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贾子昌副主任医师 北医三院 介入血管外科 按照供血系统区分，人脑的血液供应分为前循环和后循环，前循环是由颈动脉系统供血，后循环则是由椎动脉系统供血。在颅内通过Willis环等连接通道，前、后循环可进行强弱不等的相互代偿，但相当比例的患者代偿不充足。近年来，脑卒中已超越心脏疾病和肿瘤疾病，成为目前全球致残和致死最重要的病因，其中80%以上为缺血性脑卒中，也就是老百姓说的“脑梗塞”或“脑血栓”。我国每年新发脑卒中患者超过200万，死于脑卒中的人群约120万，其中后循环也就是椎动脉系统病变占比约25-40%。椎动脉系统包括双侧椎动脉及其汇合后的基底动脉（统称椎-基底动脉），CTA等影像检查显示人群中常有一侧椎动脉较为发达（优势侧椎动脉），而对侧发育纤细（非优势侧椎动脉），大约只有1/3患者双侧椎动脉均较为发达。椎基底动脉为脑后部区域供血（枕叶、小脑、脑干等）供血椎-基底动脉如出现严重狭窄或急性闭塞，就会出现相应脑梗塞症状，其中以急性脑干大范围梗塞最为严重，会导致严重残疾甚至致死。按照发病部位，椎-基底动脉系统分为颅外段及颅内段，其中颅外段病变最常见位于椎动脉起始部（开口），颅内段病变多位于椎动脉V4段。针对不同类型的狭窄，常用的治疗方法有规范化药物治疗、开放手术以及微创的支架成形术。对于无症状的狭窄程度＜70%的椎-基底动脉狭窄患者，一般采取规范化药物治疗，目前临床大多采用阿司匹林和他汀药物组合，同时要积极控制动脉硬化危险因素，如血压、血糖、血脂等。对于症状性椎-基底动脉重度狭窄患者而言，因椎基底动脉解剖位置深在，开放手术局部损伤很大、风险较高，因而开放手术不作为常规手术措施，一般首选微创的介入血管成形术（球囊扩张、支架植入）。对于颅外段椎动脉而言，狭窄发生部位基本位于椎动脉开口或近端，其发病率仅次于颈动脉分叉部狭窄，位居颅外段脑血管狭窄第二位，而症状性椎动脉重度狭窄患者即使采取药物治疗方案，未来1年内发生脑梗塞的风险高达11%（甚至部分梗塞严重患者导致死亡）。因此，对于以下情况的颅外段椎动脉狭窄需要积极介入手术干预：①优势侧椎动脉重度狭窄，在药物治疗情况下，仍有后循环缺血发作；②合并对侧椎动脉闭塞的孤立椎动脉，其近端狭窄率超过70%的重度狭窄患者；③合并前循环颈内动脉闭塞，椎基底动脉需向前循环代偿供血，而椎动脉近端重度狭窄患者；对于有脑缺血发作的症状性颅内段椎动脉V4段或基底动脉重度狭窄而言，即使药物治疗年卒中复发率仍高达30%左右，因此需积极介入手术干预。椎动脉介入手术风险方面，颅外段椎动脉近端重度狭窄的介入手术已经开展非常成熟，围手术期并发症发生率为1%左右，而在成熟的介入治疗中心，比如在北医三院介入血管外科近年来完成的数百例椎动脉成形术中，并发症发生率可控制于0.5%以内，是比较安全可靠的手术。而颅内段椎动脉V4段重度狭窄患者进行介入手术，因其位于颅内的解剖特点等因素，目前国内外比较大的脑血管病治疗中心，可将风险控制于约2%左右。椎动脉介入手术的围手术期风险已控制于较为安全的水平，但对于椎动脉狭窄成形术仍有需要改进和完善的环节，即支架远期通畅率的问题，既往临床经验总结显示：既往金属裸支架的再狭窄率较高（30%左右），近年来随着药物涂层支架的研发和应用，使得支架再狭窄发生率降低，明显提高了远期通畅率和治疗后效果。我科目前对于颅外段和颅内段椎动脉狭窄，已全面采用目前国家批准上市的药物涂层支架进行治疗，提高了治疗效果。综上，对于椎动脉狭窄病变，应结合病变部位、狭窄程度、有无脑缺血症状、是否孤立性椎动脉等因素，做出最适合患者的个体化治疗方案，使其得到最佳诊治。2023年03月30日
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赵开军副主任医师 上海市东方医院 神经外科 作者简介：赵开军，博士，博士后，副主任医师，研究生导师，现为同济大学附属东方医院神经外科副主任、主诊医师（原为长海医院脑血管病中心主诊医师）、血管组组长、东方医院南院神外执行主任、东方医院国家神经介入建设中心负责人、上海市神经介入医师专委会委员、上海市浦东新区医学会神经外科专委会常委兼秘书、上海市浦东新区神经外科专委会脑血管病介入治疗学组组长、OCIN高级讲师，OCINCASES执行主编。担任Stroke、EuropeanJournalofRadiologyy等10余家国外SCI杂志审稿人。主持/参加军队和地方各类课题10余项，主持在研临床课题3项，以第一/共同第一作者发表SCI论文14篇，在投SCI4篇。专业特长：擅长各种复杂颅内外动脉瘤、夹层动脉瘤、椎基底动脉冗扩、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜和硬脊膜动静脉瘘、颅内外血管狭窄、颅内静脉和静脉窦血栓、烟雾病、急性脑血管卒中、蛛网膜下腔出血、脑梗塞、颅内外血管慢性闭塞（开通术）、认知障碍等脑血管病的治疗。2023年02月23日411
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王晓菲医师 上海第九人民医院北部院区 心血管内科 颈动脉是人体重要的生命线，但椎动脉同样重要。后循环缺血性卒中很多是由椎动脉狭窄引起。 目前临床治疗症状性椎动脉重度狭窄主要方式为支架，这是因为单纯药物治疗无法使患者获得更好的生活质量，这时我们只能进行支架介入治疗，以期让患者获得更好的生活质量。 但这时问题也同样来了，不能光想着做过支架就高枕无忧，术后在享受美好生活的同时，也要警惕再狭窄的风险。这是目前医学难题。所以我们更应该自我注意起来，让美好幸福的生活延续更久。 再狭窄主要因为支架内膜的过度增生和支架内附壁血栓的机化，血管壁发生急，慢性炎症，诱导细胞因子和生长因子分泌导致血管内膜增生。 药物之外还需要进行脑卒中的二级预防措施：合理用药，改变发病危险因素，肢体康复训练，规劝改变不良生活习惯等。 1.合理用药 包括短期阿司匹林，氯吡格雷联合应用抗血小板治疗以及他汀类药物的规范服用。双抗结束后继续进行单抗药物的服用，这里需要补充一点阿司匹林可能会出现阿司匹林抵抗，此外易诱发胃，十二指肠溃疡等不良反应，但其抗血小板效果较好且价格便宜。 2.改变发病危险因素 要明白，动脉粥样硬化是导致狭窄的元凶，而动脉粥样硬化的原因一方面是自身免疫能力的问题，更多的问题来源于高血脂，高血压，糖尿病等疾病。所以一定要控制好风险疾病。 3.肢体康复训练 通常在脑梗后患者的肢体以及记忆力会有一定损伤，这时我们一定要及时进行康复训练，除了被动肢体康复训练，同时也要帮助患者树立信心，加强锻炼。尽快恢复，一般脑梗后的黄金恢复期为半年以内。 4.规劝改变不良生活习惯 现在生活条件好了，吃得是好了，但也不喜欢运动了，吃完喝完就坐着。坐出肚子不说，还血脂高。这种情况现在比比皆是，所以加强运动刻不容缓。此外还有抽烟，抽烟对血管的损伤尤为大，能戒烟还是戒烟为好。良好的习惯在于坚持，当有一天习惯了良好的生活习惯也就忘掉了不良的生活习惯。 只要注意这四点，五年之内再次狭窄率可以降低。再次狭窄的原因在上面也说过了，不是单一因素，但只要保持好的生活习惯以及谨遵医嘱服用药物是可以降低再次狭窄的概率。2019年10月08日5440
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