阵发性室上性心动过速

（一）定义室上性心动过速（supraventriculartachycardia）简称室上速，广义上是指一组起源于房室交界及其以上传导系统的心动过速，包括窦性心动过速、阵发性室上性心动过速（parox

2019年1月份，我接受了一个心脏的小手术，这次手术经历很难得，它让我体验了一把身为患者的求医历程，从患者的角度给我上了一堂深刻的教育课，这对我的日后的行医风格产生了很大的触动，或者说是提升。当时写下的一篇感悟，现在回看还是觉得蛮有意思，分享给大家。我和张俊蒙主任■文｜赵小刀天天给人动刀子的医生，自己躺在手术台上，是一种什么体验？我最近就上了一次手术台，成了手术对象。前段时间，健身房练深蹲时，我突然感到心慌、满头虚汗、头晕，隐约有点濒死的感受。自己一测脉搏，心率竟然在200以上。想起因为心脏病离世的父亲，心里有点害怕。当时正在亦庄，赶紧打车往同仁医院南区跑。没想到上车不久症状就消失了，到医院测了心电图，啥事没有。医生判断是室上性心动过速，说没啥事。但我不敢轻视，微信咨询了安贞医院当年和我一起援疆的“战友”张俊蒙主任。俊蒙主任回的第一句话就是“哦，这个病很难猝死”。第二句话是“做个射频消融能痊愈，痊愈哦，就跟你们做白内障一样。你想想，咱们这么多病，真正能治到痊愈的能有几个病”。俊蒙主任真会安慰人，一瞬间我觉得我是最幸运的病人。我决心趁着还年轻恢复快，把这个问题彻底解决，以绝后患。现在天气冷，是手术的淡季，工作上也没太多需要操心的。1月11号周五，我去安贞医院住院，安置在心内3病房。那是座老楼：狭窄的过道，一间小病房可能也就15平米，摆了4张床。但就这么个心内3病房AB两个区，光主任医师就有13名，还有很多副主任医师。这样的病房安贞医院应该还有很多个，每年完成1万例以上的心脏手术。9点办完手续，守门的大姐给我介绍入院须知，得知安贞医院每周只休息一天，周一到周六全部正常手术，只有周日休息。然后就在狭窄的过道等待前面的病人出院，等了3个小时我终于坐到了属于自己的病床上。病床的周转非常快：第一天入院，第二天手术，第三天出院。我同病房的病友基本是同一天入院的，可谓铁打的病床，流水的患者。以前，我们医生同行中流传一种说法：越是做功课，问医生的问题比医生还专业的患者，手术越容易出现意外；而越是质朴的农民，医学知识一概不懂，只将一切交给医生，越能安全地下台。估计我这个病是病房里面最轻的吧，大夫一脸轻松，拿了一沓纸让我签字。我打定主意，啥也不问，闭着眼猛签就是。然后护士妹妹过来抽了6管血，备皮，我才知道原来要走大腿根，而不是我之前想象的锁骨下的血管，瞬间有种舍近求远的感觉。晚上才7点半，一位大叔就把病房的灯关了。说实话我当时有点凌乱，多久没这么早睡过了？好吧，入乡随俗，睡！做了一个梦，梦见医生从我大腿插了一根管子，然后过了3分钟，滴，机器响了一下，我心头一颤，医生就说，好了，下一个。我高兴地醒了，醒来一看，才23：40，旁边的大叔鼾声震天。辗转反侧间感觉自己梦做得有点太乐观，好像是按照白内障手术的标准做的。12号周六，早晨5：30起床，医生通知我是第4台，预计下午3点做。上午我同室的一个大叔先做了手术，2个小时左右才回来，我们赶紧问了问情况，房颤+房扑，医生弄了好久才搞定，大叔回来后比较蔫，很快睡着了。到13点时，医生跑来告诉我，由于前一台手术取消，我的手术提前了，真是撞了大运啊。赶紧上厕所，然后走去心导管室，我到之后，之前的患者刚做完，正在按压伤口止血，我坐在走廊的椅子上等待，期间各路医生全副武装，身披重甲来来回回。这些可都是中国心血管界的大咖啊。过了一会儿，俊蒙主任出来跟我打招呼，还介绍大咖吴永全教授给我认识，导管室的医生护士们知道我是医学同行，还跟我说说笑笑了一阵儿，手术室的肃杀之意荡然无存，我也完全放松下来。上一个病人推了出来，该轮到我了，走进手术室，刚才还有说有笑的护士，第一句话就让我很尴尬：“全部脱光，一件不剩，扔这框里！”。好吧，咱是医生，不能扭捏，老老实实照做，脱光衣服躺上手术台，开始消毒、盖布、准备手术设备、器具。盖上单子我就想，当眼科大夫这么幸福，只需要面对人的眼睛，而不需要每天看一堆裸体。俊蒙主任亲自给我做穿刺，大腿根开始打麻药，疼，但是真正穿刺更疼，像没有麻药一样。穿完右腿穿左腿，他动作很麻利，而我已经全身紧绷，开始紧张了。手术开始，感觉大腿根开始有东西进入，沿着血管进入心脏，有一点点小感觉，不难受，然后感觉心口像扎了一根刺。我想可能导管下到心脏了，歪头看了一下左边的屏幕，有3个细细的导管张牙舞爪。因为是局部麻醉，全程清醒，我没别的事情做，就全神贯注地听医生说什么，医生开始在心脏内找位置，射频激发，激发后心跳特别快，像发病时一样。大夫指挥助手标注，再寻找，再标记。听着机器滴滴的声音，每滴一下，我的心脏就抽一下，我想医生应该开始扮演上帝，因为他已经接管了我的心跳。开始总是诱发不出来，换位置再诱发，机器的滴滴声会跳到每分钟200以上，我的心脏也在迅速的跳动，我感觉心慌，出汗，心口很难受，过一会又变成特别慢的心跳，咚咚的敲击着我的神经，这时我已经很紧张了，医生说“就这”，立即能让我陷入狂喜，医生不经意的“哎”，马上又能让我陷入绝望之中。15分钟后，我很疲惫，这时我突然发现一个问题，因为手术床并不宽，我右手放在床上，距离身体有点间隙，但左手只能悬在床边，否则就要接触到身体，我在想，手上连了心电图的线，人体导电，如果我把手贴近身体，会不会影响心电图的波形？我不知道怎么办，只好悬着手坚持。我迟迟听不到医生结束的口令，越来越难受，甚至在想，诱发不出来就算了，别找了，赶紧撤出来让我解脱吧，医生说的每一句话我都希望是“好了”，最后，终于盼来了这句话，让我如释重负。包扎创口，退出手术室，看看时间，从进手术室到出来可能也就半个小时，可我却真是体会到什么叫度日如年。推回病房，平躺腿部制动，6小时后护士过来检查伤口，换了包扎，通知我可以活动了，我终于问出了术中困扰我半小时的问题，护士很诧异，手随便放啊，这有啥。好吧，手白白酸了半小时。平躺这段时间很难受，后背酸痛，心脏时不时有揪的感觉，应该是在恢复与适应。现在手术后两天了，下地活动一切正常，顺利出院了。我每年做手术近万，但作为患者体验局麻下的手术，这还是头一遭。这次手术经历很难得，它从患者的角度给我上了一堂深刻的教育课。白内障基本也都是局麻手术，对于患者来说，在眼睛上动刀子可能比在大腿根更加恐怖，可能我在手术中的每一种体验，我的患者都会经历，患者也会想各种莫名其妙的问题，医生的每句话患者都在全神贯注的听，并且很容易想歪。每个患者估计都跟手术台的我一样，期盼下一秒手术就能结束。作为医者，我要在一些细节方面做得更好：一是我要去替患者想他会遇到哪些疑问，在消毒铺巾的过程中主动的告诉他，例如往哪看，鼻子痒耳朵痒怎么办，手放在哪这些可能很细枝末节的事情。二是术中多鼓励患者，戒掉一些容易让患者揪心的口头禅，例如“哎（二声）”、“哎呀”。医生的“哎呀”可能只是一块纱布掉地上了，再换一块新的就是，但患者听着就是绝望。三是在确保手术效果的情况下，手术越快越好。我们白内障、近视眼这类手术本就是以秒计时，为了患者体验和术后恢复的速度，争分夺秒很有必要，能140秒做完，绝不拖到150秒！这篇文章今天中午发在我的头条号上，短短一个下午就有6万次阅读，几百条留言。感谢头条朋友关心，2019年1月份做的小手术，托张主任的高超医术，很快就痊愈出院了。有朋友对一年近万台手术有疑问，对外行来说听起来挺吓人，对内行来说的确也不容易，这其中包括残联的扶贫手术，外出多点执业的手术，我最多一天做了122台，很辛苦。但我还不是年手术量最大的医生，国内至少有10个大咖是超过1万台/年的。我使用我独创的夹持劈核专利技术，进行极简极净极速白内障手术，纯手术时间为120秒~240秒，有前辈可以做到更快更好。写这篇文章是想跟同行们分享一下从病人角度做局麻手术的体验，从中可能会学到一些我们以前没有太关注的东西。我们发现中国的医生跟美国医生很大的一点区别是，中国医生觉得把病治好了，患者就应该满足了，美国医生首先是得把病人哄好了，至于治疗结果如何真的是其次。我们见过很多华侨在美国做完一只白内障，回国做另一只，然后惊呼原来国内手术水平这么高。医疗效果这件事患者很难去直接比较，除了像做白内障手术这样，两只眼睛不同的医生做可能能比较出一点医术的差别，其他情况很难直接对比。病情千差万别，横向跟别人比没有意义，自己跟自己比也没办法，手术又不能重复做两次，这种情况下，疗效的好坏很大程度上取决于医生的嘴，还有治疗过程中是否出现误解。所以我觉得我们中国的医生真的应该多向美国医生学习，让治疗过程少一些误解，这就是这次体验被手术我最大的收获。本文作者赵阳，原北京同仁医院眼科副主任医师。三年一晃而过，俊蒙主任也离开了安贞医院，开启了自己的新旅程。

室上性心动过速（简称室上速）是一种可引起心跳突然加速且跳动规律的心律失常，心跳最快可达到240次/分。其心律失常机制为折返，为此发病特点表现为突发突止，大多数发作心电图表现为RR间期绝对规则的窄QRS波心动过速。根据其折返环路的不同，目前临床上狭义的室上速分为房室结折返性心动过速（AVNRT）及房室折返性心动过速（AVRT）两大类型（见图2）。室上速的总发病率约每年0.36‰，其中AVNRT是最常见的类型，约占2/3，且女性患病多于男性；而AVRT的男性患病多于女性。室上速多发生于无器质性心脏病的病人，因此其可发病于各个年龄段。正常心脏包含了两套心泵系统来回收全身的静脉血和泵出动脉血到全身，分别是心房和心室。正常情况下，心房与心室之间仅有一条“电路”来支配心泵的规律工作，我们称为心脏传导系统（图1）。对于室上速的病人，心房与心室间除心脏传导系统外，还有多余的电路连接。多余的电路连接就会与正常心脏传导系统之间形成电流环路（折返），从而引发心脏跳动加速。通俗来讲，室上速发作就是心脏电路多了根“电线”发生了短路。AVRT往往都是先天性的，多余的电路连接来源于胚胎发育时心房与心室间的肌束连接没有完全退化掉，这条电路连接我们称之为旁道。AVNRT多余的电路连接来源于心脏正常的传导系统—房室结。由于年龄、心肌纤维化等其他因素，房室结局部的传导速度可发生改变，导致房室结内部分离出两条电路，我们称之为快径和慢径。无论是先天性的旁道还是后天性的快慢径，都可导致心脏电路短路引起室上速（图2）。室上速最典型的症状就是突发的心跳加快，往往是基础心率的2-3倍，常在运动和情绪激动时发作。心跳加快时间短的仅持续几秒钟，长的可持续数天。心动过速可自行突然终止，部分病人可在憋气或恶心、呕吐后突然终止。因此，以下情况需怀疑患有室上速：1)突发的心跳加速（自测心率突然加倍），尤其是在运动和情绪激动时；2)心跳加速通过憋气、扣嗓子或蹲起动作能够终止；3)体检心电图诊断为A型或B型预激。捕捉到室上速的发作心电图是诊断室上速的金标准，因此当突发心跳加速时应紧急到附近医院或诊所做心电图检查，往往都可以在第一次发作时确诊。然而，很多病人由于发作时间很短，很难到医院捕捉到发作心电图。对于这些室上速病人，要确诊有一定难度，需根据发作频次选择进一步的检查方法：1)动态心电图：适用于发作时间短但发作频繁的患者，可动态捕捉到发作图；2)食道调搏：适用于发作不频繁的患者，可人为刺激心脏诱发出室上速，但少数室上速仍不能被食道调搏所诱发；3)电生理检查：相对于心脏彻底的“电路检修”，适用于高度怀疑室上速但无法捕捉到发作图的患者。电生理检查是诊断室上速的金标准，一旦确诊可直接行射频消融进行根治。室上速发作时虽然心率最快可达到240次/分，但几乎不会危及生命。少数合并其他心脏疾病的患者，心跳加快可能会使其他心脏病加重，引起胸痛、晕厥等症状。患者应根据自身疾病情况，选择合适的应急处理方案：1)若第一次发作且症状耐受：及时至附近医院行心电图检查，明确诊断后通过物理刺激或药物治疗终止心动过速；2)若已确诊且症状耐受：可自行在家行物理刺激（如憋气、蹲起动作、扣嗓子等）来终止心动过速，若无效及时到医院就诊进行药物治疗；3)若症状无法耐受：尝试物理刺激终止的同时及时至医院急诊科就诊，尽快药物治疗终止；4)若症状耐受：也可直接到医院住院行手术治疗根治。预激其实是旁道在正常心律下的心电图表现，通过心电图检查往往都能发现。之所以会出现预激，是因为心房与心室间的多余电路连接—旁道导致了心室被提前激动，心电图QRS波起始出现顿挫。由此可见，预激其实和室上速的其中一种类型AVRT是同一种本质，都是因为心房与心室之间残存的多余电路—旁道（图3）。旁道在正常心律下可表现为预激，但若发作了心动过速就是AVRT。因此，有预激心电图的病人会发作AVRT，但并非所有室上速病人都会出现预激。当心电图体检发现预激时，应及时至医院检查是否会发作室上速。由于预激的病人心脏也存在短路，因此也应该及时治疗，治疗与室上速的治疗一样。从发病机制来看，室上速发作主要是因为心脏的心房和心室之间存在多余的电路连接。因此，寻找并消融掉多余的电路连接是可以治愈室上速的。药物治疗虽然能够终止室上速，但绝大多数的药物治疗其实是作用于心脏正常的传导系统而起到治疗效果的，并未作用于多余的电路连接。因此，临床上室上速的药物治疗原则是：不犯病不治疗，不提倡药物预防发作。射频消融手术是目前根治室上速最有效的手段，大医院的手术成功率几乎达到100%。室上速射频消融手术由于不需全麻、创伤小、术后恢复快，已成为目前室上速治疗的首选。近几年，随着三维技术在射频消融领域应用的普及，三维指导下的室上速射频消融已相当成熟和普及。三维技术可在构建心脏实时模型的同时进行靶点的标测，快速且精准的找到消融靶点，基本上实现了室上速单点消融成功的效果。本人从2014年起开始接触和探索三维技术在室上速射频消融中的应用，形成了自己独特的精细标测与单点消融成功的手术特点，成功治愈了很多疑难复杂以及曾经消融失败的室上速病人。

一、室上速：实际是一类疾病的统称，共同特点：某种状态下，心跳突然变得特别快。包含：1、房室结折返性心动过速，2、房室折返性心动过速，3、房性心动过速（房速），4、心房扑动（房扑），5、心房颤动，6、窦性心动过速（窦速），7、其它。通常，以“室上速”诊断而住院做射频消融的患者，主要是前2种（占95%），偶尔包括第3种或其它。其中，窦速（第6类）一般不用特殊治疗，更不用做射频消融，必要时药物对症。二、心电图能否把各种类型分清楚？心电图对此正确率在90%-95%，存在一定局限。有时能分清楚，有时则很难，多数情况下只能给出“室上速”的笼统诊断。三、心脏电生理检查，是室上速射频消融手术的第一步，目的是在术中当场诱发，进而确定具体类型与病灶大致位置，为第二步射频消融精准定位并“摧毁”病灶蓄力。心脏电生理检查，最怕的就是室上速诱发不出来或者很难稳定诱发，导致难以定位，这种情况很少见，但客观存在。另外，也可能诱发出比预计更复杂的类型。因此，室上速射频消融，可能简单，也可能很复杂！复杂的程度甚至超出预期很多！！四、近期典型案例：2022年10月14手术日：第6台，21岁小伙子。平时容易紧张，心跳偏快，经常心率100次/分，紧张时150，均为窦速。间断会突然心慌、心跳达190，每次时间很短仅数分钟，自己购买家用心电记录仪捕捉到“室上速”，见图2。本次手术开始，小伙子心跳118（窦速）。进行常规诱发，能反复诱出阵发性房扑。后加用特定药物（异丙肾上腺素），能诱发出房速，心率190-200，症状与平时最为一致，提示平时发作的是房速，但术中每次诱发都很短暂，仅1-2分钟就停止，需反复耐心诱发，最终成功消融。五、类似案例并不少见。心电图提示“室上速”，最容易被当成常见类型（第1、2类），实际却为少见类型。钱先生，38岁，爱健身，深蹲憋气，容易诱发心慌伴心跳极快。2022年初，在外院心电生理检查，没能诱发，按第1种类型尝试消融。术后仍有反复发作。2022年8月，由我进行第二次手术，考虑为房速（室上速的第3类），目前随访OK。黄先生，33岁，因“室上速”2020年4月由其他医生主刀手术，诊断房室折返性心动过速（室上速，第2型），行射频消融。术后仍心慌，2020年10月由同一医生行第二次手术，未能诱发。后仍间断心慌，长期焦虑恐惧，家用心电图监测仍有“室上速”。2022年8月29，由我主刀第三次手术，诊断为左房肺静脉参与的房速（早期房颤），目前随访OK。