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2022年10月16日306
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刘继喜主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 原发性硬化性胆管炎(PSC)是一种慢性胆汁淤积性肝病，以肝内和/或肝外胆管炎症和纤维化所致的多灶性胆管狭窄为特征。发病原因可能是遗传和环境因素共同影响的的结果，但环境因素发挥主导作用。该病以北欧国家最常见，多见于40～50岁男性，诊断年龄为30～40岁。约70%的患者合并炎性肠病，以溃疡性结肠炎为主。PSC起病隐匿，临床表现多样，部分患者确诊时无任何临床症状，有些是查体时发现肝功能异常，经进一步检查诊断；还有一部分是炎性肠病患者常规行肝功能检查时发现胆汁淤积指标或胆管影像学异常而诊断。约3/4的患者表现为胆汁淤积性肝脏生化异常：碱性磷酸酶(ALP)和Y-谷氨酰转肽酶(GGT)水平升高。约28%～40%的患者胆红素水平升高，一旦出现黄疸则提示预后不良。转氨酶水平一般正常，如果其水平显著升高，需考虑重叠自身免疫性肝炎的可能。磁共振胰胆管造影(MRCP)是诊断PSC的首选影像学检查。典型影像学表现为肝外和/或肝内胆管局限或弥漫性狭窄，呈串珠状、枯树枝样改变或假憩室样扩张。PSC的典型病理学改变为胆管周围洋葱皮样纤维化，又称纤维闭塞性胆管炎 ，即胆管周围同心圆形纤维化和胆管腔狭窄，但相对少见。肝活组织检查对于诊断PSC并非必须。其他病理特征包括：慢性门静脉炎性改变、胆管增生、胆管扩张和不同程度的肝纤维化、肝硬化。PSC组织学表现可分为4期：门静脉炎症；门静脉周围纤维化；胆管缺失和桥接纤维化；肝硬化。PSC的药物治疗目前FDA批准的药物是熊去氧胆酸（UDCA）和奥贝胆酸（OCA）。UDCA推荐剂量为13～15mg/kg/天，分次口服。OCA推荐剂量：对于非肝硬化和肝硬化分期Child-A级的为5mg/天，连续服用3月后如效果不佳，可以逐步增加到最大剂量10mg/天；肝硬化Child-B,Child-C级，5mg/每周。需要注意的是，多部指南均不推荐将UDCA作为初诊PSC患者的常规药物，并提出了高剂量(28～30 mg/天)可能有害的警示，也不建议使用UDCA预防结直肠癌或胆管癌。我国关于PSC的指南建议：可对PSC患者尝试使用UDCA经验性治疗，但不推荐使用高剂量。各指南均不建议使用激素和免疫抑制剂治疗经典PSC。PSC患者的显性狭窄指的是为胆总管狭窄<1.5mm，或左右肝管狭窄<1 mm。对有症状患者可以进行重复内镜干预(通常是内镜扩张±支架置入)。PSC发生恶性肿瘤的风险较高，累积胆管癌发生率可达20%，合并炎性肠病者，25年累积结直肠癌发生率高达50%。该病从诊断至死亡或肝移植的生存期为10～22年。目前尚无有效的治疗药物，多数患者最终需要肝移植治疗，但移植后仍存在复发风险。PSC接受肝移植者的预后较好。一般而言，如果有肝硬化和/或门静脉高压并伴有并发症，或英国终末期肝病模型评分>49分或终末期肝病模型评分>15分时，应尽早考虑肝移植。此外，顽固性瘙痒和复发性胆管炎也是英国的肝移植适应证。胆管癌是PSC最常见的死因，应定期监测糖类抗原CA199和癌胚抗原。PSC患者胆囊息肉恶变的可能性较大，即使息肉直径8 mm时应行胆囊切除术。建议合并炎性肠病的PSC患者每年行结肠镜检查和结肠活组织检查，未合并炎性肠病者可每5年检查1次。专业名词：ursodeoxycholic acid(UDCA);Obeticholic Acid(OCA);Primary biliary cholangitis (PBC)参考文献：1.王璐,韩英.原发性硬化性胆管炎诊治进展.中国医学前沿杂志(电子版),2020,12(2):7-12.2. Mayo Clinic.Update on Emerging Treatment Options for Primary Biliary Cholangitis. Hepatic Medicine: Evidence and Research, 2020,12,69-77.3. 中华医学会肝病学分会.原发性硬化性胆管炎诊断和治疗共识(2015)．肝脏 ,2015,20(12):983-990. 2020年08月03日2705
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李照主任医师 北京大学人民医院 肝胆外科 周一门诊的时候碰到一位从消化科转过来的患者，她是一位58岁的女性，门诊就诊时面色晦暗，全身皮肤发黄，仔细询问病史后得知患者8年前因为反复腹泻、便血在消化内科就诊，做了肠镜确诊为溃疡性结肠炎，结果在治疗的过程中出现了全身瘙痒、皮肤粘膜发黄，做了腹部核磁发现胆道出了问题，胆道多段狭窄，引起胆道梗阻，在消化内科做了内镜下的支架置入来缓解胆道狭窄，但是因为胆道狭窄累及多个节段，单个支架不能解决，介入科会诊说可以通过穿刺扩张胆道解除胆道梗阻，但是也不能解决全部胆道狭窄的问题，于是消化内科医生建议患者来外科咨询肝移植事宜，那么这位患者到底得了什么病需要这么多科室轮番上阵呢？今天我们就聊聊原发性硬化性胆管炎。什么是原发性硬化性胆管炎？原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis, PSC）是一种病因不明的慢性进行性疾病，特征为肝内及肝外胆管的多灶性狭窄，节段性扩张。PSC的发病率约为1例/100,000人年，大约70%的PSC患者为男性，诊断时的平均年龄为40岁。高达90%的PSC患者合并溃疡性结肠炎（UC）。PSC的病因尚不清楚，可能由多种因素导致，但是自身免疫造成的胆道损伤可能是它的主要发病机制，这也解释了为什么这类患者多合并有其它自身免疫性相关的疾病，如溃疡性结肠炎。文章开头提到的那位女士就是PSC合并了溃疡性结肠炎，反复在消化内科就诊。PSC可能有哪些临床表现和潜在危害？大约有15%-55%的患者被诊断PSC时并无明显症状，仅在体检时因发现血液中碱性磷酸酶（ALP）升高而被诊断。有些患者如文中提到的那位女士一样，是因为溃疡性结肠炎就诊后而被发现。胆道多节段的狭窄会引成胆汁排出受阻，造成胆汁淤积引起急性肝损伤，可逐步发展成肝硬化或肝功能衰竭。患者会出现皮肤粘膜黄染、全身瘙痒，当发展至肝硬化时会有门静脉高压症表现，如食道静脉曲张引起呕血、腹水、脾大等表现。部分患者可继发胆管结石或胆道感染，引起腹痛、发热等临床表现。PSC因胆汁淤积还可能会导致以下一些并发症：脂溶性维生素缺乏症(维生素A、D、E和K)代谢性骨病胆管细胞癌胆囊癌肝细胞癌(在合并肝硬化的患者中)结肠癌(在合并溃疡性结肠炎的患者中)PSC该如何治疗？原发性硬化性胆管炎是与自身免疫相关的，并无特别有效的治疗方法，病情随着时间而逐步进展，主要有2个治疗目标：①延缓病程进展，②治疗PSC的相关并发症。对于不同阶段的PSC可选择药物治疗、内镜治疗、介入治疗和手术治疗。在药物治疗中，目前包括熊去氧胆酸（UDCA）等各种治疗PSC的药物中并没有一个药物被证明能延长患者存活时间，只是改善症状，如缓解瘙痒、保护肝功能等。对于因胆道狭窄而出现黄疸的患者可以通过内镜下支架置入（ERCP）或介入科行经皮经肝穿刺引流（PTCD）来解除胆道梗阻。对于已经发展到肝硬化或肝功能衰竭的患者，肝移植手术是最终的解决办法。由于PSC患者容易继发各种恶性肿瘤，其中大约3.3%-36.4%的患者可发展为胆管癌，因此对PSC患者的癌症筛查非常重要，尤其对于已经合并有肝硬化、溃疡性结肠炎的患者要定期检查来监测肝癌和结肠癌的发生。尽管大部分PSC患者病情进展缓慢，中位生存期可达10到12年，但是病情的缓慢进展和逐步增加的肿瘤发生率对于患者生理和心理都是极大的煎熬，患者需要辗转在消化内科、介入科、外科之间，往往得到的答复都是没什么太好的办法，直到外科医生说：做肝移植吧。在治疗这个疾病的路上我们还有很长的路要走。2019年08月13日2579
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