癌患者，可能会出现肝损伤的情况，明确后需要保肝治疗。 临床上，肠癌肝转移较为常见，如果肝转移灶较小、数目较小，肝转移灶可以完整切除，或者局部毁损，通过立体定向放疗，或者消融治疗，可以将肿瘤消除，此时患者存活率较高。 如果肝转移灶较大、数目较多，无法完整切除，可以无法局部毁损，此时需要进行转化治疗，即化疗联合靶向治疗，有一部分患者可获得手术机会，存活率会有所提高。 简单说，肠癌肝转移积极治疗和不治疗，存活时间是有很大差别的，需要综合会诊，通过结直肠外科、肝胆外科、介入科、肿瘤内外科等联合会诊，来评估制定治疗方案。2021年09月13日3106
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张艳阳主治医师 中山三院 介入科 在日常的临床工作中经常会碰到病友或其家属咨询同样的问题“为什么都是肝癌有些需要穿刺活检有些不需要活检？治疗方案也有差别？有些病友用药可以报销有些却不能报销？”今天就给各位病友作个简单的说明。说明一：原发性肝癌有哪些类型？原发性肝癌(Primary Liver Cancer)是临床上最常见的恶性肿瘤之一，我们所说的分型主要是指病理学分型，包括肝细胞癌 （Hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型３种不同病理学类型。三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占85%～90%，临床上说的肝癌多指肝细胞癌。当然，肝脏的恶性肿瘤远不止上述几种，还包括较常见的转移性肝癌、肝母细胞瘤等等类型。说明二：哪些“肝癌”需要进行穿刺活检？肝细胞癌是临床最常见的原发性肝癌类型，根据我们国家卫健委医政医管局颁发的《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》规定，肝细胞癌可以结合患者病史、甲胎蛋白水平及多种影像学检查的典型影像表现进行临床诊断，而不需要进行肝脏穿刺活检。对于胆管细胞癌及混合细胞癌则需要通过肝脏穿刺活检进行病理分型，这就是为什么临床上有些病友需要进行穿刺活检的原因，最主要的目的是进行病理分型确诊，以利于指导后续的治疗。当然现在靶向免疫时代的系统治疗很多时候需要进行肿瘤组织的基因检测来达到更精准的治疗，这也是很多肝细胞癌患者进行穿刺活检的原因。说明三：不同类型“肝癌”的治疗一样吗？既然是不同的病理类型肝癌，它的治疗方案必然是不一样的，但其中也有一些相似之处，就是对于早中期原发性肝癌来说，能进行外科根治性切除（包括根治性消融、肝移植等）的患者我们首先都会推荐其进行外科手术治疗，当然也要结合患者的意愿、一般状况及基础疾病等情况选择最佳的治疗方案。对于中晚期肝细胞癌患者来说，介入的局部治疗（肝动脉化疗栓塞术、肝动脉灌注化疗、射频消融、微波消融、冷冻消融、放射性粒子植入等）联合靶向、免疫的系统治疗是目前的主流治疗方案；对于胆管细胞癌及混合型肝癌来说，与肝细胞癌的用药是不一样的，它们的治疗会更复杂一些，具体要由专业的医生团队来做出适合个体化的综合治疗方案。说明四：不同类型“肝癌”的预后一样吗？原发性肝癌的预后不仅跟病理类型有关，还与肿瘤的分期、肝功能评分、一般体力状况等有密切关系，需要综合判断。就单纯的病理类型总体而言，肝细胞癌的预后要比胆管细胞癌及混合型肝癌的预后要稍微好一些。说明五：不同类型“肝癌”的医保报销制度一样吗？ 目前包括外科手术、介入手术及放化疗等住院项目，各型原发性肝癌均可以按照不同地区的医保政策进行相应比例的报销，主要差别在于靶向和免疫药物的报销适应症差别。目前就原发性肝癌来说只有肝细胞癌这个病种纳入了靶向药物（一线索拉非尼、仑伐替尼；二线瑞戈非尼、阿帕替尼等，详见前面的科普文章）及免疫治疗（一线T+A方案，二线卡瑞丽珠单抗）药物的医保报销；而胆管细胞癌及混合型肝癌的靶免治疗是没有纳入到医保报销范围的。考虑到中晚期胆管细胞癌及混合型肝癌预后较差以及目前系统性治疗药物（靶向免疫）研究进展很快，有不少药物组合在后面两种类型的肝癌中也取得了不错的疗效，我们还是会推荐合适的患者使用靶向治疗，但需要明确的是这部分患者是没有医保报销的。2021年06月05日2615
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曹亚娟副主任医师 南京鼓楼医院 肝胆与肝移植外科 原发性肝癌的筛查、影像学检查和治疗 众所周知，癌症一向是人民健康的头号公敌，而原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第二位肿瘤致死病因，严重威胁了我国人民的健康和安全。 让我们通过我国新发布的原发性肝癌诊疗规范来一起学习。 早发现，才能早诊断，早治疗 对肝癌高危人群的筛查，有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。在我国，肝癌高危人群主要包括：具有病毒性肝炎病史，主要是慢性乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎（NAFLD）、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄＞40岁的男性风险更大。考虑到肥胖和非酒精性脂肪肝在普通人群中的发病率近年来逐渐提高，有研究指出非酒精性脂肪肝(NAFLD)是13-38.2% HCC患者的潜在病因，因此针对该方面的健康教育也需要引起重视。目前的筛查方式主要是肝脏超声检查和血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP），建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查。血清AFP≥400μg/L或进行性升高，排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤后，高度提示肝癌。 影像学诊断：综合应用，扬长避短，全面评估 影像学检查因为其简便无创，目前在肝癌筛查和诊断中得到了广泛应用。本文主要介绍超声检查、CT、MRI和DSA四种常用的检查方法。 1. 超声检查（Ultrasonography，US）： 超声检查是临床上最常用的肝脏影像学检查方法，包括常规灰阶、彩色多普勒血流成像和超声造影。常规灰阶超声可早期、敏感地检出肝内占位性病变，可鉴别其是囊性或实质性、良性或恶性，并观察肝内或腹腔内有无转移灶、肝内血管及胆管有无侵犯等情况。彩色多普勒血流成像可观察病灶内血供，同时明确病灶性质及与肝内重要血管的毗邻关系。超声造影检查可提示肝肿瘤的血流动力学变化，帮助鉴别诊断不同性质肝肿瘤，在评价肝癌的微血管灌注和引导介入治疗及介入治疗后即刻评估疗效方面具有优势。 2. X线计算机断层成像（Computed tomography，CT）和磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）： 动态增强CT和多模态MRI扫描是肝脏超声和血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。肝癌影像学诊断主要根据为“快进快出”的强化方式。肝癌MRI诊断，尚需结合其他征象（如包膜样强化、T2加权成像中等信号、DWI序列弥散受限等）进行综合判断。基于肝癌CT和（或） MRI信息的临床数据挖掘建立融合模型有助于改善临床决策。 3. 数字减影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）： DSA是一种侵入性创伤性检查，多主张采用经选择性或超选择性肝动脉进行DSA检查。该技术更多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。DSA检查可显示肝肿瘤血管及肝肿瘤染色，还可明确显示肝肿瘤数目、大小及其血供情况。DSA检查能够为血管解剖变异、肝肿瘤与重要血管解剖关系以及门静脉浸润提供准确客观的信息，对于判断手术切除的可能性、彻底性以及制定合理的治疗方案有重要价值。 有效治疗：综合、个体化 因此如何有效的治疗肝癌也一直是人们关注的热点，随着科学技术的发展, 肝癌由过去的不治之症变为目前的部分可治。下面总结了目前肝癌常见的几种治疗方法。 1. 手术切除治疗 手术切除是保留肝功能的孤立性肝细胞癌的主要治疗方法。凡有手术指征者均应积极争取手术切除。随着腹腔镜肝切除术的最新进展，手术出血量、手术时间和住院时间逐步减少，在特定人群中手术结果与开放肝切除术不相上下。 2. 肝移植 肝移植一直是治疗原发性肝癌不能耐受常规肝手术切除或不适合单纯手术切除的最好方法之一，特别是单发病灶2020年07月03日2409
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