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吕洪涛副主任医师 山东省千佛山医院 妇科 子宫肌瘤是女性最常见的盆腔良性肿瘤。可以生长在子宫的任何位置，因其位置的不同而分成10种不同类型。大多数肌瘤患者没有症状，通过查体偶然发现。但肌瘤会缓慢长大，并逐渐出现症状。 临床上经常见到这样的患者，本来肌瘤不大，但是因为吃的太好、补的太过，或者口服中药不当而导致肌瘤快速生长。因此，肌瘤患者不适合吃蜂王浆、花粉、燕窝等补品，当然偶尔吃一点尝尝鲜也无大碍，不要经常吃就行。1、肌瘤外观长什么样子呢？ 正常子宫如下图所示患有肌瘤的子宫长这个样还可能是长这个样2、患有子宫肌瘤会有什么影响？ 大多数子宫肌瘤没有什么不良影响。有症状时通常表现为月经量增多、月经淋漓不尽以及压迫症状（盆腔痛、尿频、便秘等）。 子宫肌瘤也可能影响患者的生殖功能，如造成不孕、流产等不良妊娠结局。3、子宫肌瘤的超声和磁共振检查 子宫肌瘤的诊断还是比较简单的，通过超声检查明确肌瘤特点。磁共振可以更好的辨别肌瘤的大小、位置、数目等详细信息，是常用的术前检查。磁共振能够帮助医生更准确的切除肌瘤，减少肌瘤残留的几率。一般来讲，没有症状的肌瘤可以观察，定期复查超声，评估肌瘤的生长速度。对于有症状的或者肌瘤生长快速不排除恶变的肌瘤建议手术治疗。如果有怀孕的计划，手术指证会更宽一些，肌瘤直径超过4cm都可以选择手术。 手术方式的选择因人而异，需要医患双方商量之后共同制定方案。手术方式要根据患者的年龄、随访条件、合并症的情况、肌瘤的特点、医院的设备技术条件等个体化选择。手术方式可以选择子宫切除，也可以选择肌瘤切除；手术入路有腹腔镜、宫腔镜，有开腹、经阴等不同方式；可以选择多孔腹腔镜，也可以选择经脐的单孔腹腔镜（在标本取出方面有很大优势）。1、肌瘤残留和复发的问题 对于保留子宫的患者，需要注意的是不管是开腹还是腹腔镜，肌瘤都有可能残留，残留的肌瘤或者新生的肌瘤会继续缓慢长大，如果再次出现临床症状，可能会需要再次手术。2、术后恢复 子宫肌瘤切除术后会注射缩宫素，促进宫缩、减少出血，因此会有宫缩痛。腹腔镜手术的切口疼痛很轻微，基本上可以忽略，但是腹胀会比较明显，而且很多患者要术后24-48小时才能排气，属于正常的恢复过程。排气前可以流质饮食，减轻肠道负担。根据排气及腹胀恢复情况逐渐恢复正常饮食，一般需要3-5天的时间。3、子宫切除 对于年龄大，无保留子宫意愿的患者，可以选择切除子宫，建议同时切除输卵管。是否切除卵巢要根据患者年龄、卵巢是否有疾病等情况来决定。切除子宫从术后疼痛、腹胀等方面会比肌瘤切除轻很多，但是阴道断端的切口愈合需要很长时间，大约需要3个月左右才能长结实（具体注意事项可以阅读《子宫切除术后注意事项》）。凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想，亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命。见彼苦恼，若己有之，深心凄怆，勿避险巇、昼夜、寒暑、饥渴、疲劳，一心赴救，无作功夫形迹之心。如此可为苍生大医，反此则是含灵巨贼。2022年12月03日280
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董刚主任医师 郑大一附院 超声科 如今，随着国家生活水平的提高，以及人们对健康意识的增强，很多人都会采用定期体检的方式来帮助自己及早的发现疾病，其中女性体检中最常检出的就是乳腺结节、子宫肌瘤。乳腺结节前面文章中已经给大家普及过，现解答一下子宫肌瘤中常见的相关问题。一、什么是子宫肌瘤子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生形成的肿瘤，又称纤维肌瘤、子宫纤维瘤。是30-50岁的育龄期女性发病率最高的良性肿瘤，很多患者无自觉症状，多通过体检发现，约20%伴月经过多、白带增多、贫血、腹部肿块、下腹坠胀、压迫等症状。部分人群因为无症状，仅在偶然体检时才会发现，故临床报道的子宫肌瘤发病率远远低于真实发病率。二、疾病类型根据生长部位分类：子宫体肌瘤（发生率约90%）、子宫颈肌瘤（发生率仅10%） 根据子宫与子宫壁的关系分类：肌壁间肌瘤（发生率约60-70%）、浆膜下肌瘤（发生率约20%）、粘膜下肌瘤（发生率约10%）、子宫颈肌瘤（发生率约10%）。其实有无症状与肌瘤生长部位、速度、有无变性及有无并发症关系密切，而与肌瘤大小、数目多少关系相对较小。患有多个浆膜下肌瘤者未必有症状，而一个较小的粘膜下肌瘤常可引起不规则阴道流血或经量过多。三、子宫肌瘤是怎么引起的？1、长期精神紧张抑郁 子宫对人体情绪变化非常敏感。长期的精神抑郁，会促使雌孕激素分泌不协调，导致子宫肌瘤。而来自社会与家庭的压力使得许多女性的精神过度焦虑与紧张。从而使得内分泌失调，雌性激素分泌过多。给身体带来极大地危害。2、饮食不合理 爱吃肉食的女性患子宫肌瘤的几率比较高，维生素可降低子宫肌层对雌激素的敏感性，能预防子宫肌瘤，尤其是维生素C。3、月经初潮的年龄和分娩次数 月经初潮年龄越早，则子宫肌瘤的发病率越高。有生育能力女性子宫肌瘤的发病率显著低于不孕的女性，并且随着妊娠次数的增加，子宫肌瘤的发病率逐渐下降，其原因可能为妊娠可减少雌激素作用的时间。4、长期性生活失调 长期性生活失调，同样会引起激素分泌紊乱，导致盆腔慢性充血，诱发子宫肌瘤。女性在性高潮时，子宫会胀大一倍左右；一旦过了高潮点开始舒缓时，子宫便会慢慢恢复原状，整个回缩过程一般需要10-20分钟。女性如长期性生活失调，子宫会膨胀，子宫体积增大2-3倍，且不易恢复原状，给子宫肌瘤的生长提供“土壤”。5、不良的生活方式 长期作息不规律、经常熬夜、抽烟、吃油腻及刺激的食品等都会导致人体内分泌失调，进而就会引发子宫肌瘤。6、肥胖 近年来研究发现，肥胖与子宫肌瘤的发病率呈正相关。女性体重每增加10kg便增加21％患子宫肌瘤的风险。四、检查及治疗1、超声检查 超声检查为目前最为常用的辅助诊断方法。它可显示子宫大小、形态是否正常、肌瘤数目、位置、大小及肌瘤回声是否均匀、血流是否丰富、内部有无液化或囊变等。且有助于与卵巢肿瘤或者其他盆腔肿块的鉴别。2、诊断性穿刺活检 在超声引导下使用活检枪获取肿瘤部分组织条，操作精准且创伤小，最重要的是在不切除子宫的情况下，能诊断出肌瘤的性质。3、常见的治疗（1）随诊观察如患者无明显症状，且无恶变征象，可定期随诊观察（2）药物治疗服用的药物一般是抑制肿瘤生长的，但是长时间持续使用会引起低雌激素，且停药后肌瘤会再次长大。（3）手术治疗之前最常见的治疗是腹腔镜子宫肌瘤剔除术、开腹子宫肌瘤剔除术、子宫切除术。而随着医学技术的进步和询证医学的发展，微创治疗理念逐渐在临床治疗中起到重要导向作用。目前超微创的治疗方式是超声引导下消融治疗，它是一种微创、保留子宫、不损伤卵巢功能基础上的治疗方法。五、什么是超声引导下消融治疗？超声引导下消融是指在超声设备的精准引导下，通过消融针刺入肌瘤内部。使肌瘤内部温度迅速升高，导致肌瘤凝固性坏死。在保留子宫基础上，使子宫肌瘤组织和细胞原位灭活、肌瘤缩小或经自然腔道排出体外完全消失。有效地保护了子宫，创伤极小（体表仅留有一针眼），手术几乎无瘢痕，术后恢复快（术后第二天即可出院）。六、为何选择超声引导下消融治疗？该治疗有何优势？ 子宫不仅是女性的重要生殖器官，而且参与女性的免疫和内分泌调节，影响女性的性激素代谢。因此切除子宫不仅可能会引起女性内分泌紊乱，影响卵巢功能，而且不利正常的夫妻生活，同时子宫还起到了一个对盆底支撑的作用，切除子宫后女性的盆底结构会发生改变。因此在子宫腺肌瘤治疗中，保留子宫具有重要的意义。超声引导下消融治疗的优势： 1、保留子宫，不破坏盆腔结构。以往子宫肌瘤是造成子宫切除的主要原因，而如今这种超微创技术为大量有生育意愿、不愿或不宜切除子宫的患者带来了福音。对卵巢功能无影响，治疗后当月或三月内月经一般可恢复正常。 2、治疗后病灶被灭活并明显缩小，可明显改善或消除患者临床症状（如痛经、月经量大、贫血等）。 3.不用开刀，治疗时经腹部皮肤穿刺植入很细的射频消融针即可。操作简单、迅速、有效、安全、创伤小、手术无疤痕。七、病例分享简要病史：患者以“痛经、贫血五年余”为主诉入院。彩超提示：子宫肌瘤。患者表示有生育需求，要求保留子宫。我科大夫们与患者详细沟通及会诊后，拟行“超声引导下子宫肌瘤热消融治疗术”。术前超声造影：病灶呈均匀强化↓术后超声造影：病灶未见强化↓术后一个月：肌瘤排出后，子宫大小及形态均恢复正常，内膜线清晰。排出的肌瘤标本↓ 术后患者恢复良好，仅一个月子宫就恢复了正常，痛经症状得到缓解，贫血也有所改善，这是患者想要的结果，也是我们追求的答案！2022年12月02日613
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万贵平主任医师 江苏省中西医结合医院 妇产科 子宫肌瘤是女性最常见的良性肿瘤，常见于30～50岁妇女，20岁以下少见，在育龄妇女中发病率至少20%，是妇科常见多发病。虽然子宫肌瘤一般都是良性肿瘤，据统计恶变率仅为0.4～0.8%，但因为患者基数庞大，具体病因尚不明确，如果忽视则会严重损害患者的生命健康，预后较差，所以我们仍需要警惕子宫肌瘤恶变。子宫肌瘤通常是一种良性的肿瘤，所谓子宫肌瘤恶变，是一种恶性变性表现，即子宫肌瘤出现了肉瘤样变，统称为子宫肉瘤，它分为子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤和恶性苗勒管混合瘤，其中子宫平滑肌瘤较为常见且预后相对较好。子宫肌瘤恶变多发生在40岁以上的妇女,尤其是绝经后女性。子宫肌瘤恶变早期难以和普通肌瘤鉴别，但当病情迅速进展，患者可出现以下症状：①阴道不规则出血；②原有子宫肌瘤迅速增大，特别是绝经后子宫肌瘤不缩小反而增大；③在腹部可触及子宫肌瘤包块；④因肿瘤生长快导致瘤内出血和坏死，引起腹部胀痛或隐痛，严重者甚至出现肿瘤破裂导致腹腔内出血；⑤肿瘤压迫周围脏器如泌尿道、消化道、下肢静脉和淋巴回流而产生尿频、尿急、食欲不振等症状；⑥晚期患者可出现乏力、消瘦、贫血等恶变质症状；⑦发生肺转移者可出现咳嗽、咯血；⑧脑转移者可出现头痛、肢体瘫痪等症状。恶性子宫肌瘤的生长速度相对更快，同时子宫肌瘤恶变会诱发癌细胞出现扩散或转移，对周围的器官造成影响，严重威胁到患者的生命安全，不容忽视。综上所述，当子宫肌瘤患者出现以上情况应警惕肌瘤恶变的可能：①巨大子宫肌瘤；②子宫肌瘤迅速增大者；③年龄＞40岁的子宫肌瘤患者，出现阴道不规则流血；④绝经后肌瘤继续长大者；⑤原有肌瘤患者出现阴道不规则出血、腹痛、宫颈息肉样肿块。当然，患有子宫肌瘤也不必惊慌！部分子宫肌瘤患者本身也可能较早出现阴道不规则出血等症状，确诊是否有恶变还需要去医院就诊。在上一段所述症状和体征的基础上根据辅助检查结果进行综合判断。为了准确判断子宫肌瘤是否恶变，我们有哪些辅助检查可以选择呢？1、病理学检查：病理学检查是诊断子宫肌瘤恶变的金标准, 对评估患者的期别、预后和术后处理至关重要。常规送冰冻病理检查,准确性可以达到95%。2、彩色多普勒超声：常规影像学检查对于术前诊断肌瘤恶变的价值有限。彩色多普勒超声检查所提供的血管密度和血流阻力指数(RI)有一定的参考价值，尤其是既往肌瘤有新生血管生长或者RI降低者,应警惕肌瘤恶变。由于恶变的子宫肌瘤以肺转移多见，因此怀疑子宫肌瘤恶变者应常规行胸片检查，有助于肌瘤恶变的诊断和治疗。3、肿瘤标志物：部分子宫肉瘤患者尤其是晚期患者中CA125水平升高。因此，检查肿瘤标志物对于术前评估肿瘤的恶性程度有一定的意义。4、诊断性刮宫术：诊断性刮宫对于鉴别子宫内膜间质肉瘤和恶性苗勒管混合瘤有较大价值。但值得注意的是，由于子宫平滑肌肉瘤的病灶多位于肌壁间，单纯诊刮并不能排除肉瘤的诊断，需要结合上述的其他辅助检查。子宫肉瘤的临床分期可分为Ⅰ期：肿瘤局限在子宫体；Ⅱ期：肿瘤侵犯宫颈；Ⅲ期：肿瘤在盆腔内蔓延；Ⅳ期：肿瘤转移至盆腔以外的部位。子宫肌瘤恶变的治疗原则以手术治疗为主，可辅以化疗、放疗等综合治疗。1、手术治疗：一旦确诊子宫肌瘤恶变，原则上应行全子宫+双附件切除术+盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫。因临床Ⅰ期的淋巴结转移可能性＜3%，可以考虑行全子宫+双附件切除术，而不行淋巴结清扫。对于较年轻的子宫肉瘤患者，如果期别较低，且无卵巢转移者，可考虑保留单侧或双侧卵巢。对于希望保留生育功能的妇女，可行个体化治疗，若患者肿瘤体积较小、恶性程度较低、边界清楚、无肌层浸润等，在充分知情同意的条件下，可以考虑保留子宫和双侧附件，术后应注意密切随访。2、化学治疗：肉瘤具有早期血行转移和晚期远处转移的生物学特点，故术后行辅助化疗是延缓肿瘤复发的关键。3、放射治疗：放疗有助于预防盆腔复发，研究证实，术后盆腔放疗可以改善局部复发问题，但仅对局部产生治疗效果。参考文献：[1]胡丽娜,李金科.子宫肌瘤恶变的诊断与治疗[J].实用妇产科杂志,2007(12):718-720.[2]陈蔚琳.子宫肌瘤恶变的诊断和治疗[J].中国社区医师,2011,27(42):6.[3]廖革望.子宫肌瘤会癌变吗[J].今日科苑,2014(09):76.[4]赵卫东,周虎.子宫肌瘤恶变及腹腔镜下播散的预防[J].中国实用妇科与产科杂志,2016,32(02):155-158.2022年11月14日597
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李立楠主任医师 河北北方学院附属第一医院 妇科 说起子宫肌瘤，大家都不陌生，体检报告里经常出现，它是临床上常见的妇科疾病，在我们医院的住院患者中该病种进入了前三名，而微创手术中占了首位。经常是门诊患者拿着体检报告，内心焦虑地来咨询，是否手术，而对手术相关问题又充满恐惧。所以今天想结合我们平时临床工作经验针对大家常纠结的一下问题再聊聊子宫肌瘤。1.子宫肌瘤是什么？子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤，是女性最常见的良性肿瘤，是我院妇科常见病之一。常见于30-50岁妇女，20岁以下少见，估计育龄期妇女的患病率可达25%。2.得了子宫肌瘤要命吗？回答这个问题前要了解一下子宫肌瘤的临床表现。子宫肌瘤可以没有症状。（有症状者与肌瘤部位、生长速度及肌瘤变性密切）相关主要表现为：（1）月经改变：最常见。表现为月经增多、经期延长、淋漓出血及月经周期缩短，可导致继发性贫血甚至失血性休克。（2）腹部包块：体积较大时可自行扪及。（3）白带多（4）压迫症状：压迫膀胱导致尿频尿急，压迫直肠导致便秘，压迫输尿管肾盂积水等。（5）不孕：子宫肌瘤影响宫腔形态、阻塞输卵管开口或压迫输卵管使之扭曲变形等。（6）浆膜下肌瘤蒂扭转可出现急腹痛，肌瘤红色变性可出现腹痛伴发热，肌瘤肉瘤变表现为短期内子宫肌瘤迅速增大。3.什么人容易得子宫肌瘤子宫肌瘤的高危因素：年龄＞40岁、初潮年龄小、未生育、晚育、肥胖、多囊卵巢综合征、激素补充治疗、黑色人种及子宫肌瘤家族史。4.体检时超声医师经常说“看不清”，为什么不给做CT？（1）超声检查优点：诊断子宫肌瘤最常用的方法，敏感性和特异性较高。缺点：但对于多发性小肌瘤（直径0.5cm以下）的准确定位和计数还存在一定误差。（2）.MRI检查优点：能发现直径0.3cm的肌瘤，对于肌瘤的大小、数量及位置能准确辨别，是超声之后的补充检查手段；缺点：费用高，如果有宫内节育器会影响对黏膜下肌瘤的诊断。（3）CT检查对软组织分辨能力相对较差，对肌瘤的大小、数目及部位特异性差，一般不用于子宫肌瘤常规检查，但能显示有无肿大的淋巴结及肿瘤转移。5.长了子宫肌瘤，必须要手术吗？要看有没有手术适应症（1）子宫肌瘤合并月经过多或异常出血甚至导致贫血；或压迫泌尿系统、消化系统、神经系统等出现相关症状，经药物治疗无效；（2）子宫肌瘤合并不孕；（3）子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤直径≥4cm建议剔除；（4）绝经后未行激素补充治疗但肌瘤仍生长。6.子宫肌瘤必需切子宫吗？子宫全切术：不要求保留生育功能或怀疑有恶变的。没有生育要求，生长活跃的肌瘤。围绝经期或绝经后生长快速的肌瘤。子宫次全切除术：无生育要求，除外宫颈病变，年轻，保留盆底解剖结构的多发肌瘤患者。子宫肌瘤剔除术：保留生育功能。7.为什么手术不能都选微创？目前我们医院子宫肌瘤的手术途径有四种传统的经典的开腹手术：子宫切除及肌瘤剔除，针对肌瘤大，数目多，可疑恶性。有生育要求的子宫肌瘤剔除术。腹腔镜手术：子宫切除及子宫肌瘤剔除术（2—9型）。宫腔镜手术：子宫肌瘤0—2型阴式手术：宫颈肌瘤、部分单发近穹窿的肌瘤切除术，体积偏小的肌瘤伴有脱垂的子宫切除术。日常工作中，对于每位患者，都要通过专科的详细检查，并了解她的治疗愿望、家庭社会实际情况，充分沟通后，给予适合她的治疗方案，这是我们医疗的目的，也是我们不懈努力的方向。8.孕期发现子宫肌瘤怎么办妊娠合并子宫肌瘤的估计发生率为0.1%-3.9%。子宫肌瘤增加了难产率、剖宫产率和早产率。绝大多数孕妇无需特殊处理，但需要定期监测肌瘤大小、与胎盘的关系及母儿状况。什么情况考虑做手术（1）肌瘤短期增长迅速，高度怀疑恶变者；（2）肌瘤红色变性，经保守治疗无效；（3）浆膜下子宫肌瘤发生蒂扭转、继发感染等，经保守治疗无效；（4）肌瘤压迫临近器官，出现严重症状。手术宜在孕24周前进行，并根据孕妇及胎儿情况决定是否终止妊娠。总之呢，聊聊子宫肌瘤，大家多了解并认识了它，一旦发生子宫肌瘤，学会如何就医，并怎样与它做朋友，避免影响广大女性朋友的幸福生活！2022年09月26日842
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胡凤山主任医师 北京中医医院 肿瘤科 ① 子宫出血:是子宫肌瘤的主要症状，出现于半数或更多的患者，其中以周期性出血（月经量过多、经期延长或月经周期缩短）为多.② 白带增多：子宫腔增大、子宫内膜腺体增多，伴有盆腔充血或炎症都会导致白带增多；当粘膜下肌瘤发生溃疡、感染、出血、坏死时，则产生血性白带或脓臭性白带，量会增多。③ 疼痛:表现为腹痛、腰酸、痛经、下腹坠胀。如果痛经剧烈且间进行加重者常为子宫肌瘤并发子宫腺肌病或子宫内膜异位症所致。④ 腹部肿块:下腹部肿块常为子宫肌瘤的常见症状，有时也可能为肌瘤的唯一症状。能触及下腹中部，质硬，多不平整的肌瘤轮廓。⑤ 压迫症状：多发生于子宫颈部肌瘤，或为子宫体下段肌瘤增大，充满骨盆腔，压迫周围脏器而引起。压迫膀胱，则出现尿频或排尿困难、尿潴留等。⑥ 不孕与流产:有些不孕患者检查时会发现有子宫肌瘤，子宫肌瘤患者自然流产率也高于正常人。⑦ 贫血：长期出血而未及时治疗者可能会发生贫血。⑧ 患者全身情况发生改变：如营养、贫血、心功能、泌尿系统状态等与病程长短以及出血量或其他并发症有关。⑨ 子宫肌瘤合并妊娠2022年08月24日112
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