支原体肺炎

当大规模的新冠病毒感染落幕时，不管是医务人员，还是每个普通老百姓，都期待着2023年冬季是一个健康、开心的冬季。但随着气温的波澜起伏，支原体肺炎、流感接踵而来，出现不断变异的新冠病毒、流感、肺炎支原体感染等多种呼吸道疾病叠加流行的局面。冬季是传染性疾病的高发季节，从上海市肺科医院的门诊情况来看，既往就诊的多数属于老年患者，特别是有基础疾病的老年人，但今年的患者群体出现显著的变化，20岁左右的青年人占了很大的比例（近30%）。结合沪上多家人满为患的儿科门诊，今冬沪上肺部传染性疾病的流行病学出现了很大的变化。两周前，一个朋友打电话给我说：他家女儿，14岁，已经发烧3天了，体温最高39℃，在家中服用美林退热治疗，但体温反反复复，要求到我院就诊。门诊拍摄胸片没有发现异常，做了血常规检查没有发现有白细胞、中性粒细胞比率升高，考虑病毒导致的上呼吸道感染，嘱患儿回家多喝水，多休息，继续居家对症处理，感冒的恢复也是需要一段时间的。一周后打电话回访了一下，小朋友已经痊愈了。如何自我观察、要不要输液、要不要用上抗生素……对普通人可能都是比较难懂的问题。传染性疾病是一类可防可治的疾病，在没有被传染之前要“严防死守”，被传染后要“积极就医”。俗话说：“无病一身轻，有病事难行。”所以，“防”在“治”前面，预防大于治疗。呼吸道传染病的个人防护措施主要有两大方面：一为物理防护，减少与病原微生物的接触；二为提高自身免疫力，增强对疾病的抵抗力。主要的物理防护方法勤洗手：呼吸道传染病患者的鼻涕、痰液等呼吸道分泌物中可能含有病毒，通过手接触这些分泌物后，再触摸口、鼻、眼等部位，可能会将病毒传播给健康人。最新研究显示手部卫生可以使呼吸系统疾病减少11%。保持身体距离：来自16个国家的172项研究，经荟萃分析显示发现暴露个体的接近程度与感染风险有很强的相关性，距离越远，感染的风险越低。身体物理距离大于或等于1米时，病毒传播率降低。保持不同个体之间的距离，有利于减少病原微生物的传播，减少传染性疾病的发生。戴口罩：呼吸系统传染性疾病，主要通过呼吸道传播与接触传播进行传染，戴口罩可以切断呼吸道传播途径，有效预防传染。防止传染性疾病的口罩主要有医用外科口罩和N95口罩。研究显示，使用N95口罩、一次性外科口罩或类似的可重复使用的12-16层棉口罩，与感染风险的大幅降低相关，佩戴口罩的感染风险为3.1%，未佩戴口罩的风险为17.4%。老年人、儿童、孕妇、慢性病患者这些高风险人群要尽量少去人群密集的公共场所，尤其是空气流动不畅的这种密闭场所，减少可能与患病人群的接触机会，前往环境密闭、人群密集场所或乘坐公共交通工具时，建议要佩戴口罩，并注意及时更换。居家需经常开窗通风，确保室内空气新鲜和流通，可以有效减少病毒在空气中传播的机会。提高免疫力的手段坚持锻炼：健康的生活方式是增强身体素质、提高身体抵抗力的重要保证。适当的体育锻炼可以增强身体的免疫力和心肺功能。研究显示定期适度运动可降低感染发生率。然而，长时间的剧烈运动会导致免疫功能各个方面的暂时抑制。还有就是锻炼了，因为身上热，不能这时候来一杯凉水或者冰水喝一喝，也不能因为天气热，就在风口那儿吹吹风，这些都会导致整体正气的下降而出现呼吸道感染。此外，不同人群的锻炼方法也大不相同，比如老年人，尤其是一些有基础疾病的患者，可以散步、打太极拳、八段锦，更进一步可以慢跑，一切以个人能够耐受为原则；身体基本健康的成年人，可以做一些适当的力量锻炼、长跑等等；对于儿童，则推荐跳绳、广播体操等活动。补充营养和维生素：饮食是最主要的获取维生素和微量元素的途径，确保饮食均衡多样，包括各类食物，如蔬菜、水果、全谷物、鱼、肉类、豆类等。不同食物中含有不同种类的维生素和微量元素，多样化的饮食有助于满足身体对这些营养元素的需求。此外适当增加水分和维生素（如善存片）的摄入，有助于增强身体的免疫力，预防呼吸道传染病。接种疫苗：接种疫苗可以有效减少感染，即使感染了，也可以减少发病，即使发病也可以减轻疾病的严重程度。国家免疫咨询委员会流感疫苗接种技术工作组建议在流感季节优先为以下高危人群接种疫苗：（1）医护人员，包括临床医生和护士、公共卫生专业人员和检疫专业人员；（2）为大型活动提供服务和支持的志愿者和工作人员；（3）居住在疗养院或福利院的人以及照顾弱势、高危人群的工作人员；（4）在人口密度高的环境中工作的人员，包括幼儿园和中小学的教师和学生，以及囚犯和监狱工作人员；（5）流感高危人群，包括≥60岁的成人、6-59个月大的儿童、患有合并症或基础疾病的人、6个月以下婴儿的家庭成员和照顾者以及孕妇。不管是打肺炎疫苗也好，还是打流感疫苗也好，还是新冠疫苗也好，最好不建议同时来打，至少是打了一种疫苗以后，隔两三周以后，因为打完疫苗还需要观察是否有过敏反应，是否有其他一些不良反应，没有问题的话再打下一支疫苗。药物使用：需要说明的是机体抵抗力通过饮食、运动、睡眠都不能进行调整的患者，才应该给予药物增加机体抵抗力，通常来说健康人并不需要提高免疫力。提高免疫力的药有很多，常用的包括：①玉屏风颗粒：玉屏风颗粒的主要成分是黄芪以及白术、防风等成分，是可以帮助有效提高人体免疫力，主要针对有效改善体虚易感风邪的人群；②匹多莫德颗粒：匹多莫德颗粒可以帮助有效预防感冒，还可以帮助有效提高人体免疫力，还可以帮助增强体质，效果是非常不错的；③脾氨肽颗粒：脾氨肽颗粒是可以帮助有效增强人体体质，还可以帮助有效提高人体免疫力，用来对抗流感。其他的一些被传的神乎其神的药物，如胸腺肽、丙种球蛋白等，但是一般人群不建议使用这些药物，这些药物是给予久病、抵抗力严重下降或者发生恶液质的病人。呼吸系统传染性疾病的治疗建议当然，预防不等于不生病，在传染性疾病流行的大背景下，特别是老年人、儿童、孕妇、慢性病患者这些高风险人群还是有感染的可能性。一旦出现呼吸道症状，比如说咳嗽、咳痰、流鼻涕、喉咙痛，发热、乏力等不适，就提示我们可能感染了某些传染性疾病。针对当下呼吸系统传染性疾病的治疗提几点建议：①先观察：如果除了呼吸道症状，一般身体情况比较好。这种情况多数为急性上呼吸道感染，且以病毒感染为主，没有特效药，可以在家里对症治疗，一旦出现精神不好、喘息、咳较多黄痰、呼吸增快等，建议及时到医院就诊。②就近就医：绝大部分患者、患儿到家里附近的医院就诊就可以，因为呼吸道感染是最常见的疾病，所有的医疗机构都有诊疗能力。③输液不是必须的：绝大部分呼吸道感染不需要输液，口服药就完全可以了。④抗生素的使用慎之又慎：当下呼吸系统传染性疾病，病毒性感染占很大比例，而抗生素对病毒感染是无效的。支原体引起的上呼吸道感染大多数是自限的，不需要治疗，自己就能好，这个时候不需要用任何抗生素。对于支原体感染引起的下呼吸道感染，就是支原体肺炎，还是需要用抗生素的。针对当下呼吸系统传染性疾病的发生，预防在先，戴口罩，勤洗手，提高自身免疫力，减少病原微生物感染的机会。当然一旦出现呼吸道症状，还需要积极对症处理，需要强调的是，自行用药一定要严格遵照药物说明书，如果还是无法确定，可以网上求助医生。如果经过对症治疗效果不佳，或者病情有加重的趋势，特别是有基础疾病的患者，需要去医院就诊，进行胸片或者胸部CT检查，排查有无肺部感染的情况，通过病原微生物的检测，确定感染源，可以有效地指导医生下一步的治疗措施。

支原体肺炎的临床表现，大致可以分为以下四个阶段。首先早期感染，一般要经过2-3周的潜伏期，很多病人没有症状，有症状的病人就进入初期，表现为咽痛、头痛、发热、乏力、咳嗽等，一般是上呼吸道感染的症状，发热是轻到中度，体温不会超过38.5℃。到第二阶段就会表现为明显的呼吸系统的症状，会表现为刺激性的咳嗽，仍然有发热，咳嗽以夜间为重，尤其平躺、平卧位会明显加重，而且会以干咳为主，少数会咳少量的黏液痰，咳嗽剧烈的时候会咳痰带血。到第三阶段病情会加重，出现呼吸困难、胸痛、发热，一般可以持续2-3周。到第四阶段就会进入恢复期，一般经过用药以后体温会逐渐下降至正常，会留有少部分的刺激性的咳嗽及咽部痒感，直到症状逐渐缓解。

支原体是一种类似于细菌的病原微生物，可以引起支原体肺炎和盆腔炎等妇科感染。病毒则是比细菌更小的病原微生物，一般在普通显微镜下看不见，只有通过电子显微镜才能发现。由于支原体具有像细菌一样的结构，所以抗生素对支原体效，但是，抗生素对病毒无效。普通感冒大约70%是由病毒引起的，所以，一般情况下，治疗感冒不需要使用抗生素，使用了也不会有效。相比较而言，支原体比病毒要脆弱的多，通过高压消毒、紫外线照射、75%的酒精和84消毒液都可以杀死支原体，而杀灭病毒需要使用高温加热、脂溶剂和擦拭等手段。

近期支原体肺炎高发，越来越多的自媒体科普阿奇霉素，这类非专业人士的“科普”左右着很多患者的用药选择，但从专业的临床指南来说，因为国内支原体对于阿奇霉素高耐药率，阿奇霉素已经不作为治疗首选了。目前治疗成人支原体肺炎首选两类药：四环素类（多西环素、米诺环素等），呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星等）。

最近流感及支原体肺炎均属于流行高峰，问诊发现患者对于两个疾病有较大困扰，且有些地区医疗存在诊疗上的不规范，有很多治疗乱象，下面就流感及支原体肺炎的早期识别谈一下个人的观点：流感起病更急，主要表现为高热、全身酸痛，且高热起病早，即使不治疗大部分患者三天内能退热，传染性较强，家庭成员多会相继发病。支原体肺炎主要表现为发热伴咳嗽，相对流感来说起病比较缓，未针对性治疗发热持续数天不退，且咳嗽较剧烈，传染性相对流感来说较弱。从血常规来看流感淋巴细胞多会降低，C反应蛋白等炎症指标轻度升高或不升高。支原体肺炎淋巴细胞、白细胞正常者较多，C反应蛋白中度升高。早期鉴别困难者建议行流感及支原体核酸检测。支原体抗体IgM多在发病后一周到十天后转为阳性，对于诊断的时效性差，起病早期即检测抗体意义不大。

近期，儿童呼吸系统感染性疾病流行，家长特别着急，尤其是混合感染的患儿比较多，支原体感染合并甲流乙流合胞病毒腺病毒感染的比例不少，发热咳嗽持续时间长，咳嗽很严重，如果，有过敏体质咳嗽时间持续更长，甚至超过一个月，诊断治疗不能简单化，今天就看了几个混合感染的“三阳开泰，五阳开泰”的患儿，所以，家长一定要带孩子就诊，让医生好好诊断检查，不能大意，很多孩子大片肺炎“白肺”，不是吃点药就能好的，也不是网上微信电话咨询就能判断准确，治疗正确的，一定不能嫌麻烦，必要时，要就诊要做必要的检查（包括CT）！

近期，多家医院儿科门急诊人满为患，住院部一直处于满床状态，这个罪魁祸首就是肺炎支原体肺炎。其实，肺炎支原体肺炎属于儿科常见病，是国内5岁及以上儿童最主要的社区获得性肺炎。为保障儿童身体健康，缓解家长们的焦虑，现对肺炎支原体的相关知识介绍如下：什么是肺炎支原体感染？肺炎支原体是一种大小介于细菌和病毒之间的病原微生物，直径为2-5nm，是原核致病微生物，缺乏细胞壁。肺炎支原体主要经飞沫传播，其感染一年四季均可发生，秋冬时节是高峰期。肺炎支原体感染每3-7年发生一次大流行，近期支原体感染患儿明显增多，提示今年可能是流行年份。肺炎支原体感染好发于5岁及以上儿童和青少年，但5岁以下儿童也可发病，并有低龄化趋势。儿童肺炎支原体感染后症状有轻有重。轻者无明显症状，有症状的很多时候也就是上呼吸道感染（俗称“感冒”），症状轻微，无需过度恐慌。只有少部分发展为下呼吸道感染（包括支气管炎、肺炎），或者出现一些肺外并发症（如皮疹、肝损伤、心肌炎、脑炎、溶血性贫血等）。如何识别肺炎支原体肺炎？肺炎支原体肺炎，是指肺炎支原体引起的一种严重下呼吸道感染疾病，可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质。因此，感染肺炎支原体后不一定会引起肺炎，只有肺炎支原体侵入肺组织时，才可能出现肺炎支原体肺炎。肺炎支原体肺炎的特点如下：发热：热度不一，可达到39℃，持续1-3周；咳嗽：刺激性干咳为突出表现，病程后期可出现少许痰液；伴随症状：部分患儿可有咽痛、胸痛、胸闷等症状。体征年长儿体征多不明显，较少出现气促、肺部水泡音等改变；婴幼儿起病急，可出现呼吸困难、喘憋、双肺哮鸣音等体征。实验室检查肺炎支原体抗体滴度≥1：160，或抗体滴度升高/降低≥4倍，或肺炎支原体抗体IgM阳性。既往感染或病程较长患儿，可出现肺炎支原体抗体IgG阳性。胸片/CT可有四种表现：以肺门阴影增重为主、支气管肺炎、间质性肺炎、均一性的肺实变。治疗儿童支原体肺炎的首选药物是什么？1、大环内酯类药物是治疗儿童肺炎支原体感染的首选药物，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素等。2、家长们所熟悉的青霉素和头孢类抗生素，对肺炎支原体治疗完全无效。  如果大环内酯类药物疗效不佳时怎么办？随着大环内酯类药物的广泛应用，儿童耐药肺炎支原体感染呈上升趋势。对于难治性肺炎支原体肺炎，在权衡利弊后可考虑二线药物治疗：1.新型四环素类抗菌药物，主要包括多西环素、米诺环素（也叫美满霉素）。该类药物有可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，通常仅适用于8岁以上儿童。2.喹诺酮类药物，常用的有左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等。该类药物有导致软骨损伤、肌腱断裂等风险，我国18岁以下儿童使用属超说明书用药。3.甚至部分早期免疫反应比较重，要早期联合激素治疗。部分免疫力低下要使用丙球支持。哪些肺炎支原体肺炎儿童需要住院治疗？重症患者需要住院。可通过阿奇霉素或红霉素静脉输液，更严重的可应用新型四环素、左氧氟沙星等药物治疗。部分患儿还可能需要应用激素抑制过度炎症反应，甚至是需要纤维支气管镜肺泡灌洗等治疗。儿童肺炎支原体肺炎的预后？病程多在7-10天左右,一般预后良好，不遗留后遗症。少数重症可发展为危重症，导致呼吸衰竭，甚至引起多器官功能障碍

1.支气管镜检查是一种什么检查？支气管镜检查是将细长的支气管镜经口或鼻置入患者的下呼吸道，即经过声门进入气管和支气管以及更远端，直接观察气管和支气管的病变，并根据病变进行相应的检查和治疗。目前检查所用内镜一般是软性支气管镜，又称可弯曲支气管镜。2.什么是支气管肺泡灌洗？支气管肺泡灌洗是一种用于诊断或治疗肺部疾病的方法，采用支气管镜插入支气管和某一段肺部组织中，吸出的灌洗液可进行细胞、微生物、免疫等各项检查，有利于协助诊断病因。同时，反复灌洗也可以促进肺泡异物、炎症或免疫反应产物的排出，进而达到治疗目的。3.支气管镜检查的适应症和禁忌症有哪些？对于患有肺炎支原体肺炎的儿童来说，支气管镜检查的适应证包括：重症支原体肺炎、大叶性肺实变或大面积肺实变、塑形性支气管炎、粘液栓导致肺不张等。支气管镜检查的禁忌症是相对禁忌症，怀疑合并肺栓塞者应慎用；已发生坏死性肺炎时，除非怀疑有塑形支气管炎，一般不建议进行。4.肺炎支原体肺炎患儿采用支气管镜检查及肺泡灌洗的必要性儿童的支气管发育不成熟，管腔相对狭窄，肺炎支原体感染后导致黏膜肿胀、分泌物堆积等，容易造成气管堵；再者，今年流行的肺炎支原体大环内酯类抗生素耐药率高，且低龄儿童抗生素的替换受到限制，导致重症支原体肺炎发生率高；因此，在符合适应证的情况下，应尽早启动支气管肺泡灌洗治疗，支气管肺泡灌洗能稀释分泌物使其排出，疏通气管缩短病程，降低重症肺炎导致各类后遗症的概率。支气管镜检查毕竟是一种有创的检查/治疗，冲洗肺部有损伤黏膜等的风险；但是，延误治疗导致疾病进展，则可能导致闭塞性支气管炎、塑形性支气管炎、支气管扩张等并发症，给患儿健康带来长期影响。

“肺炎支原体肺炎”的话题近期频频登上“热搜”，以势不可挡的趋势占据了门急诊就诊的大半壁江山，住院也是一床难求。高热不退，咳嗽严重至夜不能寐，甚至伴有气喘和呼吸困难，胸片和胸部CT通常表现为广泛的或者大面积的感染，家长的担心和焦虑也是在所难免。   “头孢和阿奇霉素天天在挂，怎么就不见好呢？”，“激素用了体温是退了，咳嗽一点也没有好”，“都治疗5-6天了，胸片还进展了”等等问题都困扰者家长们。有些家长扪心自问：“我们看的也不晚啊，就发烧2天就来看了，阿奇霉素很早就开始吃了，怎么也没有用呢？”   其实，家长们的问题触及到了目前肺炎支原体治疗方面的核心问题，就是“耐药”。究竟什么是耐药？应该怎么做，能够更快速、有效的帮助到我们的孩子呢？希望您能在后续的阅读中找到答案。•什么是肺炎支原体耐药？   肺炎支原体的结构缺乏细胞壁，所以对作用于细胞壁的抗生素如青霉素、头孢类抗菌素存在固有耐药，也就是先天的耐药。肺炎支原体对抑制微生物蛋白质合成的大环内酯类抗生素敏感。但是近年，肺炎支原体出现了对大环内酯类抗生素耐药的问题，主要原因是肺炎支原体基因2063位和2064位突变。临床上会出现大环内酯类抗生素包括红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、交沙霉素等等治疗效果不佳的情况。•怎么判断肺炎支原体耐药？最简单直接的办法就是进行咽拭子或者痰液的肺炎支原体的核酸检测，可以在确定病原的同时进行耐药基因的测定。    还有一种方法可以通过临床情况进行判断，在2023年版的儿童肺炎支原体诊疗指南中提出大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎，具体是指肺炎支原体肺炎的患儿经过大环内酯类药物正规治疗72小时，仍持续发热，临床征象及肺部影像学无改善或呈进一步加重的肺炎支原体肺炎。对于这类患儿需要及时识别，考虑耐药的可能，进行治疗方案的调整，减少重症和后遗症的发生。•肺炎支原体耐药的比例是多少？    目前，在中国的儿科就诊人群中，肺炎支原体的耐药率超过90%。在近期，我们的住院患者的检测结果和上述数据也是基本吻合的。•肺炎支原体耐药，是不是只是对阿奇霉素耐药？    肺炎支原体对大环内酯类抗生素耐药，不仅仅是指对阿奇霉素耐药，而是对整个大环内酯类耐药包括克拉霉素，红霉素，交沙霉素，罗红霉素等等。•我家孩子的肺炎支原体耐药了，怎么办？    新型四环素类抗菌药物主要包括多西环素和米诺环素，是治疗肺炎支原体肺炎的替代药物，对耐药的肺炎支原体肺炎有确切的疗效。由于可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仅适用于8岁以上儿童。8岁以下儿童使用属超说明书用药，但是尚无出现持久牙齿黄染的报道，临床需要充分评估利弊，并取得家长知情同意后使用。基于目前肺炎支原体流行和耐药的情况，建议8岁以上的儿童可以首选多西环素或米诺环素，8岁以下的儿童需要咨询医生进行药物的选择。Tips•青霉素和头孢类抗菌素对肺炎支原体治疗无效•大环内酯类药物如阿奇霉素、克拉霉素等可用于肺炎支原体治疗，但目前耐药率超过90%•咽拭子或者痰液可以进行肺炎支原体病原和耐药基因的检测•肺炎支原体肺炎经大环内酯类药物治疗72小时，临床征象及影像学无改善或加重者，需要考虑耐药，及时调整抗菌药物方案•8岁以上的肺炎支原体肺炎患儿，建议选择多西环素或米诺环素治疗•8岁以下的肺炎支原体肺炎患儿，建议咨询临床医生，权衡利弊后决定药物的选择