跖骨骨折

Lisfranc损伤是什么？如何治疗？陶可(北京大学人民医院骨关节科)Lisfranc关节，即跖跗关节，是由5个跖骨与跗骨(3个楔骨-骰骨)组成。Lisfranc损伤，是由法国学者JacquesLisfranc于1815年首次描述，当初是为了通过跖跗关节进行截肢。Lisfranc损伤包含范围比较广：单纯韧带损伤、韧带损伤伴骨折、关节内骨折或合并关节脱位。可以很轻微，也可以非常严重。Lisfranc损伤诊断和治疗都比较困难，若漏诊或误诊，将可能会给患者带来长期足部功能障碍。1.Lisfranc关节功能解剖基础跖跗关节从解剖学角度分为3个部分(三柱系统)(1)内侧柱：内侧楔骨和第1跖骨(2)中柱：第2-3楔骨和第2-3跖骨(3)外侧柱：骰骨和第4-5跖骨Lisfranc韧带比较强壮，位于第2跖骨基底和内侧楔骨之间，增加第2跖骨基底位于3个楔骨所形成的骨性凹槽中的稳定性，在止点处可以发生撕脱骨折；第1-2跖骨基底间无韧带，形成薄弱部位。足底测韧带远较背侧韧带牢固，所以跖跗关节脱位都向背侧脱出。足背动脉在形成足底弓前，从第1跖骨和第2跖骨之间穿过，有损伤危险。2.Lisfranc损伤常见原因轻度Lisfranc韧带损伤多见于运动损伤；严重损伤常与重物砸伤、高处坠落、机动车事故等有关。如当足部处于静止状态时，重物垂直落于足背部产生直接负荷，会导致骨折和软组织损伤。如足部处于跖屈位时，受到间接暴力更为常见，往往合并楔骨-骰骨-跖骨基底骨折。Lisfranc损伤并不常见，占全身骨折的2%，男性发病率约是女性的2-4倍。Lisfranc损伤绝大多数为闭合损伤(没有皮肤破裂、出血)。在运动员中发病率逐年增高，三分之一发生在低能量运动中。随着更多的高强度的运动训练，如足球、体操、骑马、跑步等，其发病率将会升高。3.Lisfranc损伤临床分型常用Myerson法，便于讨交流，但对于软组织损伤程度和预后分析意义不大。(1)A型：同向脱位(2)B1型：单独内侧脱位(3)B2型：单独外侧脱位(4)C1型：部分分离脱位(5)C2型：完全分离脱位4.Lisfranc损伤临床表现4.1高能量损伤(剧烈运动、体育竞技、交通事故等)所造成的Lisfranc损伤临床表现明显，易于诊断。(1)闭合性Lisfranc损伤，主要特征是：足部畸形、疼痛剧烈、肿胀、负重受限。有的患者可出现“gap”征，即第1、2跖骨间出现移位。对于严重损伤的跖跗关节，其跖骨移位排列明显不一致。(2)伴有开放性损伤时，常伴有：足部皮肤及皮下软组织损伤，对于此类患者千万注意不要漏诊，因为有可能出现神经血管损伤或骨筋膜室综合征，若出现将带来严重的后果。4.2轻微Lisfranc损伤，临床表现常不明显且损伤机制不清楚，诊断较为困难，需要临床医生高度怀疑。常为跖跗关节部位疼痛、肿胀，但是无畸形或内侧足弓破坏；负重时足部疼痛，但可负重行走，这可能导低估其损伤的严重性。若出现足底瘀斑，应高度怀疑Lisfranc损伤，应进一步检查。4.3临床查体：除上述Lisfranc损伤常见的畸形、肿胀、淤青、皮肤破溃等。Lisfranc损伤还需要如下的一些体格检查：(1)在跖跗关节处屈曲足部明确是否存在背侧半脱位和不稳；(2)对跖骨施加外侧或内侧应力帮助预测哪些关节不稳定；(3)前足被动外展旋前出现疼痛也表明跖跗关节损伤。对于Lisfranc损伤未及时就诊或未能诊断的患者，常可能出现渐进性足弓不适、足部疼痛和活动受限。由于残留韧带不稳定，关节排列不齐，可呈现不对称的扁平足畸形。5.Lisfranc损伤影像学检查对怀疑Lisfranc损伤的患者，您的医生最初可能会开具足部负重位正侧位、斜位X线片申请单，以了解骨质损伤情况。同时，为了解肌腱/韧带软组织损伤情况，医生还可能开具B超检查(诊断报告非常依赖于B超检查医生的临床经验。故大家有需要的话，请至北京大学人民医院骨关节科就诊，B超检查室做相关检查)。对于一些复杂的Lisfranc损伤，您的医生还会建议您进行CT平扫+三维重建、核磁共振检查(MRI)，以排查隐匿性Lisfranc损伤，并判断足弓塌陷、扁平等严重程度。6.Lisfranc损伤治疗Lisfranc关节损伤时，我们应积极治疗。(1)单纯扭伤：非移位稳定性损伤可采用非手术治疗，非负重石膏固定6周。6周后根据患者足部疼痛情况，可适当开始恢复功能锻炼，假如疼痛依然存在，可在足踝矫形设备辅助下负重行走4周。采用这种治疗方式可取得满意效果，大多数患者可恢复至其受伤前活动水平。如果存在韧带断裂，固定时间应更长，可能需要持续3~4个月。(2)移位或不稳定损伤：需要手术治疗获得解剖复位。强烈建议任何损伤移位都应达到解剖复位，任何部分、任何方向的移位都不能接受。手术时机应到肿胀消退，皮肤起皱。高能挤压伤也应重点监测骨筋膜室综合征，一旦发生，需要行骨筋膜室切开减压术。由于内侧和中间柱需要坚强固定，需采用螺钉或背侧钢板稳定固定。外侧柱活动性大，应采用克氏针弹性固定。若在透视下可获得闭合解剖复位，可经皮螺钉固定。如果失败，则需要切开复固定。根据损伤的类型选择不同的手术入路，第2跖跗关节背侧正中切口可暴露第1、2跖跗关节，第3、4跖跗关节间背侧切口暴露第3跖跗关节。如果同时需要两个切口，两切口的距离应尽可能宽，并且应保持完整性，同时注意避免损伤皮下神经血管束。若需要暴露外侧柱，则应在第4、5跖跗关节间行外侧切开。对于涉及多个跖跗关节的更严重的伤害，有学者提出在弓型动脉和跗外侧动脉之间的横向切口。跖跗关节损伤固定方式较多，在一般情况下，在克氏针临时固定后，从近端到远端、内侧到外侧逐一固定。若损伤涉及内侧柱，可在解剖复位后，用一枚螺钉从第1跖骨向内侧楔骨固定。若Lisfranc韧带和第2跖跗关节同时损伤，螺钉可从内侧楔拧入第2跖骨基底部，以便Lisfranc韧带处于解剖位置愈合。如果外侧柱不稳定，应用克氏针从第4、5跖骨向骰骨固定。钢板、螺钉固定复位能力强，但对骨科医生手术技术水平要求高。内侧柱可以采用空心螺钉固定，术后3-4个月取出螺钉。背侧钢板治疗Lisfranc损伤，可避免螺钉潜在的并发症，早期疗效好。术后3个月内每月、以后每3个月定期复查拍片，依据骨质愈合情况决定何时取出内固定物。第4-5跖骨基底与骰骨之间存在一定的活动度，所以外侧柱多使用克氏针固定，可每天避免负重锻炼，在术后8-12周拔除克氏针。(3)对于移位较大的年轻患者，即使损伤超过6周，也可以试行切开复位钢板、螺钉内固定术，能够取得较好的中期疗效。但是，Lisfranc损伤若未及时手术治疗，超过6个月，预后较差。晚期发生创伤性关节炎时，可使用足底垫，帮助恢复正常足弓高度，以减轻症状。无效时，则考虑行跖跗关节融合术。(4)对于多个跖跗关节严重关节内损伤、完全韧带损伤的患者，治疗方式一直存在争议，目前大多数学者采用切开复位内固定，尽管文献称一期关节融合更合适。一期融合手术步骤类似于切开复位内固定，但切除关节软骨，螺钉加压固定。这被认为是另一选择，因为切开复位内固定在治疗单纯Lisfranc损伤时，韧带愈合困难，并且增加关节退变风险，文献报道此类患者术后高达94%可出现创伤性关节炎，需二次关节融合术。研究表明韧带损伤采用一期关节融合组功能恢复优于切开复位内固定组，前者更能够恢复至伤前活动水平；一期关节融合组二次手术发生率和相关并发症低于一期切开复位内固定组。然而切口复位内固定与完全、部分关节融合组相比，发现完全关节融合组患者疼痛、足部僵硬、足弓丢失等更严重。在部分关节融合和切口复位内固定间疼痛水平无明显差别，因此作者建议一期完全融合应被用作补救性措施。7.Lisfranc损伤术后功能评价有多种方式评价Lisfranc损伤术后功能恢复情况，最为常用的是美国足踝协会评分（AOFAS）,包括以下方面：负重承受、步行情况、是否需要矫形靴、功能受限、疼痛程度，一共100分。8.Lisfranc损伤并发症(1)短期局部并发症包括：感染、血栓形成、足骨筋膜室综合征、伤口并发症(愈合不良，坏死等)。(2)长期并发症包括：跖跗关节不稳、扁平足畸形、创伤性关节炎。若初期未能获得解剖复位，其创伤性关节发病率增加60%。9.Lisfranc损伤总结(1)Lisfranc损伤较为复杂，损伤常导致关节不稳、足部畸形、早期关节退变和慢性疼痛。如果首诊过程中被漏诊或未能得到正确的分型和治疗，并发症的发生增加。对于轻微的韧带损伤患者，应该保持更高的怀疑。Lisfranc损伤延误治疗将会导致渐进性畸形、关节不稳、创伤性关节炎，最终导致长期功能障碍。研究报道近一半Lisfranc患者后期发展为创伤性关节炎。(2)急诊应立即行X线片、B超、CT扫描或核磁共振MRI检查。(3)非移位损伤患者可采用保守治疗，移位或不稳定患者应积极手术治疗。最为常用的手术治疗方式为切开复位内固定，可获得解剖复位和良好的功能恢复。而在严重的关节内骨折或完全韧带断裂患者应采用关节融合术。参考奈特简明骨科学、骨科手术学、丁香医生，部分图片来自Bingimage.

跖骨骨折作为足部最常见的损伤之一，其中约有70%会涉及到第五跖骨，而第五跖骨骨折端的病例中约80%发生于基底部。若出现此情况，受到外力后引起局部疼痛、肿胀、活动受限后，严重的甚至会出现畸形，按压会有骨擦音或者是骨擦感，要高度怀疑骨折的可能性。 ? ? 为了明确诊断拍个普通的X线光片，既可以明确有没有骨折的情况又可以明确骨折有没有错位的情况，从而指导下一步的治疗方案就完全可以。 位置好的完全可以选择保守治疗进行支具或者是石膏托外固定，但对于跖骨骨折错位非常严重，估计愈合比较困难或者即使愈合了对将来功能影响比较大的，还是需要积极的进行手术治疗。部分患者不加以重视或治疗不当，极易引起足负重发生改变，延迟愈合、骨不连，远期将带来如关节疼痛、关节功能障碍等并发症。 （一）剖析：第五跖骨位于足的最外侧，是外侧纵弓及足横弓的重要组成部分，在足部应力传导、负重缓冲及维持侧方平衡方面起着至关重要的作用。① 第三腓骨肌腱，止于跖骨干部;?② 腓骨短肌腱，止于跖骨粗隆部;③ 跖腱膜的外侧束止于跖骨尖部。 唯一有外来肌腱附着的跖骨（腓骨短肌和第三腓骨肌），它与跖腱膜有很强的韧带连接，跖侧和外侧软组织很少。 血供情况：粗隆血供来自于多条干骺端血管和滋养动脉分支，而近端骨干的血供仅来自于从中间骨干进入骨内的滋养动脉，这就在干骺端和骨干交界处形成一个血供的“分水岭”，从而使该部位骨折发生延迟愈合和不愈合的风险增高。 （二）损伤机制：其损伤机制主要是前足的内翻和?( 或) 暴力内收时的肌腱牵拉，常与踝关节外侧副韧带损伤伴随出现，也常发于外踝尖部撕脱骨折：①跖腱膜的外侧束所致 - 明显移位的几率小②腓骨短肌腱引起 - 其移位的几率较大 多数患者患者可能这样描述病史：参加一定运动时，或在完成某个特殊动作后，突发足外侧缘出现急性疼痛。经观察多会在患足外侧缘有肿胀和瘀斑。触诊第五跖骨基底部时引发疼痛。 （三）伤体检查：体格检查应包括以下几点： §?直接触诊第五跖骨基底部：该区域疼痛应怀疑有损伤。 §?直接触诊跖附关节复合体：出现疼痛可能为Lisfranc损伤。 §?被动跖屈-背伸每个跖骨头：出现疼痛可能为Lisfranc损伤。 诊断要点：患者在第五跖骨底部突然疼痛，足踝有明显外伤史。体格检查显示第五跖骨底部有压痛，常伴有瘀斑和部???位肿胀。首选X线片检查(如图5)，应包括正位、侧位和斜位，必要时可增加踝关节正侧位。伤后评估必须包括腓骨远端和韧带外侧结构的完整评估，外踝处肿胀明显时行踝关节MRI进一步明确外侧副韧带损伤程度。 （四）第五跖骨：1.Dameron 和Quill 把第五跖骨基底部分为三个区域:?? §?I?区：为第五跖骨基底粗隆部的骨折，常为撕脱骨折。? §?II?区：为第五跖骨基底干骺端骨折，骨折常为横形，又被称为Jones骨折。该区骨折可累及4、5?跖间关节面。 §??III?区：为干骺端以远15mm近端骨干的骨折。常为疲劳骨折。? 2.Torg 等根据影像学检查和愈合潜力将第五跖骨近端骨折分为 3 型： §??I型：急性骨折，骨折线边缘清晰，无髓腔硬化表现，通常只累及外侧皮质。? §?II型：延迟愈合，骨折线累及双层皮质，伴有骨膜下成骨、骨折线增宽以及髓腔硬化表现。? §?III型：骨不连，骨折线在X线上透光，伴有骨吸收和硬化骨闭塞髓腔表现。 3.Lawrence 等根据骨折部位把第五跖骨近端骨折分为3区（最常用）： §?Ⅰ区：骨折是跖骨粗隆部撕脱骨折，发生率最高； §?Ⅱ区：骨折是干骺端与骨干连接部骨折，又称Jones骨折，因血运原因容易发生不愈合； §?III区：骨折是跖骨干部的疲劳骨折，多见于运动员 4.第五跖骨Ⅰ区骨折分型：Ekrol等把第五跖骨Ⅰ区骨折按部位从近而远又分为3个类型：（如图所示） §?1型：是粗隆尖部骨折； §?2型：是从第五跖骨基底到第五跖骨-骰骨关节面的斜形骨折； §?3型：是通到第四跖骨关节面的横行骨折。 （五）治疗方式： 目前主要治疗方式分成两种即保守治疗，手术治疗第一种保守治疗：采用冷敷、制动、抬高患肢、矫形器具、外固定等方式。 外固定方法： §?弹力绷带固定 §?膝下短腿石膏固定 §?矫形支具固定 §?穿步行靴固定 ?其中：①对无移位的第五跖骨基底部1区骨折的治疗可以选择使用步行石膏、空气靴或有保护负重的弹力绷带进行对症治疗，直到不适消退为止；②第2区骨折的非手术治疗包括短腿石膏外固定不负重或部分负重6-8周。过去，1区、2区骨折可以采取保守治疗，3区有症状的应力性骨折、骨不连应积极手术治疗。目前，非移位的1区、2区骨折保守治疗效果良好，对于移位的1区、2区骨折(涉及关节面或有台阶出现)，手术治疗要优于保守治疗。虽然还存在争议，但大多认为，对于要求较高的患者（如运动员）即使无明显移位也提倡手术治疗。 需要手术治疗 延迟愈合与不愈合患者； §?骨折移位超过2 mm； §?累及第五跖骨远端-骰骨关节面超过30%； §?生活活跃或运动员对早期活动期待。 （其中-Shereff 指出当跖骨骨折矢状面移位＞3～4 mm 及矢状面成角＞10°时应手术复位。?-Rammelt 等指出，第 一、五?跖骨的移位性骨折无论发生在水平面还是矢状面，都应手术矫正，避免创伤性拇外翻或第五趾内翻引起的足底压力分布变化，因为其畸形愈合的不良影响会妨碍负重和穿鞋。-Polzer H 等进行的一项循证医学研究，推荐分型：干骺端骨折和干骺端-骨干骨折。治疗：①干骺端骨折指骨折线不超过第四-五跖骨间关节远端的骨折类型，这种骨折无论其粉碎、移位程度及关节内受损情况，以保守治疗为主；②而干骺端-骨干部位的骨折则相对复杂，无论骨折线到达第四-五跖骨间关节的远端平面还是仅局限于骨干部位，似乎早期手术固定都更能使患者受益。） 第七版外科学曾指出：第五跖骨基底由于是松质骨，常因腓骨短肌猛烈收缩而发生骨折，单纯的第五跖骨基底部骨折在足外翻位用绷带固定或石膏固定4-6周即可进行功能锻炼。??? 手术治疗的目的：恢复长度、关节面平整，纠正移位、成角及旋转畸形，达到解剖复位。 第二种手术治疗方法有：内固定伴植骨，空心钉、张力带、钩钢板等。 ????1）传统内固定方式： §?克氏针及张力带固定 §?空心螺钉固定 §?空心螺钉髓内固定 §?微型锁定接骨板固定 §?骑缝钉固定? ?????2）新型内固定方式： §?实心螺钉髓内固定 §?可吸收螺钉固定 §?微型钩钢板固定? A.克氏针固定传统的固定方式，单纯克氏针固定操作简单，但无断端加压且固定不牢靠。 克氏针钢丝张力：固定第五跖骨基底骨折既牢靠又经济，可直视手术，更容易达到解剖复位；符合生物力学原则，增强骨折端的压应力，促进骨折愈合；牢靠的内固定，且不固定任何关节。但钢丝张力带固定，有时会发生钢丝断裂，钢丝对骨组织切割等缺点，所以在钢丝的选择上需合适。 B.经皮空心钉固定适合于骨折块较大，移位较少，骨质好的患者。具有微创损伤小、不干扰局部的血运、固定牢靠、恢复快等优点。操作要点：操作要在透视监视下进行，且导针一定要从尖端打入，且在第四、五跖骨间连接以远穿出对侧骨皮质，这样生物力学强度最佳。?C.微型锁定钢板螺钉固定固定坚强，术后可以佩戴前足减压支具早期活动?，适用于骨块较大，要求较高的患者。弊端是费用较高，需二次取出。操作要点：板钉直径以2.0 mm为宜，远近端至少保证2枚螺钉。 D.骑缝钉固定固定强度可靠，且操作方便，有效避免了螺钉操作时骨折块爆裂的风险，其弊端有： §?没有骨块间加压作用，适合小骨块； §?不锈钢材质需二期取出。 操作要点：先以克氏针临时固定后再行骑缝钉固定，根据情况采用1-2枚，避免针穿入关节面。 E.实心螺钉髓内固定——新的选择避免空心螺钉固定本身的不足：插入导针断裂、反复插入导针削弱皮质骨和松质骨、空心螺钉固定强度不足。 F.可吸收钉固定适合骨质好、骨块较大的患者，无明显应力遮挡、避免二次手术是其优势，但其固定强度较金属螺钉差，骨质疏松患者应尽量避免使用以免螺钉松动或脱出。操作要点：直径以2.7 mm螺钉为宜，钉头要做埋头处理以免刺激皮肤，且在第四、五跖骨间连接以远穿出对侧骨皮质，这样生物力学强度最佳。 G.微型钩钢板固定——一种新的有效手术方法适用于第五跖骨基底部I区和II区骨折（移位﹥2毫米）或者伴有小的粉碎型撕脱骨折块。第五跖骨基底骨折应用钩钢板固定法治疗更为牢固可靠，且应力性能好；对于粉碎骨折、移位较明显的骨折，钩钢板法尤其具有明显优势，钩钢板的尖头钩可牢固抓持粉碎骨块，实现可靠复位，能更有效缩短患者住院时间、促进骨折愈合、恢复患足功能、促进早期功能锻炼，疗效显著且安全性高，是治疗第五跖骨基底骨折的一种安全有效的方案。设计：微型管状的钩板的最后一个孔被设计成可充当用于压缩作用的钩，抓粉碎骨折块，防止移位，并且在基底部可以控制旋转稳定。 3)术中内固定失败原因：拧钉暴力大，螺钉直径较大，骨折快较小、薄，以及骨质疏松：①螺钉拧入后后骨块爆裂；②螺钉松动，固定不牢。 4）补救措施： §?结合张力带钢丝 §?结合缝线固定 §?辅以克氏针固定 §?改行微型锁定钢板螺钉 §?改行骑缝钉固定 5）骨折术后处理： §?螺钉固定术后一般需石膏或支具制动6周，根据复查X片情况决定何时下地； §?6-8周内，患者可活动关节并小心地进行力量锻炼，6-8周后复查X线，表现为骨折已愈合后方可去除保护靴及负重； §?锁定钢板固定，如术中觉固定坚强，术后不需制动，可以佩戴支具早期下地。 §?前后位、侧位及斜位X线均表现为完全愈合后，可进行各种活动及竞技运动，恢复竞技运动时，应使用功能性护具进行防护。? 6）并发症： §?再骨折和骨折不愈合多因为使用了较细的螺钉，生物力学证明，直径小于4.5mm的螺钉比粗螺钉更脆弱； §?使用最大直径的螺钉，并且所有螺纹都穿过骨折线，这种方式固定可以达到最佳的生物力学效果； §?再骨折和骨折不愈合的常见原因包括患者过早负重，也见于专业运动员在骨折愈合前恢复进行竞技运动。? ?1.骨折不愈合的原因： §?重视不足，尤其是Jones?骨折； §?石膏、矫形支具、弹力绷带等外固定方法固定不牢； §?由于解刨特点，近端血运较差，同时基底部是多种肌腱、韧带的附着点，容易再移位，导致骨折的延迟愈合和不愈合。 2.骨折不愈合的处理如骨折超过2个月，因断端分离及骨吸收而出现不愈合，因其骨质发生废用性疏松及断端骨缺损的因素，应使用锁定接骨板螺钉以达到坚强固定的目的，同时应根据情况进行断端植骨以促进骨折愈合。 转载于 好医术

分享病例。最近遇到一例年青患者，右足外侧行走疼痛，把诊疗认识分享给大家。 患者男性，22岁。身体非常强壮，有1.8米身高。主诉症状是右足脚背外侧疼痛，影响行走，活动受限。患者五年前右足扭伤，当时未引起重视，未做石膏固定处理。查体第五基底部位有压疼。 影像资料提示第五跖骨有陈旧骨折，CT观察更加明显。 CT显示陈旧骨折线更加清晰 处理：手术治疗。切除病灶骨，使得创面新鲜化，在胫骨上段取新鲜皮质骨条，嵌插植骨，用带折弯挂钩钢板固定，加压螺钉及克氏针加强。术中保护腓骨短肌腱止点附着处。术后石膏固定六周。 我们来认识第五跖骨基底骨折的原理 我们能看到第五跖骨基底受腓骨短肌腱和第三腓骨肌腱附着牵拉。 小结：第五跖骨基底骨折临床常见，容易被忽视。大家要理解其内在解剖特点。早期处理不正确，容易留下慢性疼痛后遗症。这例患者体重大，当时未做处理，导致了五年时间的慢性疼痛。伤害不大，对生活影响很大。我们采取陈旧骨折处病灶清除，取新鲜骨植骨，坚强内固定处理。之前也有类似病例经验，治疗效果良好。请大家批评指正！[抱拳]银川市一足踝梁志军王伟治疗组2021年4月2日