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彭战医师 北京安贞医院 结构性心脏病外科中心 主动脉瓣二瓣化畸形是指主动脉瓣先天性只有两个瓣膜，是最常见的先天性主动脉瓣畸形，在人群中的发生率约为1%，男女比例为2～3:1，一般为偶发性，但也可能是常染色体显性遗传。正常的主动脉瓣共有三个瓣膜。心脏收缩时，三个瓣膜同时打开，血液由左心室进入主动脉；心脏舒张时，三个瓣膜协同关闭，防止血液从主动脉返流入左心室。而主动脉瓣二瓣化加上长期受到血流的不断冲击可导致瓣叶增厚、形态异常和瓣叶黏液样变性等病理改变，最终导致主动脉瓣功能障碍，大部分表现为主动脉瓣狭窄，还有一部分表现为主动脉瓣脱垂引起返流。患者可多年没有临床症状，生活质量亦不受影响。但随着疾病程度的加重，一般到40岁左右，逐渐会出现如胸部不适、气促、眼花、甚至眩晕、心绞痛等症状，严重可致猝死。更重要的是，由于早期无明显症状，主动脉瓣二瓣化畸形患者检查确诊时，常可合并有主动脉扩张或动脉瘤影响到主动脉根部或升主动脉。传统心脏主动脉瓣膜置换手术，尤其是合并主动脉根部瘤或者升主动脉扩张需进行胸骨正中切口，切口长达20厘米，创伤大、出血多、恢复慢，术后病人往往需住院一周以上，多数患者需输血，而且主动脉瓣不论年龄，病变类型，基本都要进行瓣膜置换。年轻患者甚至儿童都需要换上机械瓣，除了终身服用华法林；长身体的孩子未来可能出现生长发育受限。而现在，我们团队对于单纯的主动脉瓣疾病，不论是否合并主动脉根部瘤或者升主动脉扩张，均采用微创心脏手术，包括胸骨上段小切口单纯主动脉瓣手术、胸骨上段小切口David手术（主动脉瓣修复成形联合主动脉根部替换术）、胸骨上段小切口wheat手术（主动脉瓣置换联合升主动脉替换术）、胸骨上段小切口Bentall手术（主动脉瓣置换联合主动脉根部替换术）、右侧经肋间主动脉瓣修复或置换术。最近连着收治主动脉瓣二瓣化畸形的患者，类型也非常全面，包括主动脉瓣二瓣化畸形重度狭窄的；主动脉瓣二瓣化畸形出现主动脉瓣脱垂重度关闭不全的；主动脉瓣二瓣化畸形重度狭窄合并升主动脉瘤样扩张。两个狭窄的均采用胸骨上段小切口入路进行了瓣膜置换，一个关闭不全的采用右侧腋下经肋间入路，进行了主动脉瓣修复。术后效果都非常好，其中修复的是40多岁的男性患者，免除了机械瓣的烦恼，术后也都恢复的很快4-5天康复出院。2023年03月27日
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汪黎明主任医师 南京市第一医院 心胸血管外科 2022年8月30日，我们今天做了一例主动脉根部置换术（裸Bentall）患者男，43岁。因活动后胸闷气短3个月入院。经心脏彩超检查发现主动脉根部瘤，主动脉瓣重度关闭不全，左室舒张期直径83毫米，射血分数下降为44%。术前胸部CT提示患者升主动脉，主动脉弓部有散在钙化，为了防止脑中风，我们选择经右锁骨下动脉插管，右房下腔插管建立体外循环，阻断和开放升主动脉时临时阻断左颈总动脉，防止钙化碎片进入脑部。完全游离主动脉根部，将左右冠脉开口游离出来。采用裸Bentall用27号StJude带瓣管道行主动脉根部置换。手术顺利，开放后主动脉根部基本没出血。顺利关胸。Bentall术是治疗主动脉根部瘤合并主动脉瓣关闭不全最常用方法。在我们科常规开展，每年约100例左右。2022年08月30日737
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冯睿主任医师 上海市第一人民医院（北部） 介入中心 血管外科 第17章 主动脉瘤 “老王，你得了一个很危险的毛病，我们叫做人体不定时炸弹，从现在开始，你必须一直躺在床上，不能下地、不能咳嗽、不能激动、不能大声说话、不能屏气、不能用力大便... …不然，你随时都有生命危险，想救都救不过来… …”刚做2年基层医院医生的小张，急匆匆地冲进病房，拿着一张腹部B超报告对老王说道。大家可能想老王到底得啥病了，把医生紧张成这个样子。 其实，老王因为不经意在肚子上摸到一个会跳的硬块，于是去附近医院做了B超，结果发现了一个腹部的主动脉瘤。那么，到底什么是主动脉瘤？为何叫它“人体不定时炸弹”？得了这个病就真的有那么多“不能”吗？ 一、一个“错误”的病名 很多人从字面上把主动脉瘤等同于肿瘤，甚至问这个“瘤”是良性的还是恶性的。其实不然，主动脉瘤并非细胞异常增生而形成的肿瘤，它实际上是某一段主动脉上发生的管壁扩张，由于这段动脉向外膨出，外观上形似“瘤”，所以得了主动脉瘤这么个“名不符实”的名字。这里有个标准，即主动脉直径扩张到正常主动脉1.5倍时，就算是主动脉瘤了。 根据动脉瘤发生的位置，主动脉瘤依次称为升主动脉瘤、主动脉弓瘤、胸降主动脉瘤、腹主动脉瘤等等(图1)。其中，腹主动脉是发生概率最高的部位，在65岁老年人中，其发病率高达8％。人体内较小的动脉也可以发生动脉瘤，我们将在其他章节详细介绍。 二、主动脉瘤与不定时炸弹 主动脉瘤不是肿瘤，其危害却胜似肿瘤，甚至被称为人体内的“不定时炸弹”。为什么呢？这是因为主动脉瘤随着病程的进展会发生进行性的膨大，就像吹气球一样，一旦动脉直径膨大到超过安全范围，就有可能造成瘤体破裂(图2)。我们知道，主动脉是心脏向全身供血的主干道，其迅猛的血流有如汛期的江河；而发生主动脉瘤时，扩张变薄的动脉壁好比一道危堤，一旦溃决破裂，就会因患者体内大量快速的出血，导致失血性休克并迅速死亡。 因为动脉瘤多大会破裂、何时会破裂因人而异、难以预测，因此往往将它称之为埋藏在人体内的“不定时炸弹”。1955年和1971年，伟大的科学家阿尔伯特?爱因斯坦和李四光(图3)先后因一场突发的疾病而猝然辞世，导致他们天才思维停止的原因，正是深埋体内多年的“不定时炸弹”——腹主动脉瘤破裂。 三、主动脉瘤的其他危害 破裂大出血是主动脉瘤最大的、终极的危害，此外，主动脉瘤还可能造成局部压迫和远处栓塞两方面的危害。 局部压迫 我们知道，在主动脉的行程中，一路上有很多邻居，包括气管、食管、胃肠道、上下腔静脉、脊柱、神经等。当主动脉瘤膨大到相当大时，这些邻居们就可能受到它的压迫，而出现种种症状(图4)。比如，气管和肺受压可产生喘鸣、肺炎甚至呼吸困难，喉返神经受压可致声音嘶哑，食管和胃肠道受压可致吞咽困难、恶心呕吐、病人食欲下降，脊柱受蚀可出现背痛甚至截瘫，等等。 远处栓塞 动脉瘤往往发生在动脉硬化的基础上，而瘤体内血流紊乱，容易导致附壁血栓的形成。这些硬化斑块和附壁血栓一旦脱落，就会随着血流冲向远处，造成下肢动脉、肠系膜动脉等处的栓塞，引起下肢疼痛、腹痛腹胀等相应的突发症状（详见动脉栓塞、动脉硬化章节）。 需要指出的是，以上两类危害并非必然发生的，一般只有少数人才会出现。 四、主动脉瘤的发生原因和高发人群 我们知道，正常的动脉壁由外膜、中膜和内膜三层构成，其中中膜中含有丰富的弹力纤维，随着每次脉搏，弹力纤维自如舒缩。如果中膜和弹力纤维先天发育不足，或因种种原因受损断裂，并代之以纤维疤痕组织，动脉壁的弹性就会下降，不能耐受高压血流的冲击，使某一段动脉逐渐膨大起来，形成动脉瘤。血压过高也有助于动脉瘤的形成。 除了先天不足的因素外，有很多后天的原因会引起动脉中膜和弹力纤维的损害和薄弱，其中最常见的原因为动脉粥样硬化和高龄，所以此类主动脉瘤多见于60~70岁的老年人，男女之比为10∶3左右，主要发生在腹主动脉段，尤其在肾动脉水平以下的腹主动脉段，往往还同时累及髂动脉。其他的损害因素还包括感染（如梅毒）、囊性中层坏死、外伤、巨细胞性主动脉炎、白塞氏病以及多发生大动脉炎等，这些因素引起的主动脉瘤多数发生在中青年患者。 五、真真假假的动脉瘤 前面说过，“动脉瘤”的名字“取错”了。可是，它的名字还有更让人纠结之处，那就是动脉瘤家族中又有真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤之分（图5）。这真真假假的到底是怎么回事呢？其实，这几种不同动脉瘤具有不同的发生过程和结构特点，为了把它们分清楚，所以作了不同的命名。 真性动脉瘤就是本章主要介绍的动脉瘤，它的特点是动脉壁的全层都发生了扩张，成为瘤壁，这个瘤壁，拥有完整的内膜、中膜、外膜三层结构。 而假性动脉瘤的形成原因完全不同，它是动脉某处受伤破损，血液涌出，但还没走远，就被动脉周围的软组织包裹起来，形成血肿并慢慢机化，成为假性动脉瘤，其瘤腔通过原来的破口与动脉相通，其瘤壁则主要由纤维结缔组织构成，并非真正的血管三层结构。 至于夹层动脉瘤，则是由于高速血流将动脉某处的内膜和中膜撕开了一个裂口，血液经此涌入，使内中膜与外膜发生剥离，形成夹层，并最终膨大成“瘤”，其瘤壁主要由外膜构成。 然而，这几种“大不同”的动脉瘤，其治疗原则和方法却相近。一般来说，不特别说明的话，动脉瘤指的就是真性动脉瘤。在其他章节中，我们还会具体谈到另两种动脉瘤。 六、主动脉瘤的确诊方法 主动脉瘤多数不引起任何不适，所以它们常常是在体检中无意发现的，比如，拍胸片时发现纵膈增宽，做B超时发现主动脉增粗，医生听诊胸腹部听到血管杂音等等。有些患者自己在肚脐周围摸到与心跳一致的砰砰跳动的肿块（图6），还有些患者是出现了邻近脏器受压或远端动脉栓塞症状，作进一步检查时发现了主动脉瘤。少数患者甚至是发生动脉瘤破裂大出血时才诊断出来。 不管何时怀疑患有主动脉瘤，一定要进行进一步的影像学检查，这是确诊主动脉瘤的唯一方法。彩色超声、CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA），都可以明确诊断并得到瘤体大小、结构、形态等重要数据，为治疗提供依据（图7）。 七、主动脉瘤的传统手术方法 传统的手术方法是主动脉瘤切除及人工血管置换术（图8），具体说，就是将患者全麻，开胸和/或开腹后将主动脉瘤完全解剖出来，将两端的血管阻断后切除瘤体，再用人工血管分别与瘤体两端的主动脉吻合，恢复主动脉的血流，有时，还需重建多根分支血管。 这种手术的效果是很确切的，但是创伤较大，全身麻醉、输血、主动脉阻断等因素对心、肺、脑、肾等重要脏器有着直接的影响，术后易导致心梗死、肾衰等多种并发症。这就要求患者有较为健全的体魄来承受这样一个大手术的打击。 不幸的是，主动脉瘤的主要袭击对象是老年人，这些患者多数并存有高血压、冠心病、糖尿病、肺肾功能减退等伴发疾病，手术的危险性大大提高。这个矛盾在该手术问世50余年来一直困扰着医生和患者，许多患者因无法耐受手术而失去了治疗机会。 八、微创的腔内隔绝术 寻找一种既能治愈主动脉瘤、又能尽量减小创伤的方法，是血管外科医生多年来的梦寐之求。不懈的努力终于在上世纪90年代获得了回报，阿根廷医生Parodi完成了第一例腔内隔绝术（EVAR），成功治愈腹主动脉瘤。1997年3月，长海医院血管外科成功实施了国内首例主动脉瘤腔内隔绝术，并由此开始了腔内隔绝术在我国的蓬勃发展（图9）。 什么是腔内隔绝术呢？ 我们知道，动脉瘤并非肿瘤，所以其治疗目的是预防破裂而不是切除病变动脉。如果能将人工血管置放在瘤腔内，使血液从人工血管中流过，而动脉瘤壁被隔绝于主动脉血流之外不受冲击，就能避免破裂，治愈疾病。这就是“隔绝”的原理，而“腔内”是指手术在主动脉腔内完成，不需大动干戈地开胸开腹，仅从大腿根部小切口，通过局部麻醉或半身麻醉（腰麻），在X线透视下（图11），通过股动脉导入合金支架-人工血管复合体（也称移植物）（图12），将其撑开固定于动脉瘤两端的正常动脉内壁，即可达到隔绝目的，其外的瘤腔则逐渐血栓化并萎缩（图13,14）。 与传统手术相比，腔内隔绝术最突出的优点就是微创，且手术时间缩短，局部麻醉即可完成，不用阻断主动脉，且一般不需输血。患者术后恢复快，手术当晚即可进食，次日即可下床活动，并发症率和死亡率明显降低，使许多不能耐受传统手术的患者获得了有效治疗。 随着技术进步，腔内隔绝术发展迅速。以往，累及肾动脉等重要分支的主动脉瘤无法进行微创治疗，而现在也能通过分支型或开窗型移植物成功治疗（图15），微创治疗的禁区不断被攻克。 有问必答 问：主动脉瘤的发病率高吗？ 答： 在美国，主动脉瘤破裂位列致死疾病谱的第13位。在我国，随着人口老龄化和饮食结构改变，高血压、高血脂、动脉硬化等高危人群日益增多，主动脉瘤的发病率也在迅速上升，并有年轻化的趋势。同时，医疗条件和影像学检查水平的提高，也使主动脉瘤的检出率不断升高。 问：主动脉瘤会转移吗？ 答：不会。主动脉瘤其实不是肿瘤，只是主动脉的瘤样扩张，因此也不可能像恶性肿瘤一样转移。但是，由于动脉硬化等基础疾病是全身性的，常累及主动脉全程，所以，尚未形成动脉瘤的节段，今后仍有可能形成新的动脉瘤。 问：主动脉瘤会自行消失吗？有没有药物可以治疗？ 答：主动脉瘤是由于动脉硬化等原因导致动脉壁受损、扩张而逐渐形成的，主动脉一旦开始扩张，其过程就是不可逆的，更不会自行消失，正可谓“开弓没有回头箭”。而且，根据物理学中的LAPLACE定律，动脉瘤直径越大，其增长的速度就越快，也就是说，主动脉瘤的生长过程中是有一个“加速度”的。控制动脉瘤的危险因素并不能让血管壁结构恢复正常，目前尚无任何药物有“减小”动脉瘤的作用。 问：发现主动脉瘤后是否必须立即卧床静养？ 答：只有瘤体巨大且有破裂先兆的患者必须立即卧床，甚至急诊手术。其他多数病人在发现主动脉瘤后认可继续日常生活方式，无需惊慌，到正规血管外科中心积极治疗即可。没有证据表明严格卧床能避免动脉瘤破裂。但是，有些情况应该避免，比如，重体力劳动、过分激动、躯干部按摩甚至踩背、可能引起循环剧烈波动的大手术等等。 问：多大的主动脉瘤会破裂？ 答：国际上一般认为，主动脉瘤长到4、5个厘米以上时破裂风险较大，或者主动脉瘤还没有这么大，但扩大的速度比较快，半年增加5毫米，那么也比较危险。但是，瘤体的大小并不是预测破裂与否的唯一指标，破裂还与瘤体的形态、动脉瘤的发病原因等有关，小动脉瘤也经常会见到破裂的例子。 问：主动脉瘤破裂有先兆吗？ 答：部分病人有预兆。在主动脉瘤将要破裂之前，病人常常会感觉到胸背部或腰腹部的疼痛、闷胀，这是一个需要引起高度重视的信号，如已知患有主动脉瘤，应立即赶往有条件的医院，为手术抢救“争分夺秒”。 问：主动脉瘤破裂后血会流到哪里去？ 答：多数情况下，出血积聚在体内，导致腹部膨隆等表现。有时，出血会破入气管或消化道内，导致突发的大量咯血或呕血。 问：明确诊断主动脉瘤就一定要手术吗？ 答：并非绝对，应该综合考虑动脉瘤的破裂风险和患者的年龄、并存病、预期寿命等多种因素。由于微创手术已非常成熟，高龄和高血压、糖尿病等良性并存病，已经完全不是手术的障碍了，故大多数患者均应积极手术治疗。但有些患者，比如瘤体很小且伴有晚期恶性肿瘤、预期寿命很短的患者，则可以考虑暂不手术。 问：主动脉瘤手术早做好还是晚做好？ 答：对于瘤体较大或短期迅速增大，出现疼痛等破裂先兆，伴有严重瘤体压迫症状和远端栓塞症状等情况，当然应该及早甚至急诊手术。但对于小于4厘米的动脉瘤，是否应早期手术就见仁见智了。我们总的看法是早治比晚治好，这基于以下几点：小动脉瘤也完全可能发生破裂；动脉瘤明显增大后再手术，手术的难度和风险往往加大，手术费用增加；患者年龄逐年增大，身体机能客观上逐年减退，其手术耐受性也必然逐年降低；随着技术的进步，主动脉瘤手术的风险已大大降低。 问：主动脉瘤术后需要注意什么？ 答：1.控制血压及心率，将血压控制在正常范围内，尤其应避免血压波动，降压药物不可随意增减。2.改善生活方式，适量运动锻炼，避免剧烈运动，低盐低脂清淡饮食，避免情绪激动，积极控制血脂血糖。3.若出现胸腹或腰背部疼痛，以及其它异常症状时，请咨询血管外科医生，应为主动脉可牵涉的脏器实在太多了。4.术后3月、6月、12月，以后每年一次门诊复查，行彩超或CTA等影像检查。 问：在生活中，如何预防主动脉瘤的发生？ 答：目前所知，没有哪一种药物可以预防动脉瘤的发生。从中青年开始，就应养成健康的生活习惯，有助于减少发生主动脉瘤的机会。应保持良好平和的心态，脾气“大”的人往往越容易得心血管疾病。血压应控制在理想的水平，适度体育锻炼。减少饮食中胆固醇和脂肪的摄入，多吃蔬菜、水果，少吃盐。吸烟和喝酒对主动脉瘤有激发作用，应戒烟，但少量引用红酒可以软化血管，对人体血管具有保护作用。2022年01月02日1007
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骆文宗副主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 心脏大血管外科 主动脉是人体内最大的动脉干，它的胸腔部分直接发自心脏，由主动脉瓣和左心室相连接，向上走行一段距离后呈拱形转向下，在弓部位置依次分出三支主要分支—头臂干，左颈总动脉和左锁骨下动脉供应头部供血。解剖上，我们按照主动脉的走行简单地讲其分为升主动脉，主动脉弓和降主动脉三个部分。 主动脉瘤如何发生 当主动脉的血管壁发生了病变，例如弹性结缔组织减少，血管壁弹力下降时，由左心室而来的巨大血流会对主动脉的血管壁带来强大的冲击。我们的心脏每天搏动超过10万次，因此主动脉壁也需要每天超过10万次地承受来自血流的压力。时间一长，主动脉壁的弹性会进行性下降，主动脉血管的直径会逐渐增大，动脉壁会逐渐变薄，出现动脉内壁撕裂，内外壁夹层甚至主动脉破裂。主动脉瘤或者瘤样扩张可以发生在主动脉的任何位置。只要血管的某一段血管壁出现了较其他部分组织更为薄弱，主动脉瘤就会发生。通常，血流冲出左心室后直接冲击的主动脉窦，升主动脉根部的大弯侧是整个主动脉承受压力最高的部分，也是主动脉瘤最易发生的部分，当这里的主动脉明显扩张以后，还有可能影响到主动脉瓣的关闭功能造成关闭不全。 主动脉瘤的发生率如何 主动脉瘤或瘤样扩张在人群中的发生比例为每10万人中5-10例，以60岁以上男性更为常见。主动脉瘤或是瘤样扩张一般并没有即刻的生命危险，但一旦由于扩张导致的主动脉壁撕裂，夹层或者破裂发生，则患者的生命即如主动脉外膜一般吹弹可破。 主动脉瘤或瘤样扩张的危险因素 很多因素会导致主动脉瘤或瘤样扩张，最主要的因素之一是年龄，打个比方，人体内的血管如居家的水管，随着使用年限的增加，其弹性自然下降，造成主动脉的扩张和瘤样改变。除了年龄以外，目前已知还有以下多种危险因素可以导致主动脉瘤样改变： 高血压 高血脂 全身性的动脉硬化 特殊性的感染 免疫性疾病 吸烟 外伤 家族聚集性的基因疾病 这里值得指出的是，主动脉病变具有一定的家族聚集性。因此如果在您的家庭里已经出现过因主动脉病变的人，您在就诊时应该告诉您的心脏外科医生。 主动脉瘤的临床表现 主动脉瘤一般鲜有特征性的临床表现，除非动脉瘤扩大到了一定的程度，或者动脉壁发生了撕裂和夹层。一般由于动脉瘤瘤体压迫可能造成的症状主要是一些压迫动脉周围组织引起的，例如胸痛，胸胀，咳嗽，气急或者是吞咽困难。而一旦主动脉壁发生了撕裂，则患者会感受到突然之间撕心裂肺的疼痛。这种疼痛难以忍受，患者是不可能忽视的。 主动脉瘤或瘤样扩张的治疗 药物治疗 对于发现主动脉壁弹性减弱，瘤样扩张的病人来说，控制血压变得尤为重要，患者应该严格控制血压，一般建议将血压控制在130/90mmHg以下，高危的患者甚至应该控制在120/80mmHg以下，另外加用一些贝塔受体阻断剂对心脏活动进行一定的抑制也有助于降低左心射血对主动脉壁的压力。近来的研究还发现，他汀类的药物对稳定主动脉壁上的斑块，防止斑块脱落造成的急性血管壁破裂有一定的作用。 戒烟 烟草对血管壁的破坏具有强作用。主动脉瘤样扩张的患者应该戒烟。 心脏大血管外科密切随访 对于所有发现主动脉增宽，主动脉瘤或者瘤样扩张的患者来说，定期的心脏外科随访非常非常非常重要！一般来说，对于主动脉直径小于5cm的单纯主动脉病变患者来说，建议继续随访观察治疗。而一旦主动脉扩张超过了5cm，伴有主动脉瓣关闭不全，或者是主动脉直径的扩张速度大于5mm/年，则需要外科手术置换人工血管以防止主动脉壁破裂的发生。 作者简介 作者骆文宗医生2007年毕业于浙江大学医学院临床医学七年制专业，毕业后一直从事心脏大血管外科专业，于2018年至2020年赴加拿大蒙特利尔大学附属心脏病中心进行临床治疗的培训，参与门诊，会诊，值班，病例讨论等所有临床治疗决策，自己主刀以及参与了近1000台各种成人心脏外科手术，对于保留主动脉瓣的主动脉根部重建(Aortic Valve Sparing)，升主动脉瘤以及主动脉窦部瘤（Remodeling/Yacoub以及Reimplantation/Tiron David），自体主肺动脉置换术（ROSS Procedure）和冠状动脉粥样硬化性心脏病的外科治疗等方面有着独立的见解和丰富的经验。2021年04月16日2288
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胡佳主任医师 华西医院 心脏大血管外科 专家简介：胡佳，博士，教授，博士生导师，华西医院心脏大血管外科副主任。主要从事心脏大血管外科临床医疗工作，诊治各类复杂重症成人心脏外科疾病经验较为丰富，并致力于新技术的探索和实施，在心脏瓣膜外科，房颤外科治疗和冠心病外科治疗方面颇有建树，擅长微创胸腔镜瓣膜手术。主动脉是人体最粗大的血管，从心脏发出，向上向右再向下略呈弓状，再沿脊柱下行，进入胸腔和腹腔。沿途发出分支，为全身各脏器和肢体供血。主动脉夹层是指由各种原因造成的主动脉内膜破裂，血流进入主动脉壁内，导致主动脉中膜撕裂，形成“真假”两腔。主动脉夹层是心脏外科最为危急、复杂的疾病，一旦主动脉外膜破裂，人体在几分钟内就会因大出血而死亡，48小时内死亡率高达50%，可谓凶险万分，被称为“旋风杀手”，患者吴先生，69岁，5年前因Stanford A（DeBakey 2）型主动脉夹层于四川大学华西医院心脏大血管外科行“升主动脉及右半弓置换术”。此次因“胸痛1天”，吴先生再次就诊于四川大学华西医院，增强CT示：A型主动脉夹层近端修复术后，主动脉弓部巨大动脉瘤形成，最大直径达58.1mm。吴先生主动脉弓部病变亟需解决，否则远期发生主动脉夹层甚至自发性破裂的风险较高。对于初诊主动脉弓部主动脉夹层/动脉瘤的患者，开放直视下行“全主动脉弓置换+降主动脉象鼻支架植入术”仍为临床首选治疗方案。但像吴先生这样，以前做过升主动脉置换手术，而后发生主动脉弓部动脉瘤的患者，面临着再次开胸血管置换手术的巨大创伤和手术风险。随着腔内修复技术的发展，主动脉腔内修复结合分支动脉平行支架技术、体外预开窗或原位开窗技术为该类患者提供了新的选择。华西医院心脏大血管外科主动脉微创治疗团队胡佳副教授向患者及家属耐心解释了疾病的特殊性和全腔内微创修复的可能性以及手术相关风险后，患者及家属果断选择了腔内修复手术拆除体内这一“定时炸弹”。为了最大限度降低患者围术期风险，尽可能充分隔绝主动脉弓部动脉瘤，胡佳团队经过反复评估患者病情和主动脉条件，决定为患者实施“自制内嵌式三分支支架全腔内修复术”。进过充分的术前准备，历时2个小时，手术顺利结束。术后造影显示：主体支架定位准确；瘤体隔绝良好，无内漏；弓部三分支血流通畅；远段口径限制适度支架过度自然。整体效果满意。患者术后恢复顺利，无手术并发症发生，于术后第4天顺利出院。据胡佳介绍，主动脉弓部病变是一类严重影响患者远期寿命的心血管疾病。升主动脉置换术后再发主动脉弓部动脉瘤发病率约0.46%~0.5%。对于升主动脉近端手术后新发弓部病变的治疗方式，主要包括：传统开胸手术、杂交手术以及全腔内治疗。1、传统开胸手术传统开放手术后，再次手术会发现心包粘连分界不清。而且再次开胸手术，术中血管损失风险较大。总之，升主动脉置换术后新发弓部病变传统开放手术风险极大。2、复合主动脉弓修复（HAR）杂交手术（开放手术+介入治疗）可以避免低温停循环／减少体外循环时间；有助于降低脏器、凝血系统功能障碍的风险；主动脉弓部重建更简便；有利于主动脉远端良性重塑。2020年发表的《杂交技术治疗累及弓部主动脉病变中国专家共识》，细化了Hybrid技术分型。其中，Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型杂交同样需要再次开胸。对于二次手术患者，不能降低开胸带来的风险。Ⅳa型还是需要开胸；Ⅳb型可采用杂交手术，避免再次开胸。3、全腔内修复采用全腔内技术重建弓上分支，可采用烟囱支架技术、原位开窗技术或者体外开窗／开槽技术。但这样，可能由于自身升主动脉直径、质量问题，缺乏耐久性稳定的近端锚定区，支架近端也存在逆撕风险。而在升主动脉置换术后，人工血管充当近端稳定，成为可靠的支架近端锚定区。所以，全腔内修复的优势在于：避免体外循环及神低温停循环；手术创伤小，术中出血少；手术操作简单，手术时间短；近端置换人工血管后安全的锚定区。同样，也存在一定的风险：弹性回直力；弓上分支重建方式，包括：预开窗、原位开窗、烟囱支架，各有缺点和技术难点。2021年04月14日1934
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励峰主任医师 上海市第六人民医院 心血管外科 1.心脏手术可以微创做吗？随着医疗技术的发展，微创手术逐渐在心脏手术中应用，目前各项心脏微创技术趋于成熟。我们目前开展的微创手术有：微创或胸腔镜下主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣成型或置换，微创搭桥，胸腔镜下心脏肿瘤切除，微创房颤消融，经股静脉房缺封堵、左心耳封堵，微创室缺封堵、动脉导管未闭封堵，经导管主动脉瓣置换，各种介入动脉支架植入等。这些微创技术减轻了患者的创伤，加快了康复速度，给患者带来福音。2.什么是心房颤动？心房颤动（简称房颤）是最常见的持续性心律失常。随着年龄增长房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达10%。房颤时心跳频率往往快而且不规则，有时候可达100～160次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。患者往往有心慌、胸闷等不适。脑卒中是房颤最大的危害之一，非瓣膜病性房颤病人脑卒中发生率是正常人的5.6倍，致残致死率较高，严重威胁患者生命。3.得了房颤怎么办？目前房颤的治疗包括药物治疗和手术治疗。药物治疗目的是控制心脏跳动的频率，防止脑卒中的发生。但药物治疗不能根治房颤，只能控制症状。手术治疗房颤的成功率参差不齐。单纯内科导管消融对于持续性房颤成功率较低，仅30%-50%，外科微创房颤消融手术成功率可达到70-80%。我科开展的一站式内外科房颤联合消融手术成功率可达80%-90%。另外，房颤手术的同时进行左心耳封堵，可以有效预防心脏血栓形成，大大降低患者脑卒中概率。4.什么是主动脉夹层？主动脉夹层指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态，简而言之就是人体内最粗的动脉发生了撕裂，但还没有完全破裂出去的状态。绝大部分的病人已胸背部撕裂样疼痛发病，疼痛剧烈不能忍受，65%～70%的患者在急性期死于血管破裂出血，故早期诊断和治疗非常必要。5.得了主动脉夹层怎么办？如果有剧烈的胸痛，一定要尽快至医院就诊。确诊了主动脉夹层也不要过分慌张，目前我们有多种武器治疗主动脉夹层。根据夹层发生的部位，进行个体化治疗。如果夹层部位在主动脉弓部或降主动脉，可以微创行主动脉支架植入术，手术没有刀口，创伤小，恢复快。即使需要开胸手术，目前也有较高的成功率。6.心脏会“发炎”吗？心脏和其他器官一样，也会“发炎”，医学上讲“发炎”，是指微生物感染。心脏“发炎”这种疾病叫感染性心内膜炎，是指由细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症。心脏瓣膜为最常受累部位，通常患者有先天性心脏病或瓣膜的基础疾病。感染性心内膜炎一旦发生，对心脏的破坏巨大，同时细菌会在心脏内聚集成团，随心脏的跳动而摆动，随时脱离导致患者脑梗，致死致残。所以一旦确诊心脏内有细菌团块，需早期手术。7.得了感染性心内膜炎怎么办？对于反复发烧的病人，我们建议反复超声心动图检查心脏是否有细菌团块，一旦确诊感染性心内膜炎，需抗生素抗感染，尽早手术治疗。手术是根治感染心内膜的基础，摘除细菌团块可以预防脑梗发生，纠正瓣膜毁损可以纠正患者心脏功能。手术后4-6周规律、足量的抗生素治疗可以彻底消灭循环系统中的细菌，避免了感染性心内膜炎的复发。目前我科积累了大量感染性心内膜炎手术病例，绝大多数患者预后良好，长期随访没有复发。8.心脏瓣膜手术应该如何选择人工瓣膜？目前人工瓣膜可分为机械瓣膜和生物瓣膜两种。生物瓣膜的优点是术后口服华法林药物半年即可，缺点是使用寿命15-20年。机械瓣膜的优点是可以终生使用，缺点是需要终生口服华法林。因此，对于年轻病人（55-60岁以下）建议使用机械瓣膜，对于年长病人（55-60岁以上）或者易出血，有抗凝禁忌的病人建议用生物瓣膜。华法林是瓣膜置换术后的一种抗凝药物，可以防止瓣膜血栓形成，但因为每个病人的服用剂量不同，需要定期抽血化验。华法林服用过量会导致其他器官出血，服用不足会导致瓣膜毁损。9.口服华法林的病人可以做胃镜吗？口服华法林的病人在确定心肺功能没问题的前提下，是可以行胃镜或拔牙等治疗的。但需要在医生的指导下，暂停华法林，改为皮下注射低分子肝素，监测凝血功能。10.怀孕后发现得了心脏病怎么办？许多病人怀孕前未行孕检，怀孕后才发现自己得了心脏病，此时的妊娠其实比较危险。一旦发现怀孕后得了心脏病，需至心脏外科评估心脏功能是否可以继续妊娠。有一部分病人评估后可以继续妊娠，甚至顺利生产；另外一部分不能妊娠的病人需要终止妊娠，行心脏手术，或行心脏手术后继续妊娠。我科联合妇产科已为多位妊娠合并心脏病的危重孕产妇病人行心脏手术，不仅治愈了孕产妇的心脏病，同时保证其顺利生产。尽管如此，我们还是建议怀孕前进行心脏体检，提前治疗心脏疾病，避免孕期危险。11.心脏手术后可以行核磁共振检查吗？心脏手术后，植入了人工瓣膜、人工血管、主动脉支架等均可以行核磁共振检查，目前绝大部分的植入物均不受核磁共振的影响。12.我的动脉上长了个瘤怎么办？这种疾病我们称之为主动脉瘤，是血液长期冲击血管壁导致血管扩张，膨大成瘤样，并不是真的肿瘤。动脉瘤的病人通常合并高血压等疾病。根据动脉瘤的不同部位，可以行个体化手术治疗，绝大多数病人可以行微创主动脉支架植入解决这个问题。2021年02月03日1001
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张学民主任医师 北京大学人民医院 血管外科 大家好，今天我们来谈一谈什么是主动脉瘤主动脉呢，是人体从心脏出来的最粗的一条动脉管道，他负责把血液从心脏输送到全身啊，再通过它的分支呢，去分配到呃，各个组织器官。 那么主动脉的动脉瘤呢，是指主动脉的局限性的扩张就像这个模型所展示的她是胸主动脉的一个局限性的课程，这叫动脉瘤呢，而且呢，他应该是大于正常口径的1.5倍，那么这个模具呢，显示的是辅助动脉的扩张，而且他不仅快而且扭曲的非常厉害啊。 那么这个呢也是叫腹主动脉瘤，那我们再看这个模具呢，是一个呃标准的辅助动脉瘤啊，这个他这两边呢，是叫卡动脉它呢，目前还没有累积到髂动脉，那么动脉瘤，一旦得了之后呢，他最大的危险是随着它的增大呢呃，按照力学原理，它受到的力也会越来越大，这样的话呢，它最大的危险是破裂出血，导致病人休克死亡呃，所以呢，这个病例的话呢，如果动脉瘤长到一定的程度，就需要进行干预。 那么咱们传统的呃呃治疗方式的话呢，是采用人工血管的置换人工血管呢，就是这样的一种呃，人造的植物啊，它是泡水以后是比较柔软的啊，那么通过他们重建主动脉的管道。 那么这种手术的话呢创伤比较大，需要开胸或者开腹啊，需要血管阻断啊，那么这样的话2021年01月20日1036
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