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蔡明主任医师 上海市第十人民医院 骨科 肘关节后外侧旋转不稳定(posterolateralrotatoryinstability,PLRI)由O’Driscoll等于1991年首次提出,是指肘关节在承受外翻、外旋及轴向应力时,肱尺关节半脱位、肱桡关节旋转脱位的状态。上尺桡关节保持完整,前臂尺、桡骨作为一个整体单元相对于肱骨远端向后外侧发生旋转。这也是PLRI与桡骨小头脱位的区别，桡骨小头脱位时上尺桡关节分离，而肱尺关节是完整的。这种不稳定常见于有肘关节脱位史的患者,损伤的外侧韧带结构未能完全愈合。患者主要表现为肘关节疼痛、弹响以及反复不稳定等,常不能完成双手支撑从椅子上站起或做俯卧撑动作。PLRI是由于肘关节后外侧的静力及动力稳定装置受损引起。静力稳定装置主要包括肘外侧韧带复合体(lateralcollateralligamentcomplex,LCLC)、桡骨头及尺骨冠突。生物力学研究认为,LCLC是其主要的限制结构,桡骨头和尺骨冠突是主要的骨性限制结构。动力稳定装置包括跨越肘关节外侧面的肌群、筋膜束及其相应肌间隔。创伤性PLRI 病变开始于外侧副韧带，可累及前后关节囊，直到累及内侧副韧带，关节周围软组织损伤形成环形称为Horii环。PLRI损伤分为三期，其中第三期又可分为3a、3b、3c期。1.LUCL损伤伴暂时性半脱位。2.前后关节囊损伤加LCL损伤3.出现MCL损伤，关节完全脱位3a：仅累及MCL后束，可复位全活动范围。3b：累及MCL的后束和前束，复位后避免最后30-45°的伸展。3c：内外上髁的肌腱附着点损伤。完全剥离所有软组织(韧带、关节囊和肌腱)，难以保持关节复位。除此之外，肱骨外上髁炎松解术或暴露肘关节外侧和桡骨小头的手术入路也可继发医源性PLRI。外侧韧带复合体的慢性退变也可出现于长时间的肘内翻或长期过度使用，例如长期拄拐行走的患者。在这些慢性条件下，韧带被拉伸，丧失正常张力。肱三头肌的牵拉方向发生改变使尺骨产生外旋运动也是造成PLRI的重要原因，在全身多发韧带过度松弛的情况下，外侧韧带复合体也可出现先天性松弛。2022年09月12日
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沙霖主治医师 上海新华医院 小儿骨科 疫情隔离在家，呃，小孩发生脱臼，不方便去医院怎么办？什么是脱臼？那么这个名称呢，叫然老头半脱位，也就是这个部位，那么由于小孩子有时韧带比较松，就韧带卡在这个地方呢，造成小孩子这个活动受限，怎么判断小孩有没有脱臼？那么他的手呢，一般就是垂在下面，就不能跟正常的活动范围受限了啊，一般不能这样举高拿东西没有力体，那么首先呢，要判断它是没有明确的外伤啊，没有摔啊，没有明显压痛，没有肿胀，如果这种情况呢，是要拍片子拍出骨折的，如果只是牵拉了一下，或者他自己轻微别了一下造成的呢，那么这种一般呢，可以尝试在家里自己去尝试复位啊，那么后面呢，就是教一下大家比较实用的这么一个复位技巧，爸爸，我的手突然不能动了，刚才有没有摔跤呀？没有，我来检查一下。 这样按上去疼不疼啊？啊，如果不疼，没有肿胀的话呢，一般不是折，那么可能是脱臼了，我帮你梳位看看啊，那个一般去多90度左右啊，这个拇指呢，我按着这个老头的地方，你就这个旋转时候，这里有个揉了头的地方啊，就桡骨头按着这个地方，然后前臂旋前，就手掌向下这样转，这个前臂也可以往后啊，那有时候转的时候呢，可以摸到一个在动这个弹跳感啊，说明这个已经复位了，接下来呢，2022年04月02日362
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司振阳副主任医师 南京市中医院 儿科 1什么是桡骨小头半脱位 因为孩子的年龄特点，孩子老骨头周围的韧带没有发育完善，从而在受到外力牵拉的时候，非常容易引起桡骨小头半脱位。并且桡骨小头半脱位会经常的复发，从而形成习惯性的脱位。 在儿童的前臂有两根骨头，比较粗的，并且位于大拇指一侧的是桡骨。为孩子小拇指侧，也就是所谓的尺侧是尺骨。因为这个骨头是的长度大约是一尺左右，所以被称为尺骨。而桡骨小头半脱位，指的桡骨脱离了关节囊，从而出现了脱臼。 2桡骨小头半脱位的症状 孩子在发生桡骨小头半脱位以后，往往会出现哭闹不安，以及不能够抬手拿东西。 3桡骨小头半脱位的复位手法 桡骨小头半脱位的复位方法非常简单，大多家长也能够学会。具体的做法是用一只手的拇指压在孩子向外突出的桡骨小头上，同时用一另一只手握住小儿的手腕，将孩子的前臂向外侧旋转，并同时慢慢屈曲肘关节。如果感觉到关节处有轻微的弹响声，同时孩子的哭闹立刻停止，并能举手拿东西，说明复位成功。2020年07月20日23040
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吴剑平主治医师 广州市妇女儿童医疗中心 骨科 虽然肱骨远端骨骺滑脱远不比肱骨髁上骨折等常见，但是其误诊率在儿童骨折中居首位。一旦误诊、误治，可直接导致进行性肘内翻、关节僵硬等严重并发症，造成不可挽回的灾难性后果，严重影响儿童身心健康与生长发育。吴医生以下分享外院治疗的1例误诊、误治患儿的惨痛教训，希望能引起各位的重视：小明，男，1岁8个月大时，不慎摔倒致右侧肘关节肿痛、活动受限，遂至当地医院拍片（图A1、A2），当地医院诊断右侧肱骨内髁骨折并肘关节脱位，于受伤后一周在全麻下直接行右侧肘后内侧切口切开复位克氏针内固定、石膏外固定，术后复查X线片（图A3）。术后6周拆除石膏X线片（图A4、5）和术后3月拔除克氏针X线片（图A6、7）。伤后5年余，也就是患儿6岁11月大时，来我科就诊时的大体外观（严重肘内翻畸形）、功能（肘关节活动严重受限，屈伸活动范围80°）（图A7、8）及X线片（骨折畸形愈合）（图A9、10）此时此刻，我们能怎么办？我们该怎么办？小朋友以后会怎么样？......吴医生真心实意地给各位几点警示：1) 预防远比治疗重要，在照看儿童时，请小心，小心，再小心；2) 儿童不是成人的缩小版，在治疗方案选择前，请谨慎，谨慎，再谨慎！3) 新鲜损伤永远比陈旧损伤好处理，在治疗时机选择时，请慎重，慎重，再慎重！4) 后期畸形矫形远比前期妥当处理效果差，在医院选择时，请三思，三思，再三思！5) 儿童骨科医师在处理儿童骨折时远比成人骨科医师专业，在医师选择时，请注意，注意，再注意！2020年04月17日3318
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俞永林主任医师 复旦大学附属华山医院 骨科 肘关节恐怖三联征我在门诊碰到过一位32岁的女性病人，一年二个月前因车祸致右肘关节严重的骨折、脱位，在外院手术治疗。由于肘关节僵硬，而且是右利手，吃饭、穿衣都有困难，要求改善功能而来就诊。我详细询问了她的病史，看了手术前、后的X线片，并检查了她的肘关节，发现其肘活动度仅20度（伸180度、屈160度），呈严重的僵硬。我问她：医生有没有告诉您，要进行肘关节的功能锻炼？她回答说，告诉了，但她是很怕痛的，由于肘关节疼痛而没有练。最后我告诉她，时间太久了，即使康复治疗，右肘关节的功能难以改善。这时，她流下了伤心的眼泪。肘关节恐怖三联征是一种肘关节的严重性损伤，主要包括三个方面：肘关节后脱位，同时伴有桡骨头骨折和尺骨冠状突骨折。这种情况往往发生于年轻人，属于肘部严重的高能量创伤。其损伤机制多数是由于上肢处于伸展位时的轴向压缩和剪切暴力所引起来的。高处坠落和车祸是比较常见的损伤原因。对肘关节恐怖三联征，应当进行积极的手术治疗，恢复肘关节的解剖，维持肘关节的稳定性。对肘关节“恐怖三联征”的传统治疗方法多采取保守治疗。但传统的治疗方法，一般很难维持肘关节稳定性并有再脱位的可能性。目前，绝大多数医生主张采取积极的手术治疗。手术治疗的关键是恢复尺骨冠状突稳定性、通过桡骨头骨折内固定或金属假体置换以恢复外侧柱稳定性、修复外侧副韧带及相关结构，必要时还要修补内侧副韧带。据报道，应用可活动铰链式外固定支架辅助固定以利于早期活动。从X线片上看，此病人的手术是成功的。即使手术很成功，尽早地进行肘关节的功能锻炼十分重要。举例说，电断了，马达不能转动。只要停电时间不长，一旦电来了，马达照样可以转动。反之，停电的时间太久，即使电来了，马过已经锈掉，再也转不动了。应该指出，肘关节恐怖三联征的预后一般不会太好，多少都会遗留肘关节的功能障碍。但像这位病人那样由于肘关节僵硬，吃饭、穿衣都有困难者只是少数。俞永林，复旦大学附属华山医院骨科教授、博士生导师曾任中华医学会疼痛学分会常务委员上海市医学会疼痛学分会首届主任委员2020年02月03日3944
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丁坚主任医师 上海市第六人民医院 骨科-创伤外科 肘关节结构认识肘关节是人体最为复杂的大关节，也是人体最易产生的关节僵硬，功能障碍的关节。参与肘关节构成的有肱骨远端，桡骨头和尺骨近端，各骨间相互构成肱桡关节、肱尺关节以及上尺桡关节，共同形成这一复杂的肘关节结构。周围辅以内外侧韧带、关节囊、伸屈肌腱加以稳定，任何一个部位的损伤或病变都可能产生肘关节的功能障碍。而且有时轻微的损伤也有可能引起类似的症状。肘关节的基本活动要求肘关节一般的生活需要的活动度是100度，即从伸直受限30度到屈曲130度的活动范围，如果是老年或活动要求不高的患者，在伸直受限70度到屈曲120度的活动范围也可以满足常用的16个生活动作，比如吃饭、上卫生间等，基本可以生活自理。然而，随着生活方式的改变，这样的活动度也逐渐无法胜任生活需要，比如拿手机接电话会非常困难。而且失去灵活的肘关节保护，发生意外时（如跌倒）容易产生其他部位本可以避免的损伤。肘关节为何容易僵硬呢？虽然我们了解一些风险因素，不如脑外伤，肘关节固定过久，肘部损伤较大，手术时间过长等等，这些都容易导致肘关节僵硬。但其中具体的发生机制仍然不是十分明了。本人主持的国家自然基金项目正是探索这一问题，也还难以满意的回答这一问题。从专业角度而言，目前认为炎症介质介导的成纤维细胞分化基质分泌，可能是引发关节周围挛缩的核心。肘关节僵硬的分类一般可大致分为关节内和关节外两种，处理起来方式有所区别。1关节内：累及肘关节骨性结构的骨折后产生移位或手术整复不佳关节面仍然不平整或两个关节面不匹配；关节类存在引起嵌顿游离体，另外肘关节外伤后或类风湿性关节炎造成关节软骨损伤，会产生关节间隙狭窄，而影响运动出现肘关节僵硬。2关节外：肘关节周围关节囊等软组织挛缩，或出现异位骨化（之前叫骨化性肌炎），甚至会形成跨过关节的骨桥，出现肘关节僵硬。3有的患者上述关节内外两种情况都存在。如何面对肘关节僵硬当然受限是预防，但目前还无法完全控制或预防肘关节僵硬的发生。即使是采用了药物治疗。比如恐怖三联征仍会有18%的患者发展为关节僵硬。如果各种原因已经出现关节僵硬的症状，也不必惊慌，首先合理的康复训练可以挽回很多患者的功能。但需循序渐进，切忌暴力拉伸，一旦出现异位骨化或连续三个月没有进展，需要到骨科医生那里查一查一些生化指标，了解继续康复锻炼的可能及手术干预的时机。如果康复后关节功能仍无法满足生活需要，就不得不采取手术松解了。手术方式医生往往需要根据患者的具体问题制定相应方案。彻底的松解是必须的，接下来松解术后的康复训练必须跟上，有问题及时向医生反映，及时解决。本文系丁坚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年11月04日4842
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郭乾臣主任医师 天津医科大学总医院 骨科 小儿肘关节脱臼，或称桡骨小头半脱位，是婴幼儿常见的肘部损伤之一。发病年龄1～4岁，其中2～3岁发病率最高。常见的是妈妈或家人，在小儿摔倒、上台阶、穿衣服等牵拉胳膊时导致。出现哭闹，上肢特别是肘部，不让触碰；上臂处于旋前、肘关节半屈曲位，不肯屈曲、伸直肘关节，不肯上举患侧上肢，拒绝抓握。原因：是小儿桡骨头还未发育成型，起固定作用的环状韧带成漏斗状，并且松弛，当前臂受牵拉是桡骨头半脱位、且嵌顿于环状韧带远端，不能复位。随着患儿桡骨头发育，患儿5岁以后基本不会发生桡骨小头半脱位。根据症状和病史，不需要照X线片（拍片无异常），即能诊断。治疗：专业的骨科医生手法复位。患儿患肢固定1周，只要不再牵拉前臂，一般不留后遗症。本文系郭乾臣医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年03月21日5769
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李守国主任医师 密云区中医医院 疼痛科 此种情况多见于四岁以下幼儿，在给孩子穿衣、孩子走路跌倒时家长牵拉腕部、手部后，患儿出现肘部疼痛，肘关节不能伸直，上肢不能上举与取物，肘关节不能自由活动，手不能触摸到自己同侧的耳朵。为什么会出现这种情况呢？这是一种常见的疾病，由于家长牵拉的作用力，致使孩子的肘关节出现了脱位。脱位？怎么会呢？？这样一拽就脱位了？？？对了！！就是脱位。下面就把这种病情科普一下。这种病叫做桡骨小头半脱位，俗称“肘错环”，“肘脱环”，又称“牵拉肘”。发病机制：因为1～4岁儿童，桡骨小头发育尚不完全，头颈直径几乎相等，环状韧带松弛，当突然受到牵拉时，肘关节腔内的负压将关节囊和环状韧带一并吸入肱桡关节间隙，桡骨头被环状韧带卡住，阻碍了桡骨小头回复原位，因此本病也称为“牵拉肘”。诊断标准 ：1.有牵拉损伤史。2.患儿肘部疼痛、啼哭、拒绝使用患肢。3.桡骨小头部位有明显压痛。4.患肢前臂旋前，不敢旋后，不能抬举取物，不能屈肘。5. 结合X线片，排除肱骨髁上骨折（无移位型)及肘部其他损伤。检查：患儿肘部疼痛、啼哭、拒绝使用患肢。肘部没有明显的肿胀和畸形，肘关节呈半屈曲、前臂呈旋前位，不敢旋后，桡骨小头处压痛明显。X线片检查除外骨折及其他损伤。鉴别诊断：本病应与肱骨髁上无移位骨折鉴别，肱骨髁上无移位骨折，多有跌打外伤史，局部有不同程度的肿胀，压痛点在肱骨髁上部位，拍肘关节X线正侧位片可鉴别。如何治疗呢？到中医院进行手法整复，在医生的手法治疗后，立刻即可复位。复位后患儿屈肘自如，能上举取物，能够触摸自己同侧的耳朵，疼痛消失。因为牵拉致使关节囊和环状韧带被吸入关节腔，会造成其部分的损伤、淤血，可外用伤科灵喷雾剂、云南白药喷雾剂等，并用颈腕吊带悬吊于屈肘位2-3天，并避免再次牵拉患肢，以免屡次脱位而形成习惯性脱位。本文系医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年03月22日4463
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