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施小凤主任医师 南京医科大学第二附属医院 血液科 造血干细胞移植患者口腔黏膜炎的预防预防与护理今天由血液科护士小施和大家浅谈一下造血干细胞移植患者发生了口腔粘膜炎后如何去处理，以及如何在造血干细胞移植过程中预防口腔黏膜炎发生？首先我们需要知道口腔黏膜炎是什么？以及会对我们的患者造成什么影响？口腔黏膜炎（OM）：口腔黏膜上皮组织的一类炎症和溃疡反应，表现为口腔黏膜的红斑和溃疡等。为什么口腔黏膜会有炎症呢？1、生理解剖特征：口腔的温度、湿度和食物残渣，以及牙间隙、齿龈槽难以清洁，有利于微生物生长。2、口腔黏膜屏障破坏：化疗后机体抵抗力下降，且恶心、呕吐使患者饮水和进食减少，唾液分泌减少，口腔自净能力下降，使寄生在口腔的病原微生物迅速繁殖，破坏口腔黏膜屏障引起口腔炎症性、溃疡性改变。口腔黏膜炎该如何去评估呢？移植过程中哪些因素可能会对口腔黏膜造成影响呢？患者发生了OM之后会影响食欲，对饮食和饮水造成影响，口腔内有疼痛烧灼感，进而影响人体所需营养的摄入，体质差免疫力下降，对移植过程及恢复产生影响。所以需要我们医护以及患者及家属共同参与，努力去预防与护理有效的护理措施，同样是OM的恢复关键1.漱口水的选择：(1)漱口水的选择应根据口腔pH值而定。(2)硼酸和碳酸氢钠交替使用可调节口腔pH值，而不利于细菌和真菌繁殖。(3)消毒灭菌可选用银尔通等抗菌漱口液。(4)异基因造血干细胞移植患者在移植后可以给予生理盐水500ml+亚叶酸钙100mg×2 支含漱来对抗甲氨蝶呤对口腔黏膜的不良反应。2.漱口方法：(1)晨起、餐后30min及睡前用软毛牙刷清洁口腔。(2)口腔含漱，含漱时嘱患者用舌头在口腔搅动，让漱口液充分接触黏膜皱壁部分，每次3~5min。3. 局部冷疗法 预处理中局部冷疗可延缓口腔黏膜炎的发生，并有效地缩短患者口腔黏膜炎愈合时间。4. 鼓腮运动 鼓励患者勤做鼓腮运动，使上下唇及双颊部离开牙齿，从而减少由于颊部、舌头与牙齿接触机会，促使口腔内黏膜血液循环增加，减轻口腔黏膜损伤的程度，促进修复和愈合。5. 紫外线治疗 紫外线治疗仪发出短波紫外线，具有杀菌、消炎、消肿止痛作用，可有效预防口腔黏膜炎的发生。6. 饮食营养支持 患者进入层流病房后均采用无菌饮食，鼓励患者多进食富含纤维素、高蛋白低脂、易消化的食物。指导家属做一些符合患者口味的食物，用食物的色、香、味增进患者的食欲，并提倡少量多餐。7. 对于Ⅱ、Ⅲ级OM 疼痛明显的患者，鼓励其进流质饮食，进食前可先含漱 2% 利多卡因缓解疼痛，必要时采用静脉输注营养，营养不良者可使用白蛋白和血浆。更多详细内容请关注微信公众号▼南京医科大学第二附属医院血液科01月06日
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范志平主治医师 南方医科大学南方医院 血液科 亲爱的病友，当你完成移植出舱以后，这个时候呢，我们尽管说你是温室的一个花朵，你是我们移植以后的玻璃人，为什么呢，在这个时候会碰到很多感染，说白了就是你的抵抗力几乎是没有，那这个时候呢，我们又不能完全把你关到城留病房里边，我要去外出了，我要去运动了，那么外出要注意以下注意事项，第一个呢，我们一定要戴好我们的口罩，推荐戴的是N95的口罩。第二个呢，如果你外出了，要避免去人群拥挤，环境封闭的一些场所，同时避免去乘坐公共交通工具。第三条呢，当你外出的时候，尤其是在阳光明媚的情况下，在移植后呢，也可能会有一些注入皮肤的相关的排斥反应，以及物抗宿主病，这个时候呢，你就要避免阳光的直射，那么当我们有眼睛的排斥反应的时候，建议你去带。 给一个深色的墨镜，或者是会变色的这样的眼镜，眼睛排斥非常严重，出现干眼症的时候，可以去戴一些防风镜之类的东西，那么第四条呢，当你外出的时候，尽量要有同伴的陪伴，家人的陪伴，尤其是移植早期，有些病人呢，因为吃东西不够，因为运动不够，因为一些药物的反应，你外出的过程中可能会发生头晕呐，晕厥啊，这个时候有家属在场，有小伙伴在场，会帮助你进一步缓解你的症状。那么把这几条做完2023年12月16日65
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刘健副主任医师 郑大一附院 小儿内科 药浴：入仓时患儿及陪护各药浴约20-30分钟，注意清洗皮肤皱褶处。药浴后切记不可乱摸，如：门把手，墙面等。由护士给予戴好口罩帽子后领入病房。每日准确测量体重和腹围：最好是晨起、空腹、解便后，着单薄衣服称体重。测腹围，患儿平躺掀开衣服绕肚脐一周测量，以便医生护士判断病情变化。每日记录出入量：患儿进食的开水、食物、牛奶、水果等，排泄物，包括大小便、呕吐物等称重并记录。饮食：1、以新鲜、清淡、易消化，避免油腻粗糙和刺激性食物为原则，如瘦肉、剔刺的鱼肉、胡萝卜、土豆、绿叶蔬菜等。2关于水果，患者在预处理及移植早期、后期，水果需清洗干净后煮熟。特别是移植早期尽量不吃水果。皮肤护理：患儿及陪护每日洗必泰溶液擦浴全身并更衣。口腔护理：1、餐前、餐后、睡前、晨起均要用漱口水含漱3-5分钟。2、口腔溃疡时进食温凉流质、半流质，如粥、烂面条、蔬菜汁、蛋羹。肛门会阴部的护理：1、养成每日定时排便，便后及时清洗，每日坐浴的习惯。如有腹泻，肛周皮肤可涂抹百多邦软膏或金霉素眼膏保护皮肤。2、如肛周皮肤发红，局部可吉尔碘消毒后涂抹百多邦软膏或金霉素眼膏，尽量减少使用尿不湿。中央静脉导管的护理：1、避免颈部大幅度转动，以防缝线断裂。2、妥善固定导管，用发带将导管固定颞部，防止脱出。3、防止导管扭曲、受压。4、保证导管通畅，观察导管有无回血，特别是患儿有咳嗽或烦躁时可能回血，如有回血，立即通知护士冲管。5、敷料如有潮湿、卷曲、脱落、污染等情况通知护士更换。化疗药物：如化疗药物等副作用为恶心、呕吐及白细胞减低等，药物停用或减量后可以消失。静脉输注前医生会以止吐药。化疗期间尽量多饮水，多排尿。卫生习惯1、患儿和陪护应该勤洗手，尤其是餐前、便后。2、保持病室整齐，带入层流病房物品尽量从简，物品放入床头柜或者壁柜内。3、保持病室清洁，垃圾入桶、加盖，每日清理垃圾出室至少2次，封紧袋口，地面如有呕吐物污染及时清洁、消毒。刘健教授坐诊时间:南院区周一上午；河医院区周四上午周五下午周日上午。2023年01月10日1188
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郭旭峰副主任医师 上海市胸科医院 胸外科 近期，我国疫情防控政策陆续做了优化调整，许多地方已经取消常规核酸检测。据国家疾控中心和国内许多感染专家预测，放开后整体人群累计感染率将高达80%-90%；更长时间看，每个人可能至少都会经历一次感染。对于肿瘤患者来说，如果“阳”了，原计划进行的化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗、激素治疗等抗肿瘤治疗需要暂缓多久？需要隔离多久？有何应对策略？这几天，在朋友圈中看到很多相关文章和评论，意见不一。美国国立综合癌症网络（NCCN）指南专家组对新冠病毒检测阳性肿瘤患者的管理作出了共识建议，《指南解读》主编黄志锋医生携手中山大学附属肿瘤医院蔡修宇教授对此进行详细解读与大家分享！阳性患者抗肿瘤治疗时机建议在2022年10月28日最新发布的《NCCN癌症相关感染的预防和治疗指南2022.3版》中，关于新冠病毒检测阳性患者的抗肿瘤治疗时机，专家组建议：一般原则●新冠病毒（SARS-COV-2）检测阳性的肿瘤患者，建议推迟抗肿瘤治疗。●推迟抗肿瘤治疗的持续时间取决于临床SARS-CoV-2感染的严重程度（即无症状、轻度、中度、重度）、恶性肿瘤的类型和状态、推迟治疗导致癌症复发和进展的风险、合并症、治疗的类型和强度、以及治疗方案的不良反应。SARS-CoV-2感染严重程度患者分级：•轻度疾病患者：有新冠肺炎（COVID-19）症状和体征（如发热、咳嗽、喉咙痛、莫名的不适、头痛、肌肉疼痛、恶心、呕吐、腹泻、味觉和嗅觉丧失）但没有气短、呼吸困难或胸部影像学异常的患者。•中度疾病患者：临床评估或影像学检查诊断患有下呼吸道疾病且在室内空气环境中氧饱和度（SpO2）≥94%的患者。•重度疾病患者：在室内空气环境中SpO2低于94%、动脉血氧分压与吸入氧浓度之比（PaO2/FiO2）<300mmHg、呼吸频率>30次/分钟、或肺部浸润>50%的患者，包括辅助供氧（通过高流量设备吸氧或接受无创通气）的患者。•危重症患者：存在呼吸衰竭、感染性休克和/或多器官功能障碍的患者，包括接受机械通气和体外机械氧合（ECMO）的患者和存在终末器官功能障碍的患者。●如果由于肿瘤无法控制而迫切需要进行抗肿瘤治疗，则应根据肿瘤内科专家的判断施行治疗。新冠病毒检测阳性的无症状患者●对于计划接受靶向治疗、长效生物治疗、免疫检查点抑制剂、放射治疗、免疫治疗、激素治疗（内分泌治疗）的肿瘤患者，如果持续无症状，建议从首次阳性检测结果日期起暂停10天，之后开始或恢复原计划的抗肿瘤治疗。●对于计划接受细胞毒性治疗（一般指化疗）的肿瘤患者，如果持续无症状，建议从首次阳性检测结果日期起暂停至少10天，之后开始或恢复原计划的抗肿瘤治疗。●对于计划接受造血干细胞移植（HCT）或CAR-T细胞治疗的肿瘤患者，如果持续无症状，建议从首次阳性检测结果日期起暂停至少14天，之后开始或恢复原计划的抗肿瘤治疗。●如果由于肿瘤无法控制而迫切需要进行抗肿瘤治疗，则应根据肿瘤内科专家的判断施行治疗。轻-中度新冠病毒感染患者●对于计划接受靶向治疗、长效生物治疗、免疫检查点抑制剂、放射治疗、免疫治疗、激素治疗（内分泌治疗）的肿瘤患者，建议从首次阳性检测结果日期起暂停至少10天，直到症状好转，并且在不使用退烧药的情况下退热至少24小时，之后开始或恢复原计划的抗肿瘤治疗。●对于计划接受细胞毒性治疗（一般指化疗）的肿瘤患者，建议从首次阳性检测结果日期起暂停至少14天，直到症状好转，并且在不使用退烧药的情况下退热至少24小时，之后开始或恢复原计划的抗肿瘤治疗。●对于计划接受造血干细胞移植（HCT）或CAR-T细胞治疗的肿瘤患者，建议从首次阳性检测结果日期起暂停至少14天，直到症状好转，并且在不使用退烧药的情况下退热至少24小时，之后开始或恢复原计划的抗肿瘤治疗。●如果由于肿瘤无法控制而迫切需要进行抗肿瘤治疗，则应根据肿瘤内科专家的判断施行治疗。重度-危重新冠病毒感染患者●无论接受任何抗肿瘤治疗，建议从首次阳性检测结果日期起暂停至少20天，直到症状好转，并且在不使用退烧药的情况下退热至少24小时，之后开始或恢复原计划的抗肿瘤治疗。●如果由于肿瘤无法控制而迫切需要进行抗肿瘤治疗，则应根据肿瘤内科专家的判断施行治疗。密切接触患者抗肿瘤治疗时机建议在2022年10月28日最新发布的《NCCN癌症相关感染的预防和治疗指南2022.3版》中，关于密切接触患者的抗肿瘤治疗时机，专家组建议：有SARS-COV-2显著暴露的患者接受抗肿瘤治疗的考虑要素●SARS-CoV-2显著暴露后病毒传播的确切风险未知，取决于许多变量（例如，感染者的症状、接触时间和距离、室内通风、宿主易感性、病毒变体）。家庭接触是SARS-CoV-2传播的最高风险。●如果患者发生病毒传播，新冠肺炎（COVID-19）潜伏期上限为14天。●推迟抗癌治疗的持续时间取决于恶性肿瘤的类型和状态以及推迟治疗导致癌症复发和进展的风险。如果由于癌症无法控制而迫切需要进行抗癌治疗，则应根据肿瘤内科专家的判断施行治疗。脚注：c.根据CDC的定义，SARS-CoV-2显著暴露是指与已知感染SARS-CoV2的人有过密切接触（在6英尺[1.83米]内，24小时内总共接触≥15分钟）的患者。更具传染性的病原体，传播可能需要更少的暴露时间。阳性肿瘤患者隔离时间建议在2022年10月28日最新发布的《NCCN癌症相关感染的预防和治疗指南2022.3版》中，关于新冠病毒检测阳性患者的隔离时间，专家组建议：肿瘤患者新冠肺炎管理建议在2022年10月28日最新发布的《NCCN癌症相关感染的预防和治疗指南2022.3版》中，关于肿瘤患者的新冠肺炎管理，专家组建议：●因为癌症的异质性、不同癌症治疗方案的复杂性和数量、以及患者之间新冠肺炎（COVID-19）临床过程的多变性，试图用单一方法来管理所有癌症患者的新冠肺炎是行不通的。●癌症患者新冠肺炎的治疗建议与非癌症患者基本相似；然而，已经有几种新的疗法可用于癌症患者和/或伴有其它使疾病严重程度加剧的风险因素的患者，已经显示这些疗法可以带来相应的获益。●当前可用的新冠肺炎治疗方案、剂量和临床适应症。如果你是肿瘤患者，感染了新冠病毒，但是没有新冠肺炎相关症状，是否接受抗病毒治疗，目前并不确切！新冠阳性全程应对策略广州卫健委综合国务院应对新冠肺炎疫情联防联控机制相关文件，发布以下全程应对策略：2022年12月14日855
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王坚敏副主任医师 三亚市妇幼保健院 血液肿瘤科 1.目前流行的奥密克戎株大部分是无症状感染和上呼吸道感染，在免疫力低下人群，部分患者会发展为肺炎，但重症患者仍然非常少，不必恐慌。2.预防措施：a)移植后半年及以上（大流行期，移植后100天可紧急接种），病情缓解且没有移植相关并发症，可以进行新冠疫苗预防接种，紧急接种患者凭移植科医生预防接种证明可在周一、三、五在本院感染科预防接种门诊进行接种；b)个人防护措施：公共场所佩戴口罩（有条件可考虑佩戴N95口罩，注意正确佩戴，保证密闭性，及时更换口罩）、勤洗手（注意正确洗手方法和洗手时间不低于20秒）、保持身体距离（保持1-2米间距）、避免聚集、经常通风、避免与阳性患者密切接触、呼吸道卫生（咳嗽礼仪）等c)环境清洁：紫外线、热（食物烧熟）、75%酒精（注意预防火灾）以及含氯消毒液（具有一定腐蚀性，使用时注意戴手套）可以有效杀灭病毒3.家中备用物品a)口罩b)消毒物品c)抗原检测物品d)血氧仪e)血压计f)药物：可以备一些退热药、感冒咳嗽药、止泻药、维生素C泡腾片等药品，平素易喘的孩子备一些雾化药品，以及移植后目前正在服用的药品也做一些储备4.发热的处理a)可先在家中自行检测抗原b)至发热门诊就诊，如果已经移植后1年以上，无移植并发症，一般情况良好，也可以先在家中进行居家处理c)如果感染新冠，医生判断无需住院，则可以对症用药，注意观察孩子呼吸频率和血氧饱和度（如果有肺部基础疾病如慢性肺排则要每天检测呼吸频率和血氧饱和度）d)3天没有退热，或症状明显加重（反复高热、呼吸频率增快、精神反应差等）需要及时就医e)移植后100天之内或较严重慢性排异免疫力低下或有肺部基础病患者万一感染新冠建议至隔离门诊就诊，医生会根据患者病情酌情考虑是否给予抗新冠病毒特异性药物治疗f）如果医生给予PAXLOVID药物治疗，请注意该药物与环孢素、他克莫司、西罗莫司、伏立康唑、泊沙康唑等药物有明显的药物相互作用，环孢素在使用PAXLOVID期间需要停用，其他药物请联系移植组医生进行药物剂量的调整g)少部分患者在感染后1周左右出现突然的病情加重，所以热退后仍然要保持警觉，监测血氧饱和度，病情变化及时就医h）可以通过“上海儿童医学中心患者服务”公众号“互联网门诊”血液科移植专科线上门诊联系移植组医生，但如果有病情加重等急症，应及时去医院，而不是线上问诊。祝愿我们的孩子平安健康！2022年12月12日980
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范志平主治医师 南方医科大学南方医院 血液科 “头一天我还信心满满，第二天就感到无比绝望，好像被全世界抛弃了。”“我没有办法想象要和家人分开那么长时间，一个人住在密闭的病房里。”造血干细胞移植前，患者往往容易产生一些情绪反应，比较常见的包括恐惧、无助、紧张、焦虑、强烈的安全期望、绝望、情绪低落或者波动、怀疑等1。如何看待这些情绪反应，怎么调整自己的状态，今天我们就来聊聊这个话题。接受和正视您的情绪反应对任何人来说，造血干细胞移植都是人生中一次艰难的决定。面对移植结果的不确定性，人的本能就会产生恐惧。移植前主要有四怕：移植风险危及生命；移植导致的痛苦和不适；移植后并发症；治疗费用导致家庭经济负担2。另外，由于即将面对移植过程中全封闭的环境、与家人朋友的分离，治疗及疾病本身对身体造成的不适，移植准备过程中的琐事，各种似懂非懂的医学名词，都有可能诱发各种情绪反应。特别是当出现一些突发事件，如周围病友的突然离去更有可能加剧上面的情绪反应。俗话说人有七情六欲，何况面对的是造血干细胞移植这一复杂的治疗过程。在压力面前，所有上面的情绪反应都是正常且可以理解的，您不必为恐惧而觉得自己没用，也不必因为紧张而羞于启齿。面对这些情绪反应，我们要做的第一步就是接受它、正视它，然后我们再来看看如何调整自己的情绪状态。以积极的心态面对移植，有利于更好的移植结果在《西游记》中唐僧师徒四人因为坚定的信念才克服了九九八十一难、取得真经，在造血干细胞移植过程中同样需要坚定的信念和积极的心态。大量的科学研究已经看到，乐观、感恩、希望、坚持等积极的心态，不但可以提高移植后的生活质量，还有助于降低感染的发生、移植物抗宿主病(GVHD)的严重程度，并改善移植后的生存3。这其实不难理解，因为人体是一个有机的整体，心和身能通过内在的因素相互关联。既然您选择了造血干细胞移植，就是希望给生命一次重生的机会，为了获得最佳的移植效果，保持积极的心态很有必要，但也确实不容易，下面我们就一起来看看有哪些经验可以参考。保持积极心态的一些经验4★ 专注在可控的事情上造血干细胞移植是一个很复杂、很专业的治疗过程，对于移植时机的判断、移植方案的选择等专业问题您可以选择信任您的移植医生，而将自己的精力更多放在如何更好配合移植治疗和做好自我护理上。比如，您如果对一个人住在层流病房(“移植舱”)感到有些紧张，那么您可以通过图片、视频，甚至实地参观来了解移植舱的真实情况。您将知道移植舱尽管是一个封闭的环境，但您与外界的联系确是畅通无阻的，现在很多中心都是可以将消毒后的电脑、手机设备带入移植舱的，而且还有家属视频探视或是隔着玻璃电话探视(详情参见：“移植过程中，家属可以陪护和探视吗？”)。再比如，您如果很害怕在移植过程中发生的各种并发症，那您可以花些时间了解一下为什么会发生这些并发症及如何更好的预防：比如为了预防出血性膀胱炎，您每天需要喝下大量的水；比如为了预防感染，您需要做好口腔和肛门的护理。★积极寻求帮助和支持每个人都有脆弱的时候，您可以与信赖的亲人或朋友倾诉、获得情感支持。如果需要，您也可以找移植医生或专业的心理医生咨询，让自己调整到最佳状态接受治疗。有时候，说出来就会好很多，请记住，在移植的路上您不是一个人在战斗！★接触一些移植后病友移植前您还可以与一些移植后的病友交流感受和体会，他们的亲身经历可以让您更好的感受到生命的力量、建立信心战胜病魔。★找到适合的放松方法欢快明朗的音乐可以使您心情放松，减少焦虑；意念引导和积极的自我暗示有助于放松心态，重拾信心、激起斗志。当然最重要是找到适合自己的，在移植过程中您应该也用得上。如需了解更多的移植知识保持心情放松，欢迎关注本微信公众号查看更多文章。有患者说，悲伤害怕是一天、乐观感恩也是一天，既然选择了移植，就选择了相信生命的奇迹。希望每个患者都能有最好的状态迎接移植、战胜病魔！参考文献1. Amonoo HL, et al. Psychosomatics. 2019;60(4):331-342.2. 牛巧红，白血病淋巴瘤杂志，2008年10月第17卷第5期，第384-386页3. Amonoo HL, et al. Biol Blood Marrow Transplant 2019;25:e5-e16.4. BMT InfoNet. Emotional Challenges. https://www.bmtinfonet.org/transplant-article/emotional-challenges.转自微信公众号：暖流知识库2021年06月27日1534
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范志平主治医师 南方医科大学南方医院 血液科 异基因造血干细胞移植后一段时间内，患者常常血细胞水平偏低，免疫功能低下，此时生活上要格外注意防控感染，更不能恢复正常的工作和学习。随着移植后时间的延长，患者造血功能和免疫功能逐渐恢复，当各项化验指标达到或接近正常标准，就可以逐渐恢复正常的工作和生活了。具体多长时间可以恢复工作，患者情况不同，所需时间也不一样，这与移植方式、免疫抑制药物服用时间、患者康复情况和患者工作类型等多种因素有关。造血干细胞移植的方式不同，患者恢复正常生活和工作的时间不同造血干细胞移植的方式不同，需要服用免疫抑制药物的时间不同，患者康复和恢复正常生活和工作的时间也相应不同。对于自体造血干细胞移植患者，因为无需使用免疫抑制药物，只要等待造血功能恢复，血细胞水平恢复正常，身体健康状况良好，就可以恢复正常的生活和工作，因此恢复正常生活和工作所需时间较短。对于康复顺利的自体移植患者，一般需要3-6个月就可恢复正常的生活和工作。对于异基因造血干细胞移植患者，因为需要使用免疫抑制药物预防移植排斥和移植物抗宿主病（GVHD），患者除了要等待造血功能恢复，还要等待停用免疫抑制药物，等待免疫功能恢复。而免疫功能能否恢复是决定患者能否恢复正常工作、学习和生活的重要依据之一。对于配型相合的异基因移植患者，即使康复顺利，也需要6个月到1年的时间在家休养；而对于配型不合的异基因移植患者则需要休养至少1年以上的时间，然后根据患者的具体情况，再决定何时开始恢复工作和学习1。以上是采用不同移植方式的患者在康复顺利的情况下，恢复正常生活和工作“至少”需要的时间。如果患者康复过程不顺利，比如发生慢性GVHD，需要延长服用免疫抑制药物的时间，患者恢复正常生活和工作的时间就会更长。从事特殊工作类型的患者要尽量延长恢复工作的时间1患者何时恢复工作，还与从事的工作类型和工作强度有关，比如一名在家工作的编辑或计算机顾问可以比一名教师能更早的重新工作，因为在家工作可以避免与外界接触从而减少感染的几率。而从事农牧业，或暴露于化学物质、微生物环境的工作，要尽量延长回归工作的时间。不管从事何种工作，给自己充分的时间休息和恢复，这是一个前提。在决定恢复工作和学习之前，一定要先咨询医生！具体何时可以恢复工作和学习，医生会根据患者的免疫功能和身体各项指标的恢复情况综合判断后给出建议。因此病人在恢复工作和学习之前，一定要先咨询医生之后再做决定。参考文献1.黄晓军. 造血干细胞移植问与答. 人民卫生出版社（第1版）第169页转自微信公众号：暖流知识库2021年06月27日8927
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范志平主治医师 南方医科大学南方医院 血液科 每个人都是独一无二的，每个患者的移植体验也各有不同。对于移植过程中是多躺着休息好，还是多活动好，也是因人而异的，今天我们就来说一些总体的原则和注意事项。总体原则：是否能够活动主要参考血小板的数值1 ★ 血小板数值>20×109/L时：在床边活动移植过程中因为大剂量化疗、放疗的不良反应，很多患者的身体非常虚弱，活动确实有困难。但目前认为，在安全的血小板数值范围内，适度的活动有利于预防肌肉萎缩、减少感染发生、缓解疲劳、改善睡眠2。所以大多移植中心会建议患者有一定的活动量，通常是1-1.5小时，建议分多次进行，每次时间不宜过长，中间建议适当休息，有不适及时停止。● 床边活动方式举例：短距离步行★血小板数值在(10-20)×109/L时：只能在床上活动当血小板<20×109/L时出血的危险增加，应尽量卧床休息，不可以下地活动，只能在床上活动，但注意幅度不宜太大，另外一定要拉好床挡、防止跌落。除了抬腿和伸展，减少平卧能降低坠积性肺炎的发生，比如床上坐立、床边坐、扶床栏站立。●床上活动方式举例：抬腿运动●床上活动方式举例：伸展运动 ★血小板数值在<10×109/L时：需要绝对卧床当血小板<10×109/L时可能会发生致命的内脏器官出血，患者必须绝对平卧休息，另外注意不可用力摇头，避免磕碰，一定拉好床挡，防止跌落，如有任何不舒服的地方，请及时告知护士。无论休息还是活动，安全都是第一位的，有些通用的注意事项请大家遵守： ★ 在床上时拉好床档，避免跌落 ★三步起床法，避免突然坐起每家医院对于活动方式、活动时间的要求可能会不太一样，患者最需要记住的就是安全第一、量力而行，有任何问题及时跟医生和护士沟通。参考文献1. Morishita S, et al. Hematology. 2020;25(1):95-100.2. Morishita S, et al. J Int Soc Phys Rehabil Med. 2019;2(1):54-61.转自微信公众号：暖流知识库2021年06月27日941
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范志平主治医师 南方医科大学南方医院 血液科 说到个人卫生，每个人都不会陌生，从小父母就教我们怎么洗脸刷牙，教育我们饭前便后要洗手，对于造血干细胞移植的患者，个人卫生的重要性就更大了。在移植舱里，护士不但会重新手把手的教患者怎么做好个人卫生，还会每天都协助患者进行相关护理。 移植舱内患者的个人卫生为什么如此重要？患者在移植舱内首先会接受大剂量化（放）疗（医学上称为“预处理”），这主要是为后续移植干细胞做好准备，但预处理的威力强大，同时也会抑制患者的骨髓系统，使其不能正常生产血细胞。预处理后有段时间患者的白细胞计数会降到非常低甚至近乎为零，身体对各种病原体的攻击毫无还手之力，而口腔、肛周、眼睛、鼻子等身体的门户更是成为病原体最容易入侵的部位。另外，移植过程中用到的药物在发挥治疗作用的同时，也可能产生不良反应，通过搞好个人卫生和相关护理可以有效降低这些不良反应的发生率，达到通过预防措施实现“少花钱、少遭罪”的目的。 移植舱内患者个人卫生和护理的关键点★ 口腔造血干细胞移植患者由于多种原因很容易发生口腔黏膜炎，出现口腔溃疡，有的患者疼痛难忍、难以进食，严重影响了生活质量，甚至由此引发全身感染1。因此，有效的口腔护理对移植患者至关重要。但在移植舱内为了避免出血，我们通常不用常规的刷牙方式清洁口腔，而是以漱口结合口腔护理的方式替代2-3。● 每次进食后立即用温开水漱口，尽量清除食物残渣，保持口腔清洁。●漱口液漱口：晨起、进食后、睡觉前分别用泰硝含漱液（抗细菌）和碳酸氢钠（抗真菌）溶液交替漱口。为避免引起恶心呕吐，漱口建议在餐后半小时进行。●漱口方式：漱口时闭紧嘴唇、反复做鼓起双侧脸颊的动作，让漱口液与口腔黏膜充分接触，保持2-3分钟。●另外有研究显示通过局部冷疗（冷盐水漱口或者口腔内含冰块）能预防口腔黏膜炎的发生3。●同时进餐后护士还会进行口腔护理（如使用0.05%洗必泰棉球）。●早期雾化吸入（氧气、蒸馏水等）可预防或减少口腔黏膜炎的发生。●甲氨蝶呤的不良反应之一就是口腔、食道及胃粘膜溃疡，而亚叶酸钙能抵消甲氨蝶呤的不良作用，所以应用甲氨蝶呤的患者需要严格按照要求使用亚叶酸钙漱口液进行漱口。亚叶酸钙漱口液中可加入维生素B12以促进粘膜修复。★ 肛周肛门是我们身体排泄食物残渣的出口，而且这个部位具有特殊的皱褶结构，细菌容易藏身在这里；另外移植过程中由于使用了大剂量化疗药物，患者常发生腹泻，增加了保持肛周清洁的难度；再加之“十人九痔”，很多移植患者本身就有痔疮等肛周疾病，这些原因都导致了移植过程中患者容易发生肛周感染，因此移植过程中的肛周护理切不可马虎，其中最重要的就是坐浴！●每次便后均用高锰酸钾溶液或碘伏水坐浴，即使一天没有大便，也需要至少坐浴1-2次2。●温水坐浴（大约40度左右），每次约15-20分钟。●有痔疮的患者，更需注意保持肛周的清洁、干燥，有些中心会让痔疮患者用艾草水坐浴2。●女性患者月经期间禁止坐浴。●做好标记，使用专门的不锈钢盆坐浴，不要与其他盆混用。●坐浴后用无菌纸巾蘸干水，不要用力擦，以免皮肤破溃，之后护士会用油膏涂抹在肛周保护皮肤。●每晚坐浴后可以使用痔疮栓剂(化痔栓)纳肛。除了把好身体一进（口腔）一出（肛门）两个关口，其他部位的个人卫生和护理对健康人来说可能很少关注，但对移植患者来说同样非常重要：眼睛：每天用利福平眼药水和氯霉素眼药水交替滴眼。鼻腔：每天用氯霉素眼药水和碘仿软膏交替涂抹鼻腔。外阴：每天用碘伏水清洗外阴。皮肤：移植舱里通常不用洗澡的方式，而是改为护士每天用皮肤消毒液进行全身擦浴；每日更换消毒后的衣裤。手：饭前、便后、喝水、吃药前均需按要求清洁双手。针对上面列出的移植过程中个人卫生和护理的内容，尽管具体要求（如次数、持续时间等）在不同医院可能会有所差别，但基本原则是一样的：移植无小事，细节决定成败。为此我们的护士们付出了很多努力，也希望每个患者理解配合、保质保量搞好个人卫生，最终都能顺顺利利离开移植舱！参考文献1. Stiff P, Bone Marrow Transplantation 2001;27(Suppl 2):S3-S11.2. 黄晓军主编, 实用造血干细胞移植（第2版）, 人民卫生出版社. 第150-152页3. Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) / International Society of Oral Oncology (ISOO), Mucositis Management for patients treated with hematopoietic stem cell transplantation (HSCT). https://www.mascc.org/assets/StudyGroups/mucositis/mascc-hsct.pdf转自微信公众：暖流知识库2021年06月20日4591
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范志平主治医师 南方医科大学南方医院 血液科 “我感觉特别的累，体力再也回不到从前了。我的情绪就像过山车一样，完全没办法控制。我感觉全身都痛，晚上也睡不好觉。”随着移植技术的提高，患者在移植后的生存时间延长，但由于移植相关药物（如免疫抑制剂、激素）和移植后并发症的影响，有些还经历了放射治疗，患者有可能会经历身体功能的改变。我们在本期列出了常见的一些改变，是为了让病友们提前有个预期。但所有这些改变，您都不是第一个经历的，医护人员和病友们总结了一系列的方法，可以帮助您更从容的应对。移植后常见的改变包括下边几个方面，因为篇幅有限没法面面俱到，但针对大家关心的问题会展开说明：（一）主要器官的改变1★ 眼睛：有些患者会出现眼干、看不清东西、害怕光线等情况。所以移植医生在随诊时都会问起眼睛的情况，并在必要时安排眼科检查。★ 骨骼：移植后的患者容易发生骨质疏松，一些患者的身体疼痛可能与其有关。为预防骨质疏松，医生可能会开一些药物，并会在随诊中安排相关检查。★ 内分泌功能改变：人体内分泌细胞通过分泌激素控制全身的一些重要功能，比如我们的胰腺细胞可以分泌胰岛素，从而调节血糖的高低。移植后的患者可能血糖控制不好，增加发生糖尿病的危险；还有些患者的甲状腺激素不足（医学上称为“甲状腺功能减退”或“甲减”），出现怕冷、疲倦无力、反应迟钝等症状。移植还可以引起性功能的改变。移植是否会影响孩子的生长发育1-2？生长发育缓慢在移植患儿中确实更为常见。目前认为是多种原因引起的，比如长期使用激素治疗、营养不良，还有放射治疗（特别是头部放射治疗）等。所以患儿在移植前，医生会权衡利弊、全面考虑用哪种方案更合适。另外在移植后医生会进行生长发育评估和相关检查，如果早期给予针对性治疗，生长发育可得到更好的恢复。有些家长担心年龄小的孩子受到的影响更大，确实是会大一些，但对小孩子来说，生长激素替代治疗的效果也更好一些，所以及时发现和治疗是关键。★ 其他器官的改变：移植后患者的肺部、心脏、肾脏、肝脏等器官功能都可能会有改变，医生在随诊时会安排相关的检查，同时患者如果有相关不适，请及时去医院就诊。（二）体力移植后的患者有可能会感到疲倦和虚弱，特别是移植后头几个月，这是正常的现象。移植后的恢复将是一个渐进的过程，患者通常需要一定的时间来恢复体力。有些患者会感慨体力再不如移植前了，那么我们就不要跟移植前对比了，根据医生的建议适当活动（比如散步），尽量增强体力。（三）精神状况有些患者可能会经历情绪的波动，或者很难集中注意力，有些还会出现睡眠问题。这都不是您一个人遇到的问题，请记住：您不是一个人在战斗，积极寻求家人、朋友和医生的支持。（四）其他方面有些患者还会出现容貌、味觉、嗅觉的改变，或者牙齿的问题。毕竟，每个移植患者的经历都是不一样的。另外，移植后您通常至少需要一年时间才能使免疫系统正常工作，对抗各种细菌病毒，这段时间内需要特别注意预防感染。总结来看，移植后身体功能总会或多或少有改变，最重要是牢记三点：1. 如果需要、及时就诊：特别是新出现的一些问题或原来的问题加重了，请及时就诊（请关注本微信号“移植后遇到哪些情况，需要及时去医院就诊？”）2. 按时随诊、发现问题：医生会根据复诊需要，进行针对性的检查，有助于早期发现问题。3. 自我调节、重新适应：不要总拿现在和过去做对比、往前看，获得家人和朋友的支持，还可以认识一些病友，分享经验、相互鼓励。参考文献1. 黄晓军. 实用造血干细胞移植（第二版），第350-361页2. National Cancer Institute, Childhood Hematopoietic Cell Transplantation (PDQ)-Health Professional Version3. American Cancer Society, Stem Cell or Bone Marrow Transplant转自微信公众号：暖流知识库2021年06月20日1570
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