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朱康归主管康复师 台州市第一人民医院 康复科 在物理治疗师的日常肌骨门诊中，经常会碰到神经系统受损导致的障碍。有时我们需要明确障碍是来自外周神经元损伤还是神经根损伤。今天我们以上半身为例，简单地讨论一下这方面的问题。当然下半身的分析也是同样的道理。 好，首先我们来看下面2张图（图1）。一张是外周感觉神经分布图，一张是神经根皮层分布图。对于初学者，我们只需记住无论是外周神经损伤还是神经根损伤，它们都属于低位运动神经元损伤，症状除相应区域的肌肉无力或弱反射（Hyporeflexia）外，有时也伴同一支配区域伴的疼痛/麻木/针刺感。想一想尺神经（Ulnar nerve）和C8神经根，是不是如此。这两者都有可能存在手部尺侧部分的症状。 图1上肢神经分布和神经根分布 那我们如何鉴别外周神经受损和神经根受损？我们可以考虑下面几种方法。 1.最最有用的方法是评估同一节段感觉输入信号所在区域的肌肉力量，因为同一节段可以发出不同的外周神经。还是以C8和尺神经为例。两者大部分都出自几乎相同的脊髓节段，而且症状出现在相同区域。那如何区分问题是出在C8还是尺神经呢？最好的方法就是评估拇长伸肌（extensor pollicis longus）的肌力。拇长伸肌的肌肉活动由桡神经支配，但是其初始节段由C8发出（图2）。如果患者此处出现肌肉无力，那我们就更倾向于C8神经根损伤。相反，如果该肌肉很强壮，我们就倾向于尺神经受损。 图2 C8分出Radial和Ulnar N 同理，我们可以应用在其它区域。例如，当我们试图区分L5-S1神经根病还是腓神经病变，则可以先行评估臀中肌和腓骨肌（Peroneus）的肌力。虽然这两块肌肉都通过相同的脊神经进行感觉输入，但是却有不同的外周神经支配（臀中肌：臀上神经；腓骨长肌/短肌：腓浅神经）(图3)。因此，若要鉴别是S1神经根病变还是腓神经病变，可测试臀中肌肌力，如果肌力不足，则可能是神经根病变，如果肌力正常，则可能是腓神经病变。 图3 S1感觉分布及该区域神经分布 2.另外一个实用的评估就是神经张力（neural tensioning）。如果进行神经张力测试时（见附注），复制出一模一样的症状表现，则考虑该外周神经受累；不过，神经根病变时也常有神经紧张的成分存在，所以有时可能帮助并不是特别大。 附1： ULTT test（Upper Limb tension test） 均为仰卧位，一共4个，拉伸相应的神经，类似于直腿抬高。一只手固定患侧肩膀，并用力下压，另一只手抓住患者的腕部，做以下各种神经拉伸动作。记住广播体操。 a) 评估C5/C6/C7 roots+ 正中nerve。 i. 仰卧位，肩部外展110°，后伸10°（低于冠状面），外旋60°，前肩部神经感觉拉伸 ii. +伸腕、伸指。外侧三指针刺感 iii. +腕部前旋、伸肘。肘前部拉伸感 iv. +头侧向另一侧。 b) 评估正中、肌皮神经、腋神经 i. 压低患者肩部，肩部外展10°，慢慢伸腕伸指，前臂旋前，肘伸直 ii. 阳性：因相应神经受到牵拉，肩部疼痛症状重现 c) 评估桡神经 i. 压低患者肩部，肩部外展10°，慢慢屈腕屈指并偏向桡侧，前臂旋后，肘伸直 ii. 阳性：因相应神经受到牵拉，肩部疼痛症状重现 d) 评估桡神经、C8/T1 roots i. 压低患者肩部，肩部外展90°，屈肘，将手置于耳边，前臂旋前，慢慢伸腕，伸指并偏向桡侧 3.当然，最好的评估方法是运用Wainner等提出的颈椎神经根丛测试。 诊断标准 1）颈部往受累侧旋转受限，小于60° 2）Spurling测试阳性（见附注2） 3）Cervical distraction测试阳性（见附注3） 4）ULNT(正中神经)测试阳性（见附注1） 如果上述诊断标准成立，则高度可能是颈部神经根病。这也是目前最好的诊断方法。当然，有人会说当脊椎节段运动时若能复制出相应区域的疼痛，那应该对诊断也有帮助，但如果患者是Double crush综合征或者Altered neurodynamics，则又另当别论了。 无论如何，最重要的是我们需要治疗所有表现出症状的损伤。如果某人颈部僵硬并伴有尺神经病变，我还是会改善颈部活动度。当然，如果你正在进行一个针对特定诊断并给与特定治疗方法的研究，那么我们去试图找出并明确这些案例中的具体原因就更加有意义。 另外，我们还应知道除了外周神经和神经根病变，还有其它原因也会造成相同症状。比如说，患者在相同区域的肌肉内存在激动点，那么其症状表现的位置和分布也可能及其相似。 附注2： Spurling’s test a)目的：评估低位颈椎是否存在神经根压迫(compression of cervical nerve root)或者小面关节刺激（irritation of facet joint）。 b)检查方法：坐位，让患者颈部后伸并向患侧进行侧屈及旋转。在患者头部沿着颈部倾斜方向向下用力。该动作能将压力作用于患侧的椎间孔（intervertebral foramen），神经根（nerve root）和小面关节（facet joint）。 c)阳性： i. 如果疼痛仅限于患侧颈椎局部，则表明是小面关节激惹。 ii. 如果疼痛放射至患侧上臂，则表明是神经根受压。 d)注意：如果椎动脉测试（vertebral artery）阳性，则停止进行该测试。 附注3: 颈椎牵拉测试（Cervical distraction test） a)目的：在Spurling test之后，用于减轻对颈部神经根的压力。 b)检查方法：坐位，抓住患者头枕部和颞部，使得头部处于自然解剖位。然后上抬患者头部并维持约30秒。该动作使得肌肉放松，减少对神经根的压迫。 c)阳性：疼痛减轻。可能是因为椎间孔（intervertebral foramina ）打开，小面关节处的压力减轻或者肌肉痉挛降低。 转载枫叶之国话康复整理2020年12月17日
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2019年09月13日12508
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