肘关节脱位

【欧阳元明】上海市第六人民医院骨科-关节外科副主任医师，医学博士，硕士研究生导师。擅长治疗：1、人工膝关节、髋关节置换及假体感染松动翻修手术（骨关节炎、类风湿、痛风性关节炎、创伤性关节炎、强直性脊柱炎、骨质增生、骨刺、关节磨损、膝关节内、外翻畸形、股骨头坏死、先天性髋关节发育不良）；2、保膝，保髋、髋关节镜手术；3、关节镜微创治疗膝关节积液、滑膜炎，软骨损伤，半月板损伤、半月板撕裂；4、全肩、全肘关节置换；5、严重肘、膝、髋关节异位骨化关节僵硬松解手术。

在临床上非常少见。常因跌伤后处于屈肘位，暴力直接作用于前臂后方所致；或跌到后手掌撑地，前臂固定，身体沿上肢纵轴旋转，首先产生肘侧方脱位，外力继续作用则可导致尺桡骨完全移位至肘前方。常合并尺骨嘴骨折，表现为尺骨鹰嘴骨折和尺骨近端向前移位。肘关节前脱位可合并肱动脉损伤。复位前，肢体短缩，前臂固定在旋后位，肱二头肌腱将皮肤向前顶起绷紧基本的复位手法是反受伤机制，对前臂轻柔牵引以放松肌肉挛缩，然后对前臂施加向后、向下的压力，并同时轻柔的向前挤压肱骨远端，即可完成复位。复位后亦应仔细检查神经血管功能。肱三头肌止点可发生撕脱或剥离，应注意检查主动伸肘功能。复位后应届肘稍＜90°固定，根据局部肿胀和三头肌是否受损决定。若合并鹰嘴骨折，则需要切开复位内固定。

肘关节切开复位：很少需要切开复位。但对于超过3周的陈旧性脱位及合并有鹰嘴骨折、或内上髁骨折块嵌入关节腔、或并有血管、神经损伤的新鲜脱位需行切开复位术。陈旧性脱位切开复位的疗效取决于手术时间的早或迟，手术愈早，疗效愈好。

因肘关节后部关节囊及韧带较薄弱，易向后发生脱位，故肘关节后脱位最为常见。多由传达暴力和杠杆作用所造成。跌倒时用手撑地，关节在半伸直位，作用力沿尺、桡骨长轴向上传导，使尺、桡骨上端向近侧冲击，并向上后方移位。当传达暴力使肘关节过度后伸时，尺骨鹰嘴冲击肱骨下端的鹰嘴窝，产生一种有力的杠杆作用，使肘关节囊前壁撕裂。肱骨下端继续前移，尺骨鹰嘴向后移，形成肘关节后脱位。由于暴力方向不同，尺骨鹰嘴除向后移位外，有时还可向内侧或外侧移位，有些病例可合并喙突骨折。多数急性脱位是累及尺桡骨的后脱位。后脱位、后外侧脱位及后内侧脱位之间很难进行区分，对治疗影响不大。而其他类型的脱位如内、外侧脱位、前脱位及爆裂脱位，在临床上很少见，治疗也与后脱位有所不同。

肘关节后外侧旋转不稳定(posterolateralrotatoryinstability,PLRI)由O’Driscoll等于1991年首次提出,是指肘关节在承受外翻、外旋及轴向应力时,肱尺关节半脱位、肱桡关节旋转脱位的状态。上尺桡关节保持完整,前臂尺、桡骨作为一个整体单元相对于肱骨远端向后外侧发生旋转。这也是PLRI与桡骨小头脱位的区别，桡骨小头脱位时上尺桡关节分离，而肱尺关节是完整的。这种不稳定常见于有肘关节脱位史的患者,损伤的外侧韧带结构未能完全愈合。患者主要表现为肘关节疼痛、弹响以及反复不稳定等,常不能完成双手支撑从椅子上站起或做俯卧撑动作。PLRI是由于肘关节后外侧的静力及动力稳定装置受损引起。静力稳定装置主要包括肘外侧韧带复合体(lateralcollateralligamentcomplex,LCLC)、桡骨头及尺骨冠突。生物力学研究认为,LCLC是其主要的限制结构,桡骨头和尺骨冠突是主要的骨性限制结构。动力稳定装置包括跨越肘关节外侧面的肌群、筋膜束及其相应肌间隔。创伤性PLRI 病变开始于外侧副韧带，可累及前后关节囊，直到累及内侧副韧带，关节周围软组织损伤形成环形称为Horii环。PLRI损伤分为三期，其中第三期又可分为3a、3b、3c期。1.LUCL损伤伴暂时性半脱位。2.前后关节囊损伤加LCL损伤3.出现MCL损伤，关节完全脱位3a：仅累及MCL后束，可复位全活动范围。3b：累及MCL的后束和前束，复位后避免最后30-45°的伸展。3c：内外上髁的肌腱附着点损伤。完全剥离所有软组织(韧带、关节囊和肌腱)，难以保持关节复位。除此之外，肱骨外上髁炎松解术或暴露肘关节外侧和桡骨小头的手术入路也可继发医源性PLRI。外侧韧带复合体的慢性退变也可出现于长时间的肘内翻或长期过度使用，例如长期拄拐行走的患者。在这些慢性条件下，韧带被拉伸，丧失正常张力。肱三头肌的牵拉方向发生改变使尺骨产生外旋运动也是造成PLRI的重要原因，在全身多发韧带过度松弛的情况下，外侧韧带复合体也可出现先天性松弛。

治疗前外伤后右肘关节疼痛伴活动障碍。复位后，肘关节外翻试验强阳性治疗中急诊石膏固定后，入院完善磁共振。磁共振提示肘关节尺侧副韧带断裂，屈肌总腱断裂，肱骨骨挫伤水肿。予以切开，韧带修复重建术。术中游离保护好尺神经，见尺侧副韧带，屈肌总腱以及前侧关节囊广泛撕裂断裂。采用铆钉修复重建。术后关节稳定，内外翻试验阴性。石膏固定两周治疗后治疗后即刻肘关节稳定，内外翻试验阴性。

肘关节是全身最奇怪的一个关节，损伤后很容易发生关节僵硬，许多患者需要行松解手术，然而松解不到位或术后康复锻炼不到位，治疗效果不尽如意，有些患者甚至不如手术前。如何康复锻炼，目前还没存在争议，没有一个统一的标准。我目前治疗肘关节僵硬患者超过500例，绝大部分取得了不错的治疗效果，很多完全恢复正常，下面介绍下我的理念和经验，希望对大家有所帮助。1、肘关节松解术后康复锻炼的目的是维持肘关节松解手术效果，什么意思呢？比如手术松解到30度-130度，那术后康复锻炼的目的是巩固和维持这30度-130度的手术松解效果，而不是想通过康复锻炼继续增加角度，练出10度-140度的效果出来（道理很简单，作松解手术的都是康复无效患者，既然术前康复无法增加角度，术后也是一样）。换一句话讲，就是患者治疗效果的高度手术时就决定了，术中松解彻底、角度大，术后康复痛苦小、效果好，因此选择手术医师很重要，不同的医师手术松解效果天差地别。如果术后锻炼时很费劲、很痛，说明术中松解不彻底。2、如何康复锻炼也很重要，不恰当的康复锻炼会使手术效果大打折扣，甚至会丧失殆尽。很多患者问我，手术后是不是由康复科指导康复锻炼，我说我亲自指导康复锻炼，但锻炼得靠自己和亲人朋友。为什么呢？因为术后康复锻炼是一个长期艰巨的过程，长达2个月，康复科医师并不是治疗的第一责任人，不大很尽心的一直陪着或指导康复锻炼。而手术医师是治疗的第一责任人，除了患者和亲人外，最想患者肘关节恢复正常的就是手术医师了，因此手术医师除了手术外还懂得康复，指导患者和亲人积极参与，往往能收到奇效。3、康复锻炼分为CPM机辅助锻炼、由旁人辅助锻炼、由健手辅助锻炼、借助重物或静力性支具锻炼三种方式。不建议使用CPM机器，根据患者情况建议主动锻炼和力量训练、建议日常生活中使用患肢。锻炼的过程中，要遵循缓、慢、柔的原则，切忌快速暴力，既可以减少疼痛和阻力，还可以防止关节损伤，每次尽量压倒底（判断标准为感受到肌肉的最大阻力并出现痛点，但这种痛是可以耐受的痛而不是剧痛，出现剧痛说明锻炼过度了），然后维持一段时间（可以让周围软组织胶原得到最大的重塑和延伸），每天锻炼尽量分散进行（我推荐至少4次/天，就是早、中、傍晚、睡前），锻炼完后用支具交替固定在最大屈曲位和最大伸直位。4、每个患者的具体病情不同，因此术后康复的进程和表现存在个体差异。但锻炼一般分为三个阶段，第一阶段：术后1-2周（早期康复），第二阶段：术后3-6周（中期康复），第三阶段：术后7-12周（后期康复）。3-6周是康复的关键期，此期胶原会沉积，患肘每次锻炼开来后会反弹，下次锻炼时会感觉重新僵硬了，患者需树立信心，坚持不懈的康复锻炼，6周后反弹会慢慢的减轻，8周时会明显减轻，反弹较轻微了，12周时基本就稳定下来了。4、下面介绍一个病例：女性，56岁。因“左肘创伤后关节僵硬5年”而入院。入院后诊断为“左肘关节僵硬、左肘关节异位骨化”。入院后行“左肘关节关节镜清理和松解+尺神经松解前置术”。术后第2天开始康复锻炼（锻炼方法见附件视频，可见锻炼时很轻松，患者无痛苦，说明术中肘关节松解彻底，如松解不彻底，锻炼时很费劲且很痛）。术后近2个月患者患肘就恢复正常（活动度见视频）限于篇幅，在这里我仅仅作了大致的讲解，更具体的细节问题，可以通过好大夫咨询我！图1：术前可见左肘旋转功能正常，因此旋转不需要手术改善图2：术前可见左肘伸直和屈曲明显受限，活动度45度-90度。图3：手术完成后，术中可见左肘伸直和屈曲很轻松的完全正常图4：术后近2个月，患肘伸屈恢复正常