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李立楠主任医师 河北北方学院附属第一医院 妇科 门诊工作中,总会遇到这样的患者,体检超声发现“绝经后子宫内膜增厚”。患者很焦虑,难免会问,绝经后正常情况下的子宫内膜厚度应该是多少啊?下一步该如何检查及治疗呢?女性绝经之后,卵巢功能衰退,体内的雌激素水平会降到最低,不再有月经来潮,子宫内膜也就不再会周期性增厚,甚至萎缩。在绝经之后,B超提示子宫内膜的厚度超过了4mm,就可以诊断为绝经后子宫内膜增厚,提示有可能是体内激素代谢异常,比如雌激素水平偏高,从而刺激子宫内膜增生。同时,绝经后子宫内膜增厚,也可能是子宫内膜发生了病变,包括良性病变(单纯性增生、子宫内膜炎、子宫内膜息肉等)和恶性疾病(如子宫内膜癌)等。绝经后子宫内膜厚,常见于以下因素导致:1、子宫内膜癌:主要表现为子宫内膜厚,同时伴有绝经后阴道出血及排液;个别人伴有宫腔积脓或积液。超声表现为子宫内膜层不规则增厚,回声不均匀,内膜与肌层分界不清,局部可有出血、液化灶,彩色多普勒超声显示病灶区域血流增多、分布紊乱,频谱多普勒表现为低阻力型。2、子宫内膜息肉:息肉可能会夹在子宫内膜之间,导致在B超下影像学表现为子宫内膜不均质增厚。可有阴道少量出血,因息肉刺激部分患者伴有下腹部不适。绝经后的子宫内膜息肉有癌变几率。3、子宫粘膜下肌瘤:绝经后,肌瘤萎缩、变性,而不能显示出肌瘤的具体轮廓、形状,回声与子宫内膜回声相似,因此在超声上可仅表现为子宫内膜增厚。4、子宫内膜基底层的个体差异:子宫内膜基底层厚度有一定的个体差异,部分基底层较厚的女性可表现为子宫内膜增厚,这种情况的妇女,若行诊刮可无组织刮出,或病理也仅提示为绝经期子宫内膜。5、子宫内膜良性增生:绝经后的女性,由于受到某些内在或外在因素的影响,导致体内雌激素水平增高,刺激内膜而引起增厚。比如吃补品或卵巢功能没有完全衰竭。6、乳腺癌:乳腺癌的患者吃他莫昔芬或者瑞宁得等对抗雌激素的药,但由于乳腺和子宫内膜的雌激素受体不同,反而造成刺激,导致子宫内膜粘膜下水肿,超声则表现为子宫内膜增厚,实际并非真正增厚。由此可见,绝经后子宫内膜增厚的原因比较复杂,关键点的是先除外子宫内膜癌。如果发现绝经后子宫内膜异常增厚,应及时就医检查,必要时行宫腔镜检查及诊断性刮宫,将增厚的子宫内膜或占位病变取出后送病理检查,明确病理诊断。依据病理结果,必要时进一步接受手术或药物治疗。2023年09月12日 981 0 1
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马成斌主任医师 长宁区妇幼保健院 妇科 子宫内膜癌是妇科三大常见恶性肿瘤(子宫内膜癌、卵巢癌、宫颈癌)之一。随着人们生活水平的普遍升高,子宫内膜癌的发生率呈上升趋势,而且表现出年轻化倾向。我们在此罗列一下子宫内膜癌发生的相关高危因素,希望引起大家的注意,达到预防和早期发现的目的。子宫内膜癌是一种雌激素依赖性肿瘤。内膜癌发生的高危因素都与雌激素水平升高或雌/孕激素失衡有关。绝经前,卵巢是女性激素(雌激素和孕激素)的主要来源。正常情况下,雌/孕激素间的平衡随月经周期会不断发生变化,而这种激素变化会导致每个月的月经来潮,从而保持子宫内膜的健康状态。当这种雌/孕激素间的平衡向高雌激素倾斜时,将增加女性患子宫内膜癌的风险。肥胖01. 肥胖肥胖是一个很重要的子宫内膜癌危险因素,主要与体内雌激素水平变化有关。在绝经前,卵巢是体内雌激素的主要来源,另外,脂肪组织也可以将肾上腺来源的雄激素转化为雌激素,增加体内雌激素水平。绝经后,脂肪组织中转化来的雌激素成为体内雌激素的主要来源。肥胖女性因拥有更多的脂肪组织,体内的雌激素水平明显增加,从而增加子宫内膜癌的发生风险。超重女性(BMI25至29.9)子宫内膜癌的发病率是体重适中女性的2倍,而肥胖女性(BMI>30)子宫内膜癌的发病率达到3倍多。因此,你可以通过计算BMI来预测患子宫内膜癌的风险程度。雌激素02. 雌激素绝经后单用雌激素治疗会增加内膜癌发生的风险。服用激素类药物治疗更年期症状称为激素替代疗法。雌激素是更年期激素治疗的主要成分,雌激素治疗有助于减少潮热,改善阴道干燥,并有助于防止骨质疏松症的发生;但是,单独使用雌激素会导致子宫内膜癌。为了降低这种风险,雌激素必须和孕激素(黄体酮或类似的药物)一起服用,这就是所谓的雌孕激素联合疗法。雌孕激素联合疗法治疗更年期症状不会增加患子宫内膜癌的风险。不过,值得警惕的是:服用孕激素有可能增加女性患乳腺癌的概率,也会增加血栓风险。如果你计划在绝经后服用激素来缓解更年期症状,首先要与医生讨论可能的风险(包括癌症、血栓、心脏病发作和中风)。用药期间,需要每年进行一次体格检查,包括妇科检查。如果有任何异常阴道出血或异常阴道分泌物增多,应该马上去妇科门诊就诊。月经03. 月经一生中月经周期的总数也与子宫内膜癌的发生有关。每个女性一生中的月经周期总数不同,月经周期总数多的女性患子宫内膜癌的风险会增加。所以,初潮早(12岁以前月经初潮)和/或绝经晚的女性子宫内膜癌的发生风险会增加。当然,对早绝经妇女,初潮早也很少增加子宫内膜癌的发生风险;同样道理,对初潮晚的女性,晚绝经也不太可能增加内膜癌发生风险。三苯氧胺04. 三苯氧胺服用三苯氧胺可能增加子宫内膜癌的风险。三苯氧胺(他莫昔芬)是一种治疗乳腺癌的药物。三苯氧胺在乳腺组织中起抗雌激素作用,但在子宫中发挥类雌激素作用。服用三苯氧胺会刺激子宫内膜生长,从而增加子宫内膜癌的风险。如果你正在服用三苯氧胺,应该每年做妇科检查,并且一定要警惕任何异常出血情况,因为这可能是发生子宫内膜癌的征兆。卵巢肿瘤05. 卵巢肿瘤部分卵巢肿瘤可能增加子宫内膜癌的风险。众多的卵巢肿瘤中有一种类型是卵巢颗粒细胞瘤,常常产生雌激素。卵巢肿瘤产生雌激素不会像正常卵巢释放激素那样受调控,有时会导致雌激素水平过度升高,由此产生的激素失衡会刺激子宫内膜增生,甚至导致子宫内膜癌。事实上,有时子宫内膜癌所致的阴道出血可能就是卵巢颗粒细胞瘤的首发症状。多囊卵巢综合症06. 多囊卵巢综合症多囊卵巢综合征女性发生子宫内膜癌的风险明显增加。患多囊卵巢综合征(PCOS)的女性都有激素水平异常,如高雄激素和高雌激素,而孕激素水平较低。雌激素相对性升高(与孕激素相比)会明显增加多囊卵巢综合征女性患子宫内膜癌的概率。年龄07. 年龄年龄是子宫内膜癌的重要高危因素。随着女性年龄的增长,子宫内膜癌发生的风险增加。子宫内膜癌的平均发病年龄在60岁左右。饮食和运动08. 饮食和运动高脂肪饮食会增加许多癌症的发生风险,包括子宫内膜癌。一般认为,高脂食物是高热量食物,会导致肥胖,而肥胖增加子宫内膜癌发生的风险;也有科学家认为,高脂食物可能直接影响人体对雌激素的利用,从而增加子宫内膜癌的风险。体育锻炼可以降低子宫内膜癌的发生风险。运动量大的妇女患子宫内膜癌的风险较低。久坐妇女患子宫内膜癌的风险升高。糖尿病09. 糖尿病糖尿病是子宫内膜癌的高发因素。II型糖尿病妇女发生子宫内膜癌的风险可能是普通妇女的2倍。糖尿病更常见于超重和活动量较少的人,而超重和活动少也是子宫内膜癌发生的高危因素。家族史10. 家族史子宫内膜癌往往容易在一些家族中发生,其中部分家族会同时有患结肠癌的高风险,这种疾病被称为遗传性非息肉病性结肠癌,也称林奇(Lynch)综合症。患有林奇综合征的妇女在某些时候有高达70%的风险患上子宫内膜癌(通常女性患子宫内膜癌的风险约为3%)。另外,林奇综合征妇女患卵巢癌的风险也会增加。乳腺癌/卵巢癌11. 乳腺癌/卵巢癌患乳腺癌或卵巢癌的妇女患子宫内膜癌的风险也比较高。导致乳腺癌和卵巢癌发生的一些饮食、激素和生殖等方面的高危因素,也会增加子宫内膜癌的发生风险。子宫内膜增生12. 子宫内膜增生子宫内膜增生的女性发生子宫内膜癌的风险增加。单纯性增生是最常见的一种子宫内膜增生,发展为子宫内膜癌的风险很小,可能会自行消失,也可能在激素治疗后消失。子宫内膜非典型增生转化为癌症的几率明显升高。如果不治疗,单纯性非典型增生大约有8%会转化成内膜癌,复杂性非典型增生高达29%有转化成内膜癌的风险,而且,有同时存在未被发现的子宫内膜癌的高风险。因此,单纯性或复杂性非典型增生通常均需积极治疗。盆腔放疗史13. 盆腔放疗史既往有盆腔放疗史的人发生子宫内膜癌的风险也会增加。用于治疗其他癌症的放疗辐射会破坏区域内细胞的DNA,会增加患第二种癌症的风险。盆腔照射有增加子宫内膜癌发生的风险。口服避孕药14. 口服避孕药口服避孕药可以降低子宫内膜癌的风险。长期服用口服避孕药的妇女内膜癌发生的风险最低,而且这种保护作用在妇女停止服用避孕药后至少持续10年。怀孕15. 怀孕怀孕有助于预防内膜癌。在怀孕期间,雌/孕激素平衡倾向更多的孕激素。因此,多次怀孕有助于预防子宫内膜癌。从未怀孕过的妇女有较高发生子宫内膜癌的风险,特别是曾患不孕症的未孕妇女。宫内节育器16. 宫内节育器放置宫内节育器(IUD)的女性发生子宫内膜癌的风险降低。这种保护作用是指不含激素的宫内节育器。近年应用较多的曼月乐是能释放孕激素的新型宫内节育器,减少子宫内膜癌发生风险的作用更值得期待。而且,对于年轻的子宫内膜癌前病变和子宫内膜癌妇女,如果希望保留生育功能,放置曼月乐也是一种供选择的治疗手段。对于子宫内膜癌的高危因素我们要重视和认真对待,尽量减少和避免发生这些高危因素。当然,我们在此也要强调一点:尽管某些因素会增加患子宫内膜癌的风险,但并不是一定会导致子宫内膜癌。比如,许多有高危因素的妇女并没有患子宫内膜癌;而一些患子宫内膜癌的妇女并没有任何已知的高危因素。2023年03月19日 810 0 0
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徐军主任医师 上海市闵行区中心医院 妇产科 大家好,我是徐军医生,我今天想和大家分享一个病例,一个患者来到我的门诊,月经来潮已经一个半月没有干净了,有的时候多,有的时候少,但是没有其他的不舒服的症状,我在询问病史的当中,我才了解到啊,他呢,有高血压,也有糖尿病,46岁了,还有一点轻度的肥胖。 但是她月经失调实际上已经有四五年的历史了,在这个当中有反复的月经失调,子宫内膜增厚,也进行了三次宫腔镜的手术,但是每一次的宫腔镜手术挖出来的内膜都告诉她是一个子宫内膜息肉,一个良性的增生,所以她并不是很注重门诊的治疗和随访,出现了月经失调,到医生那边去开点药止不住了,做一个宫腔镜就反反复复,最后一次宫腔镜是在一年多前面做的,做好完了以后,也没有很好地到医生那边去用药,去做随访,这次出现了月经失调,月经淋漓不均一个半月了,来到我门诊,我给她做了检查以后,发现她宫颈上没有问题,做了一个超。 发现她的子宫内膜非常厚,要达到21毫米,同时宫腔里还有很多的小的站位,所以当机立断,我就给他收治入院,做了一个宫腔镜的再次的检查,宫腔镜进入宫腔以后,我才发现她的子宫内膜里面有很多很多的占位,而且血管非常丰富,刮出来的组织非常的遭罪,她的诊断就是子宫2023年02月07日 106 0 1
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张富斌副主任医师 宁波大学附属第一医院 妇科 什么是子宫内膜癌?子宫内膜癌 子宫内膜癌,是指子宫内膜层发生的癌,又称子宫体癌,以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见。多见于绝经后女性,主要表现为绝经后阴道出血。主要通过手术、放疗、化疗的方式治疗。01病因病因尚不清楚,可能与以下因素有关: Ⅰ型子宫内膜癌:与雌激素有关,可能是在无孕激素拮抗的雌激素长期作用下,发生子宫内膜增生症(单纯型或复杂型,伴或不伴不典型增生),甚至癌变。 Ⅱ型子宫内膜癌:发病与雌激素无明确关系,研究发现可能与基因突变有关。 典型临床症状:是绝经后出现阴道流血,或伴有水样或血性排液增加,晚期并发坏死感染时,可出现恶臭脓血分泌物。尚未绝经者可有月经过多或不规则出血。包括下腹部或腰骶疼痛,多由肿瘤增大或扩散,侵犯子宫颈内口,引起子宫腔积脓或积血。02高危因素1遗传因素:研究表明,母亲患有子宫内膜癌,其女儿患病风险增加;遗传性非息肉性结肠直肠癌作为一种常染色体显性遗传病,若再发生基因突变,并发子宫内膜癌的机率增加。 2月经因素:初潮早(<12岁)、绝经晚(≥52岁)都会增加雌激素作用于子宫内膜的时间,因而易发生子宫内膜癌。 3孕育因素:主要是不孕的女性,体内无孕激素的保护,在长期受到雌激素刺激的作用下,易导致子宫内膜癌。 4糖尿病:糖尿病导致胰岛素出现代偿性增加,促使雄激素水平升高,间接转化成雌激素,从而易引起子宫内膜发生癌变。 5肥胖:肥胖患者体内有大量脂肪存在,使得雌激素储存增加,易引起子宫内膜发生癌变。 6高血压:与肥胖、糖尿病常形成恶性循环,间接导致雌激素水平增加,从而易引起子宫内膜发生癌变。 7卵巢因素:如颗粒细胞瘤等功能性卵巢肿瘤、多囊卵巢综合征等,使得子宫内膜长期受到雌激素单一的刺激,也会导致子宫内膜癌。 8药物因素:如长期雌激素替代疗法、长期使用他莫昔芬等,可能诱发子宫内膜癌。03治疗以系统治疗为主,主要治疗方法为手术、放疗及药物(化学药物及激素)治疗。应根据患者全身情况、癌变累及范围及组织学类型,选用和制定适宜的治疗方案。 手术治疗:是首选的治疗手段,术后可按手术病理分期的结果选择辅助治疗方法,。手术需遵循无瘤原则,通过腹腔镜或机器人、开腹、经阴道等手术方式切除子宫。 放疗:主要是术后的辅助治疗,也可适用于不能进行手术的患者,包括体外照射和腔内放疗。 化疗:适用于转移性或复发性子宫内膜癌患者,以及具有高危因素导致术后易复发的患者,化疗常用方案有:AP方案(阿霉素+顺铂);CAP方案(环磷酰胺+阿霉素+顺铂);TC方案(紫杉醇+卡铂);TAP方案(紫杉醇+阿霉素+顺铂)。TC方案被认为是疗效相对较好且毒副反应低的方案。 激素治疗:主要包括芳香化酶抑制剂(来曲唑、阿那曲唑等)、雌激素受体调节剂(他莫昔芬等)、孕激素(甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮等),适用于晚期和复发患者,需在医生的指导下使用。 分子靶向药物:如曲妥珠单抗、帕博丽珠单抗等,均可用于治疗子宫内膜癌。 并非所有的子宫内膜癌患者均需切除子宫。对病理类型为腺癌,年轻,有强烈的生育要求,可以耐受风险,经充分评估后无子宫肌层浸润,可考虑保守治疗。04预防绝经期前后女性不要自行使用雌激素。当有必要使用时,应在医生的指导下,短期、间断、小剂量使用,并同时加用孕激素。提倡每年定期体检,进行经阴道妇科超声检查。对于子宫内膜癌的高风险人群,联合检测CA125、CA199、CEA等肿瘤标记物,更容易诊断出子宫内膜癌。提高对阴道异常出血的重视程度,尤其是围绝经期或绝经后女性。及时就诊。 生活作息要规律 月经不调要治疗 定期检查不能少 及时就诊和治疗天一妇瘤目前我院妇科肿瘤诊治规范化,全程管理诊疗理念贯穿患者术前、术中、术后。具体优势:1.依托综合性医院技术平台,治疗综合化——科室建立了集妇科、放化疗、胃肠、普外、泌尿、麻醉、手术室、重症监护、影像、病理、中医等相关科室一起的妇科肿瘤疑难病例多学科会诊(MDT)团队,为疑难危重以及晚期复发妇科肿瘤开展多学科、综合性妇科恶性肿瘤诊治模式,采取多种措施,不断提高妇科恶性肿瘤患者治疗效果及生活质量,延长患者生存期,为晚期及复发性妇科恶性肿瘤患者提供最佳的个体化治疗方案。2.紧跟世界权威指南前沿,治疗规范化——妇科肿瘤团队紧跟美国国立综合癌症网(NCCN)每年发布最新的妇科肿瘤诊治指南,制定妇科常见恶性肿瘤(包括宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、外阴癌等)诊治规范和流程3.严格结合病情,治疗个体化——根据患者不同分期及患者需求制定个体化手术治疗方案4.结合现代女性需求,治疗微创化——能开展几乎所有的妇科良性疾病及部分早期恶性肿瘤微创手术5.运用现代化分子诊断技术,治疗精准化——采用国内最先进的基因检测技术,对卵巢癌、子宫内膜癌患者等进行分子分型诊断,从基因水平找出恶性肿瘤致病“真凶”,为肿瘤患者提供更为精准的分层靶向治疗,有的放矢以求达到最佳维持治疗效果,同时可以帮助预测直系亲属相关疾病发生概率。6.人性化关怀,管理全程化——对所有恶性肿瘤患者建立病历档案,定期复查,并给予人性化关怀护理,延长了患者无瘤生存期,极大的降低了肿瘤复发,显著提高患者生活质量,并对肿瘤患者建立了完善规范的终身随访体系。2022年08月18日 1540 0 0
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吴文湘副主任医师 北京大学第一医院 妇科 子宫内膜癌,可能是以下几种原因造成的:一、雌激素分泌相对增加,同时又缺乏足够孕激素。一般发生于绝经期或绝经后的女性。因为雌激素促进子宫内膜的增殖,孕激素保护子宫内膜,二者平衡才能保护子宫内膜。在更年期的时候,卵巢不能正常规律排卵导致缺乏孕激素,内分泌紊乱,在单一雌激素作用下,时间长了,月经紊乱,子宫内膜容易发生增生,从而之后发生癌变。二、部分患有高血压、糖尿病的肥胖患者,可能会导致出现该疾病。身体肥胖的患者,会出现脂肪过剩,从而诱发高水平雌激素分泌,抑制排卵,导致孕激素分泌低下,出现子宫内膜癌变的情况。三、不孕不育患者,可能也会导致发生子宫内膜癌的几率增加,因为部分患者可能是因为排卵异常的多囊卵巢综合征导致的,所以可能会加大子宫内膜病变的发生几率。四、携带子宫内膜癌遗传易感基因,例如林奇综合征,是最常见的遗传性子宫内膜癌。因此建议有长期月经紊乱的患者以及有癌症家族史的患者一定要及时进行诊治,以免延误病情,导致子宫内膜癌的发生。2022年07月02日 919 0 2
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韦薇主任医师 广西医科大学附属肿瘤医院 乳腺外科 嗯,我看啊,这有一个问题,就是吃内分泌药导致子宫内膜增厚如何处理?那么一般来说,子宫内膜增厚的内分泌药的话,通常是他墨细芬或者托瑞米芬,那么严重的话,会因为吃这些药物导致了一个,呃,子宫内膜癌的发生,我我也见过几例啊,但是因为现在的话呢,就是托瑞米芬来说,它对子宫内膜的影响效要比他莫西芬要小,所以我们一般也不太推荐病人去吃他莫西芬,通常还是吃托瑞米芬的多一些,那么在这个治疗过程中,一定是要三个月去复查子宫内膜的一个厚度,如果这个患者啊,子宫内膜的厚度比较厚啊,我们通常双层超过了1.5的话,我会建议病人去做一个整刮,去了解一下子宫内膜有没有出现病变。2022年06月09日 247 0 0
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伍科医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 泌尿外科 疫情期间的屯菜模式以及越来越热的天气导致了蔬菜水果极易变质腐烂。面对腐烂的蔬菜时常犯难:扔了,太可惜。吃了,不健康。最终,勤俭节约的小伍医生还是吃了很多腐烂蔬菜。这不,全面复工复产后,赶紧整理饮食健康知识自救,也分享给你。蔬菜水果腐烂后,微生物(尤其是真菌)在代谢过程中会产生毒素,食用后不仅发生上吐下泻等中毒症状,还有较强的致癌作用。腐烂变质的食物含有的黄曲霉素增加了患肾癌、肝癌等恶性肿瘤的风险。微生物还能通过果汁向未腐烂部分扩散。所以,去除了腐烂部分后,剩下的水果仍有致癌风险。蔬菜水果腐烂后所含的硝酸盐进入体内会和胃内的蛋白分解物结合,形成致癌物亚硝胺。所以,腐烂的蔬菜水果不仅致癌,就算去除了腐烂部分也不要吃。答案是肯定的。哈佛大学EdwardL.Giovannucci教授汇总了93项临床研究,分析了2000000人饮食习惯与癌症的相关性。研究发现,健康的饮食习惯能够降低肠癌及乳腺癌的风险,对绝经后女性的保护作用尤为明显。而不良饮食习惯与肠癌发生密切相关。除此之外,一些研究提示,不健康的饮食习惯会增加上呼吸消化道、胰腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌和前列腺癌风险。在这里,小伍医生推荐一种非常著名的饮食习惯——地中海饮食地中海饮食是一种基于地中海沿岸国家传统菜肴的饮食方式。食谱中通常富含蔬菜、水果、全麦、豆类、坚果、种子和橄榄油。研究发现地中海饮食富含多酚、纤维素、植物甾醇和多不饱和脂肪酸等物质,因此可以减少患心脏病的风险,还可以保护大脑免受血管损伤,降低发生中风和记忆力减退的风险。通过总结近10年104项临床研究,意大利DONATOMIGGIANO教授等人发现地中海饮食可能有助于降低癌症发病率,其食物具有抗氧化和抗炎特性,能够预防和抵消DNA损伤,减缓各种癌症的发展。地中海饮食怎么吃呢?简而言之:每日食用蔬菜、水果、全麦和健康脂肪每周食用鱼、家禽、豆类和鸡蛋适量奶制品限制红肉的摄入美国互联网医疗健康信息服务平台(WebMD)提供了防癌饮食建议,快吃起来吧在进餐时间,至少三分之二的植物性食物和不超过三分之一的动物蛋白保持平衡能够有助于防癌。水果和蔬菜含有丰富的抗癌营养素——颜色越多,它们所含的营养素就越多。早餐谷物和全麦食品是叶酸的良好来源,有助于预防结肠癌、直肠癌和乳腺癌。减少加工肉类,如火腿和热狗等将有助于降低患结肠直肠癌和胃癌的风险。番茄红素降低包括前列腺癌在内的多种癌症风险。茶,尤其是绿茶,可能是一种强大的抗癌剂。葡萄和葡萄汁,尤其是紫葡萄和红葡萄,都含有白藜芦醇,具有很强的抗氧化和抗炎特性,可以预防或治疗癌症。水不仅可以解渴,还可以预防膀胱癌。豆类可以保护身体,降低癌症风险。十字花科蔬菜包括西兰花、花椰菜、卷心菜、球芽甘蓝、白菜和羽衣甘蓝,可以帮助您的身体抵御结肠癌、乳腺癌、肺癌和宫颈癌等癌症。芥菜、生菜、羽衣甘蓝、菊苣、菠菜和甜菜等深绿叶蔬菜含有丰富的纤维、叶酸和类胡萝卜素,有助于预防口腔癌、喉癌、胰腺癌、肺癌、皮肤癌和胃癌。姜黄素是印度香料姜黄的主要成分,也是一种潜在的抗癌剂。非常高的温度下油炸、烧烤和烤肉可能增加癌症风险。蓝莓中的强效抗氧化剂可以在自由基对细胞造成损害之前清除体内的自由基来帮助对抗癌症。糖可能不会直接导致癌症,但它导致超重和肥胖,这也是一种癌症风险。维生素可能有助于预防癌症。值得注意的是,从坚果、水果和绿叶蔬菜等食物中获取抗癌营养远远优于从补充剂中获取。所以好好吃饭,远离癌症吧。2022年06月01日 1079 0 4
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吴青副主任医师 浙江省人民医院 妇科 最近遇到了好多子宫内膜癌患者,其中一位250斤的淳朴的农村阿姨给我深刻的印象,内膜癌是有比较明显的风险因素的,比如肥胖。这次就来总结内膜癌的风险因素。子宫内膜癌是女性第六大常见癌症,常见于绝经后。根据国际妇产科联盟子宫内癌分期标准,早期患者以手术为主,术后根据高危因素评估结果,选择性辅助治疗,而晚期患者为综合治疗,包括手术、放疗和( 或) 化疗(化学药物、激素药物)。遗传因素-子宫内膜癌基因组图谱研究发现,子宫内膜癌具有基因遗传特性,但其中大部分由林奇综合征 ( 也称遗传性非息肉性结直肠癌综合征) 引起,发病率为 3%~5%。 无论子宫内膜癌潜在遗传倾向如何,子宫内膜癌家族史与子宫内膜癌风险显著增加有关,尤其家 族中如果有一个一级亲属在 50 岁之前被诊断为子 宫内膜癌,则后代患子宫内膜癌的风险为6.68%; 如果有两个及以上的一级或二级亲属曾被诊断为子宫内膜癌,则后代的患病风险上升至 8.73%。 因此评估患者病史和家族史,筛查出可疑的子宫内膜癌相关遗传性状携带者并改善遗传性癌的遗传检 测,对由遗传引起的子宫内膜癌风险增加具有重要意义。 内分泌代谢相关疾病肥胖-超过一半的子宫内膜癌可归因于肥胖,肥胖被认为是子宫内膜癌的独立危险因素。 日本的一项前瞻队列研究发现,每增加5个体质指数单位,患I型子宫内膜癌的发病风险就会明显增加。研究也显示与正常体重的绝经后女性相比,肥胖女性患子宫内膜癌的风险增加3倍。高血压-目前,关于高血压与子宫内膜癌发病风险的临床研究较多。 一项关于高血压与癌症风险的荟萃研究显示,高血压与子宫内膜癌风险可能呈正相关。还有荟萃分析也显示,高血压是子宫内膜癌的一个高风险因素,相对风险增加了61% 。 糖尿病-子宫内膜癌患者常伴发2型糖尿病。 有研究显示与未合并糖尿病女性相比,合并糖尿病女性患子宫内膜癌的风险增加72%, 提示糖尿病可能增加了女性子宫内膜癌的发生风险。甲状腺功能减退-甲状腺功能减退症是由甲状腺激素合成和分泌不足或组织利用不足引起的一种减少代谢综合征,是子宫内膜癌患者中最常见的疾病之一。多囊卵巢综合征-通常被认为是雌激素依赖性子宫内膜癌发生和发展的重要危险因素。由于慢性无排卵, 患者经历持续的雌激素刺激, 导致子宫内膜无法周期性脱落而发生增生改变,而子宫内膜的过度生长与子宫内膜癌的发展关系密切。他莫昔芬-他莫昔芬作为选择性雌激素受体调节剂,是抑制乳腺癌的抗雌激素药物,但其长期使用可增加子宫内膜相关不良事件的发生风险。子宫内膜息肉-子宫内膜息肉在女性人群中经常发生,其发生率为 7.8%~34.9%。 荟萃分析显示,子宫内膜息肉患者的恶变率为2.73%;且绝经后子宫内膜息肉的恶变率高于绝经前女性,有临床症状的子宫内膜息肉女性患者恶变率也高于无症状患者。 临床对于绝经后、有临床症状(异常子宫出血)、子宫内膜异常偏厚及肥胖的子宫内膜息肉患者,应受到严格监视及治疗,必要时早期进行手术治疗,以避免上述患者子宫内膜息肉后期恶变的发生。 床需进一步的前瞻性研究来 指导治疗。子宫内膜增生-子宫内膜增生是一种过度增殖性疾病,根据国际最新分类方法,子宫内膜增生可分 为单纯增生、复杂增生及不典型增生。临床应警惕子宫内膜增生患者,尤其是子宫内膜活检为复杂性非典型增生、年龄偏大、肥胖及合并糖尿病患者,应早期行癌变筛查,及早进行干预治疗,甚至手术治疗。基因遗传、内分泌代谢疾病(肥胖、高血压、糖尿病、甲状腺功能减退、多囊卵巢综合征、分泌雌激素的卵巢肿瘤、他莫昔芬、子宫内膜息肉、子宫内膜增生、肠道和阴道微生物群失衡等作用因素均会增加子宫内膜癌的发生风险。 对于有癌症家族史,尤其是一级家属,可以进行基因检测或经过专业咨询后定期行子宫内膜活检,必要时行预防性手术;对于体质指数偏高、有高血压及糖尿病的高危女性,建议通过改变生活方式,如低盐低脂饮食、少食甜食和多运动, 降低因上述因素引起的子宫内膜癌发病风险。2022年05月24日 601 0 2
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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133&articleId=4356807095https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133&articleId=4633113535子宫内膜癌一,流行病学子宫内膜癌在发达国家是最常见的妇科肿瘤之一。子宫内膜瘤的发病率在全球范围内逐年上升:在欧洲,2012年子宫内膜瘤的新诊断数为10万例,欧洲女性的发病率为13.6/10万。2015年美国新发病例54870例,死亡10120例。近20年来,该病在美国发病率升高1.1%,死亡率升高0.3%。英国近20年来发病率升高1.5倍。日本近20年来子宫内膜癌与宫颈癌的发病率由以往的1:9升高至接近1:1,且有年轻化趋势。我国2008年后,子宫内膜癌成为发病率最高的女性生殖系统恶性肿瘤。2009年上海市疾病预防控制中心发布的数据表明,2006年上海市子宫内膜癌的发病率约为10.11/10万。90%以上的子宮内膜瘤年龄>50岁,绝经后及围绝经期妇女占比约75%,中位发病年龄为50~59发绝大多数子宫肉膜癌能够早期诊断(I期占80%),5年生存率为95%;局部扩散及远处转移患者预后较差,5年生存率分别为68%和17%。二,病因大多数子宫内膜癌不能够预防,但减少危险因子及在生活中了解预防因子可能降低发生子宮内膜癌的危险度。目前认为,与子宫内膜瘤发病相关的因素可能有以下几个方面。1.肥胖子宮内膜癌患者大多为肥胖者,约有80%患者的体重超过正常平均体重的10%,大多为高体重指数(IBM25~30)或者肥胖(IBM30)。常伴有其他代谢综合征(如高血压、糖尿病等),合并代谢综合征发生子宫内膜癌的相对危险度为189.除体重外,矮胖体型者(手脚短小臀部偏大)更易患该疾病,主要原因是内分泌不平衡,机体大量的脂肪增加雌激素的储存并使雄激素芳香化,雌激素的释放增加从而导致子宫内膜增生并可进一步导致癌变。高IBM常是子宫内膜癌预后差的因子。2.妊娠和生育不孕不育是子宫内膜癌的高危因素。15%~20%子宫内膜癌患者有不育史,多囊卵巢综合征是重要的因素之一。而随着足月分娩次数增多,危险性下降。未孕者比生育过一个孩子的患子宫内膜癌的危险度增加2~3倍。主要是与内源性激素水平相关,即雌激素水平较高,孕激素水平较低。3.遗传性非息肉性结直肠癌(HNPCC)该病≥50%患者以恶性妇科肿瘤为首发肿瘤,有HNPCC的患者发生子宫内膜癌的终生风险比其他患者高50倍。4.PTEN错构瘤综合征该病患者患子宫内膜瘤的比例高达5%~10%。5.月经因素月经初潮年龄越早,患子宫内膜癌的风险越高,有研究比较发现初潮年龄<11岁与>15岁者发生子宫内膜癌的相对危险度为3.9。延迟绝经也是危险因素之一,年龄≥52岁与年龄二45岁绝经相比,发生子宫内膜癌的风险增加1.5~2.5倍。6.饮食因素由于饮食结构及营养摄入会影响初潮年龄,因此,脂肪等摄人较高者会增加子官内膜癌发生的风险,而蔬菜和新鲜水果则具有保护作用。7.外源性雌激素单独应用外源性雌激素而不与孕激素合用会增加子宮内膜瘤的发生风险。使用雄激素者较未用者发生子宫肉膜癌的危险度高3~4倍,而且危险度与雌激素应用的剂量及时间长短相关。8.抗雌激素药他莫昔芬作为抗雌激素制剂被用于乳腺癌的治疔,但由于它与雌激素受体竞争会刺激雌激素合成而提高血浆雌激素水平,并对阴道及子官内膜有雌激素样作用,发生子宫内膜癌的相对危险性增加2.53倍。9.口服避孕药复方口服避孕药可降低子官内膜癌发生的风险,且作用随应用时间延长而增加。10.其他相关疾病遗传性垂体功能异常引起的高血压及糖尿病均可增加患子宮内膜癌的风险,某些卵巢疾患如卵巢性索间质瘤和非典型子宫内膜增生症等,都与雌激素水平过高有关,因而与子宫内膜癌的发生密切相关。一,临床表现(一)临床表现1.阴道出血异常阴道出血是子宮内膜癌最主要的症状,几乎100%患者会出现,尤其是绝经后的出血更应引起警惕。临床上以阴道出血就诊的患者>80%,由于病变部位及病情程度不同,出血最的多少因人而异。在早期即可有出血症状,晚期则表现为严重且持续性出血。妇科检查通常不难发现阴道出血。2.阴道流液该症状往往先于阴道出血,且在绝经后患者中出现的概率多于绝经前患者。初期仅有少量血性白带,后期发生感染坏死则有大量恶臭的脓血样液体排出。临床检查有时会发现患者阴道有血性液体或脓性液体。3.疼痛早期患者无明显盆腔疼痛,随着病情加重,会出现下腹不适及酸胀,若有宫腔积血、积液时,因子宫收缩将其排出会有痉孪性疼痛,继发宫腔感染及积脓时,也会出现疼痛。晚期患者则因肿瘤侵犯压迫盆腔神经丛而出现持绞性疼痛。临床检查时可有下腹部压痛。4.盆腔肿块及腹水虽不是常见症状,但特殊病理类型,如子宫浆液性乳头状腺癌肉瘤等患者常可表现为盆腹腔肿块及腹水,临床检查易误诊为卵巢癌。5.其他症状严重出血的患者可有贫血症状;宫腔感染者可伴有发热;晚期患者可出现转移部位压迫引发的相关症状,如肺转移引起咳嗽等。(二)妇科检查患者以中年肥胖者多见,依病情轻重不同可分别出现子宫轻度、中度及明显增大,晚期或有盆腔炎患者可发现子宫在盆腔内粘连固定。有时肿瘤可侵犯宫颈及阴道,妇科检查发现宫颈阴道肿块或子宫下段增粗。部分特殊病理类型患者,如子宫浆液性乳头状腺瘤或癌肉瘤可早期出现子宫外转移,可发现盆、腹腔肿块、腹水,阴道壁肿瘤。晩期患者可有锁骨上淋巴结转移。二,影像学与其他辅助检查。1.脱落细胞学检查根据脱落细胞取材部位不同,可分为阴道脱落细胞及宫腔脱落细胞检查,后者的阳性率更高。一般阴道脱落细胞检查准确率为60%~70%,宫腔脱落细胞检查准确率达85%。但值得注意的是,细胞学检查阴性并不能完全排除子宫内膜癌的可能性。2.子宫内膜活检准确率可达90%,优于细胞学检查和分段诊断性刮宫,但因随机取材对早期患者可能出现漏诊。因此,若检查结果阴性但患者症状持续存在,仍应做分段诊断性刮宫。但该检查不利于术前分期。3.分段诊断性刮宫是早期诊断子宫内膜瘤的重要手段。尽管对于肿瘤的定位及分期不一定十分准确,仍是获得病变内膜较可靠的方式。分段诊断性刮宫的假阳性率高。4.宫腔镜检查由于能直视宫腔及宫颈管内病灶并可进行定位活检,因而有助于了解病变范围及分期。主要适用于以下情况:异常子宫出血而诊断性刮宫为阴性者,了解宫颈管受累情况,对早期癌灶进行直视下活检。但以下情况为宫腔镜禁忌证;盆腔炎症、严重子宫出血、子宮穿孔和宫颈闭锁。5.B超检查可作为绝经后阴道出血患者的初步检查,因其简单易行且无创。子宫内膜癌在B超显示下,早期变化为子宫增大,内膜增厚,失去线状结构,可见不均匀回声增强光团,无包膜,内膜与肌层分界模糊。随着浸润加深,则肌层界限更为不清。B超检查有助于了解病灶大小以及是否累积及宮颈。但早期患者若病灶根小常难以做出诊断。因而不能由于B超检查阳性而完全排除子宮内膜癌。经阴道B超扫描可更清楚看到子宮层次,病灶显示更清晰,且可了解有无肌层侵润。绝经后阴道出血患者子宫内膜>5mm、多建议做内膜活检。6.MRI和CT子宫内膜癌、宮外病灶及转移淋巴结在MRI扫描上呈现高密度信号,容易与子宫肌层的低密度带相区别,因而适用于了解子宮内膜的浸润深度、宫颈有无侵犯、宫外转移及确立临床分期,对临床分期的判断准确性为83%~92%。CT检查对于宫颈侵犯及子宫内膜浸润的判断准确性不及MRI检查,对临床分期的判断准确性为84%~88%。但对于宫腔内有节育器或因某些原因无法进行MRI检查的患者,CT仍是重要的辅助检查方式。但是,MRI及CT对于淋巴结的检检测取决于淋巴结的大小。若需要对病变范围及淋巴结转移情况进一步了解,可考虑做PET-CT扫描。7.肿瘤标记物测定CA-125作为子宫内膜癌的标记物,可以在治疗前、中、后进行检测,若升高通常代表有子宫外转移。此外还可帮助评估疗效,随访观察及预测复发转移8.子宫内膜雌、孕激素检测雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)阳性,或含量高的子宫内膜癌对孕激素治疗的敏感性较高,且预后优于受体阴性者。三、病理诊断与分型(一)大体病理形态大多发生于宫体部位,有两种生长方式1.弥漫型肿瘤呈息肉状或蕈状生长,累及全部或大部分宮腔内膜,表面可有坏死溃疡,可进一步浸润肌层产生结节病灶,并可蔓延至浆膜产生结节状突起。病变组织呈灰白或灰黄色、质脆,为豆渣状。2.局限型肿瘤局限于宮腔的某一部分,呈息肉或颗粒状,累及内膜面积不大,但仍可浸润肌层。(二)病理分型1内膜样腺癌(EBC)是子宫内膜癌中最多见的类型,约占80%,预后相对较好。2.透明细胞癌细胞大而不规则,且胞质透亮,可呈实心片状排列或腺状预后较差3.浆液性乳头状腺癌类似卵巢来源的浆液乳头状腺癌,恶性程度很商,复发率亦高,常早期侵犯肌层并出现扩散。4其他包括粘液腺癌、鳞癌、移行性细胞癌、未分化癌和混合癌。四、局部侵犯、淋巴、血行转移规律(一)局部侵犯1.子宫肌侵犯子宫体内肿瘤可直接侵犯子宫肌层,突破子宫浆膜面后可形成腹膜种植,尤其是膀胱或直肠表面的种植。通常将子宫肌层分为三等分,根据肿瘤侵犯肌层的深度,分为浅肌层中肌层及深肌层没润。肿瘤侵润深度与病理分级密切相关。2.子宫颈受累子宫内膜癌直接向下蔓延至子宫颈管黏膜也是很常见的,甚至可扩散至盆腔。还有部分子宫内膜瘤经由淋巴癌栓导致宫颈间质浸润。3.附件转移子宫内膜癌也可由内膜表面向输卵管管腔内蔓延生长,并通过输卵管伞端种植到腹膜及卵巢。附件转移与子宫肌层的侵润深度有关。浅肌层浸润仅有4%发生附件转移,深肌层侵润可有24%发生附件转移。附件转移者复发率明显高于无附件转移者(38%对比14%),且腹水阳性比例亦明显升高(60%对比11%)。(二)淋巴转移(1)子宫底部及输卵管的淋巴经卵巢引流到腰淋巴结。(2)子宫前壁与输卵管角部的淋巴经國韧带引流到腹股沟浅淋巴结。(3)子宫体和子宫颈的淋巴向两侧引流至宫旁淋巴结,再至髂内淋巴结,或向后引流至直肠附近的髂总淋巴结。(4)子宫颈及阴道附近侧部的淋巴先引流至髂内淋巴结,再到髂外淋巴结,最后到达主动脉前和两侧的淋巴群。由此可见,子宫内膜瘤的淋巴结转移可直接转移至盆腔、腹主动脉旁及腹股沟淋巴结。若肿瘤累及子宫颈则其转移方式类似于宫颈瘤。通常以下情况的子宫内膜癌淋巴结转移发生率较低:①肿瘤局限于子宫内膜,②浅肌层没润,病理分级为1~2级:③中肌层浸润,病理分级为1级:④宫颈及附件无侵犯。以下情况的子宫肉膜癌淋巴结转移发生率较高:①浅肌层侵润,病理分级为3级;②中肌层侵润,病理分级为2~3级;③深肌层侵润,病理分级为1~2级;④血管侵润;⑤子官颈及附件受累。(三)血行转移子官内膜癌可经血行转移至肺、肝、骨及脑部。一,临床分期子宫内膜癌采用FIGO分期标准。二,危险度分组下列危险度分组可用于子宫内膜癌术后辅助治疗时参考。1.低危组i期子官内膜样腺癌,1~2级。子宮肌层侵犯<50%、淋巴结和血管未侵犯。2.中危组i期子宮内膜样腺癌,1~2级,子宮肌层侵犯≥50%,淋巴结和血管未侵犯。3.高中危组i期子宫内膜样腺癌,3级,子宫肌层侵犯<50%,无论淋巴结和血管是否侵犯;1期子宫内膜样腺癌,1~2级,无论子宮肌层侵犯深度,明确淋巴结和血管有侵犯。4.高危组I期子宮内膜样腺瘤,3级,子宫肌层侵犯≥50%,无论淋巴结和血管是否侵犯:II-III期子宫内膜样腺癌无疾病残留;非子宫内膜样腺癌(浆液性癌、透明细胞癌、未分化癌、癌肉瘤)。5.进展期III期疾病残留、IVA期。6.远处转移IVB期三.治疗原则治疗前必须采集完整的病史,包括家族史;常规盆腔体检及盆腔B超是FIGO分期必须的检查,临床进展期的子宮内膜癌患者应该行MRI、CT扫描和(或)者PET-CT扫描,手术前必须取得病理学检查的诊断。子宫内膜癌患者手术后无高危因素者复发率较低,无需辅助治疗;高危复发的患者,应该给与辅助治疗。1.临床I期若病灶局限手宫体,首选手术治疗。对于病理诊断为子官内膜样腺癌者采用次广泛子宫切除(或全子宮切除)十双附件切除十盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除+腹腔细胞学检查;对于病理诊断为非子官内膜样腺癌者的手术范围除同于以上外,同时切除大网膜,以及包括膈面腹膜在内的腹膜多点活检。年龄<45岁者,子宫肌层侵犯≤50%,EEC1级,无卵巢附件侵犯者及无卵巢癌家族史者可考虑保留卵巢。目前,对于腹腔细胞学检查也是非强制性的。低危子官内膜癌(EEC1~2级及表浅性子宮内膜瘤侵犯<50%)者,淋巴结转移低,可不做淋巴结清扫。术后则需根据患者的病理类型、年龄、分化程度、子官肌层浸润深度及血管癌栓侵犯等情况,给子术后放疗或化疗配合术后放疗。2.临床II期若病灶侵犯宫颈但无子宫外转移者,首选手术治疗。子宫内膜样腺癌的标准术式为广泛子宫切除十双附件切除十盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除+腹腔细胞学检查,术后根据具体情况可观察或行术后放疗;对于病理诊断为非子宫内膜样腺癌者的手术范围除以上范围外,还要切除大网膜,以及进行包括膈面腹膜在内的腹膜多点活检;术后病理诊断为浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌或癌肉瘤者,需要化疗铺助术后放疗。3.临床III期3A期浆膜面或附件有肿瘤侵犯,若无手术禁忌证,应尽量采用手术治疗。手术方式为广泛或次广泛子宫切除十双附件切除十盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除十腹腔细胞学检查。对于病理诊断为非子宫内膜样腺癌者,其手术范围除以上范围外,还要切除大网膜,以及进行包括膈面腹膜在内的腹膜多点活检。3B期有阴道转移者也首选手术切除,方式为阴道转移灶切除十广泛或次广泛子宫切除十双附件切除十盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除+腹腔细胞学检查;3B期有宫旁浸润者,需根据浸润情况判断是否可完整切除,对于完整切除有困难者可先行术前放疗;对于病理诊断为非子宫内膜样腺癌者,手术范围除以上范围外,还要切除大网膜,以及进行包括膈面腹膜在内的膜多点活检,术后给于盆腔外照射配合盆腔内放疗及化疗。3C期分为3C1期(有盆腔淋巴结转移)和IIIC2期(有腹主动脉旁淋巴结转移)。前者术后需给子盆腔外照射配合化疗;后者需给子盆腔十腹主动脉旁野外照射配合化疗。4.IV期一般采用子宫附件切除+肿瘤细胞减灭术。IVA期患者肿瘤已累及膀胱及直肠黏膜,可行前盆腔切除或后盆腔切除,以达到尽量切除肿瘤的目的,术后给于辅助治疗;部分患者可考虑新辅助化疗为手术创造条件,放疗也是主要治疗手段。IVB患者已有远处转移,应尽可能切除盆腔、腹腔病灶,对于这部分患者化疗是主要治疗手段。5.辅助治疗对于低危的子宫内膜癌手术后不建议做手术后辅助治疗。对于中危的子宫内膜癌建议辅助近距离放疗,以减少阴道复发。年龄<60岁者也可以考虑不行辅助治疗。对于高危的子宫内膜癌1期者,建议近距离放疗,以减少阴道复发或者不行辅助治疗,未做淋巴结分期者考虑序贯全身化疗。越来越多的证据表明,放疗和化疗结合可延长患者的生存期。对于高危的子官内膜瘤2期者,建议近距高放疗以减少阴道复发或者不行铺助治疗,如放疗者应局部加大照射剂量;未做淋巴结分期者考虑序贯全身化疗,放疗和化疗的结合可延长生存期。对于高危的子宫内膜癌3期者、建议近距离放疗加盆腔放疗及化疗。5.特殊类型子官内膜癌的治疗(浆液性瘤、透明细胞癌、癌肉瘤)初始治疗的可行CA-125检查,有临床指征时行MRI、CT、PET检查。手术方式同卵巢癌,包括全子宮及双附件切除术,大肿块病例考虑行最大限度的肿瘤减灭术。术后如为IA期,术后可观察(仅适用于全子宫切除标本无肿瘤残留的患者)或化疗±阴道近距离放疗或放疗;如为IB期、II期和III~IV4期患者,考虑行化疗±放疗。一,适应证与禁忌证(一)单纯根治性放疗由于疗效不及手术治疗,故多用于有手术禁忌证的患者,或因某种原因如年龄及内科疾病等拒绝手术或极度肥胖不宜手术者。亠般需要通过临床及影像学检查确定病变范围,无法手术者可根据患者具体情况进行盆腔内和体外联合放疗,并以盆腔内放疗为主。盆腔外照射每次1.8~2Gy,总量40~45Gy后,根据肿瘤残留区淋巴结残留情况于以外照射小野补量15~-20Gy,并进行盆腔内放疗适当补充宫腔及阴道剂量至足量。(二)术前放疗肿瘤累及官颈或宫旁造成手术因难者,可考虑术前放疗。通过术前子宫腔及阴道放疗,可降低肿瘤活性,防止术中肿瘤扩散,亦可缩小子宫体,增加子宫外盆腔小病灶的杀灭,有利于进行手术。术前放疗方式有两种:①对于大子宫者采用盆腔外照射Dt40Gy/20Fx及腔内放疗至阴道表面剂量40Gy后,休息4~6周后行全子宫及双附件切除术;②对于宫颈间质侵犯者给子-单纯腔内放疗达A点剂量50Gy,放疗后2周进行广泛性全子宫十双附件切除十淋巴结清扫。值得注意的是,术前放疗必领对患者进行全面检查,对于放疗后可能出现的不良反应是否影响手术要有充分估计。(三)术后放疗先手术再放疗的优势在于可根据术中发现及病理诊断准确判断子官肌层侵润深度、子宫外扩散范围、淋巴结转移部位及数目,这样便于制订术后放疗范围。对于有复发高危因素的子宫肉膜瘤术后患者。进行术后放疗可以减少复发的风险。主要的木后病理高危因素包括;高分级肿瘤、子宫深肌层侵润、肿瘤累及宫颈间质或周围其他解剖结构,以及有区城淋巴结转移。对于中危的子宫肉膜瘤建议辅助近距离放疗以减少阴道复发,年龄<60岁者也可以考虑不行辅助治疗。对于高危的子宫内膜癌1期者建议近距离放疗以减少阴道复发,或者不行辅助治疗,未做淋巴结分期者可考虑序贯全身化疗。I期患者有高危因素(年龄>60岁,淋巴管间隙侵犯,肿瘤直径>2cm,子宫下段或宫颈表面腺体浸润),在阴道顶端愈合后尽早开始放疗(最好<12周),G2、G3者有高危因素应该采用盆腔放疗。对于高危的子宫内膜癌II期者,建议近距离放疗,以减少阴道复发或者不行辅助治疗;如行放疗,局部加量;未做淋巴结分期者考虑序贯全身化疗,越来越多的证据表明放疗和化疗结合可提高生存。手术方式影响II期患者手术后放疗的选择。II期筋膜外子宫切除G1者建议阴道近距离放疗和(或)盆腔放疗,G2、G3者加盆腔放疗II期广泛子宫切除术者切缘阴性、淋巴结阴性者可观察或者阴道近距离放疗;2期广泛子宫切除术者切缘阳性和(或)淋巴结阳性者应按照3期处理。III期者无需考虑肿瘤分级,应该术后放疗。对于高危的子宮肉膜癌3期者,建议近距离外照射加化疗。如无髂总及腹主动脉旁淋巴结转移,术后放疗一般采用盆腔野放疗,每次1.8~2Gy,总量40~50Gy/4~6周;如有髂总及腹主动脉旁淋巴结转移,可采用延伸野照射全盆腔十腹主动脉淋巴引流区,每次1.8~2Gy,总量40~50Gy/4~6周;若患者术后有阴道切缘残留,则需补充阴道腔内放疗20~30Gy/3~4次。三维适形放疗及调理放疔在子官内膜的术后放疗中应用日益广泛,而且能提供更理想的计划靶区,减少邻近正常器官及组织如小肠、直肠、膀胱、骨髓等受照的体积,避免严重毒副作用,尤其在延申野放疗中较常规放疗的优势更加明显。(四)姑息性放疗对于晚期或复发伴有骨转移或脑转移的患者,放疗可以作为姑息性治疗手段,起到止血止痛、改善症状、提高生活质量的目的。一般采用每次3Gy,总剂量30Gy/10次的治疗方式。〔五)近距离放疗可以作为手术前后或单纯放疗时使用,目前近距离腔内放疗多采用后装技术,放射源采用60Co和192Ir。根据肿瘤病变范團及位置放置官腔及阴道源,通过计算机辅助计算,达到剂量均匀及精确分布。二,放疗前准备1.询问病史排除放疗禁忌证需仔细询问患者有无重大内科疾患,包括糖尿病、高血压、冠心病、脑缺血或脑梗死、精神疾患、皮肤病急性传染病等,是否需要内服或外用可能影响放疗的药物。另外,排除放疗禁忌证。2.放疗前检查包括一般检查、妇科检查及影像学检查。需要充分明确惠者原发病变的部位和累及区城,以便选择合适的放疗方式。3.放疗前知情同意放疗前医生应将放疗的作用、目的、不良反应,以及放疗的疗效等与患者及家属进行沟通,取得患者及家属同意后方可进行。若需采取综合治疗,亦应告知其治疗的相关不良反应。三、放疗的定位与固定技术1.固定技术采用盆腔前后大野及四野盒式照射时一般采用仰卧位,对上、下肢及躯干进行固定,复旦大学附属肿瘤医院生数采用常规固定头枕及脚垫固定的方式,也可采用塑形真空体模或体部固定架进行固定。采用三维适形放疗(3D-CRT)和调强放疗(IMRT)时,除以上固定方法外,若患者较为肥胖,腹部脂肪多且松弛,可考虑采取俯卧位并用腹板进行固定,避免因腹部皮肤松弛而造成的皮肤定位线不准确。固定方法以患者舒适、自然、重复性好为宜。2.定位患者选取以上所述的某一合适体位固定后,在模拟机下进行模拟定位。一般建议患者在放疗前充盈膀胱,如需了解肠道情况可服用肠道造影剂。有些治疗中心会对膀胱在充盈和排空状态下分别进行CT扫描,以便确定照射体积。建议使用血管造影剂进行增强CT模拟定位,以便更好地观察血管及区分淋巴结。复旦大学附属肿瘤医院开展了CT-MRI、CT-PET图像融合研究,患者需在同一体位及膀胱充盈情况下进行扫描,以便进行图像融合。四、正常组织和靶体积的勾画由于目前放疗开展较多的是术后放疗,故国外对于靶区的共识也主要基于术后放疗。术后放疗的影像学检查如CT、MRI或PET-CT可供临床参考。(一)术后放疗靶区术后放疗靶区包括肿瘤床及淋巴引流区。由于肿瘤已切除,在此没有GTV。CTV1:阴道残端。CTv2:阴道旁或子宫旁组织,包括近端阴道(不包括阴道残端)。CTV3:包括髂总、髂外及髂内淋巴引流区。若肿瘤累及宫颈间质,需包括骶前淋巴引流区;若肿瘤有腹主动脉旁淋巴结转移,需包括腹主动脉旁淋巴引流区;若肿瘤有腹股沟淋巴结转移,则需包括腹股沟淋巴引流区。PTV1.CTV1+15mm.PTV2.CTV2+10mm.PTV3-CTV3+7mm.勾画淋巴引流区时一般以伴行血管为中心+7mm,并需包括所有可疑淋巴结、淋巴囊肿及手术银夹标记。勾画骶前淋巴结时,至少要包括第1~2骶椎前缘1cm的软组织。(二)正常组织勾画要求勾画膀胱、直肠、小肠、结肠、脊髓、骨髓、股骨头和股骨颈等正常组织器官。必要时可对肛周组织及会阴部正常组织进行保护。五、放疗计划设计与实施医生勾画靶区结束后,由放射物理师采用与治疗机配套的治疗计划系统(TPS)进行放疗计划设计,以达到尽可能精确覆盖靶区,同时尽可能降低周边正常组织受照射量的目的。对于有特殊要求的患者,应根据正常器官限量及靶区要求进行优化。通常子宫肉膜癌的3D-CRT和IMRT需要7~9个照射野以达到剂量的要求。医生审核计划后书写治疗单,物理师将治疗计划传输至治疗机,所有患者正式放疗前需进行EPIDX线拍片验证,医生确认治疗剂量、治疗范围无误且误差范围在5mm以内,可最终审核通过并开始实施治疗。一,手术治疗手术治疗是子宫内膜癌首选的治疗手段目的是尽可能切除原发及转移病灶,对早期患者进行全面的手术分期,对晚期患者行积极的肿瘤减灭术。同时明确术后临床及病理高危因素,以确定术后辅助治疗方式。1.术前评估需在术前明确有无手术禁忌证、病变范围及病理类型,以便决定相应的手术方式。2.手术方式(1)子宫内膜样腺癌:若病灶局限于宮体,采用次广泛子宫切除术(或全子宫切除术)+双侧附件切除术十盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除+腹腔细胞学检查;若病灶侵犯宫颈但无子宫外转移,行广泛子官切除术十双附件切除十盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除十腹腔细胞学检查。若病灶有子宫外转移,需仔细探查附件及盆、腹腔。若盆腹腔未见广泛转移,可行次广泛子宫切除术(或全子宫切除术)十双侧附件切除十盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除十腹腔细胞学检查;若盆、腹腔已有广泛转移,则需进行肿瘤细胞减瘤术。(2)非子宫内膜样腺癌:手术范围包括次广泛子官切除术+双附件切除十盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除+腹腔细胞学十大网膜切除,以及膈面腹膜在内的腹膜多点活检。对于病灶无法切除干净者也应行最大的细胞减灭术。术后除个别极早期病例可随访观察外,其余均应给于辅助治疗。二,化疗在III~IV期子宮内膜癌患者中已被NCCN指南推荐为标准辅助治疗手段之一,也可用于复发或远处转移的患者。紫杉类十卡铂是标准的辅助治疗方案1.新辅助化疗临床总体应用较少,在IVA患者中行新辅助化疗以期通过缩小病灶进行盆腔脏切除术,以提高患者的生存率,2.术后辅助化疗主要用于术后病理诊断有高危因素的思者。随者GOG-122研究,日本Susumu及意大利Magsi的大型随机研究结果显示,辅助化疗与单纯放疗的疗效相当,从而使辅助化疗在子宫内膜癌中的地位显著提高。3.术后放疗与化疗的联合应用单用放疗或单用化疗仍有较高的盆腔复发率(在GOG-122研究中分别为13%和18%),因此,对于术后病理诊断有高危因素的患者,采用放化疗联合治疗是否能在不过度增加毒性反应的前提下进一步减少复发及提高疗效是值得研究的。RTOG9708的临床研究表明,采用放化疗联合治疗是安全可行的。当然,如何优化疔效也是值得关注的。4.姑息性化疗对于有远处转移而无化疗禁忌证的子宫内膜癌患者,化疗是主要的治疗手段,联合化疗疗效优于单药化疗。RTOG9708及SVOG采用紫杉醇十卡铂联合作为一线化疗方案,用于晚期和复发性患者。该方案也同样可应用于浆液性乳头状腺癌。三、内分泌治疗1孕激素治疗通常用于有手术及放疗禁忌证的晚期或复发性患者的治疗,对于早期患者的辅助治疗目前的临床研究并未发现有明确获益。临床上可应用的孕激素有甲羟孕酮、甲地孕酮等。对于有保留生育功能要求的早期患者,采用孕激素治疗已取得了一些初步经验。但对没有保留生育功能要求的患者,尤其是非早期患者采用孕激索替代标准治疗仍有复发风险。2.其他激素治疗孕激素治疗失败的患者采用他莫昔芬治疗仍有20%的有效率,因此他莫昔芬也可作为晚期及复发患者的治疗手段。此外,芳香化酶抑制剂与促性腺激素释放激素拮抗剂,用于孕激素治疗失败的晚期或复发性患者可取得10%~12%的有效率。四、靶向治疗目前研究发现,有48%~60%的子宫内膜癌可检测到表皮生长因子受体(EGFR),并且与细胞分化、肌层浸润及预后相关;有40%~60%子官内膜癌可检测到PTEN基因失活。近年来,越来越多的研究正在关注分子靶向药物在分子机制调控及信号传导通路中的作用。1.吉非替尼可以抑制细胞外信号调节激酶(ERK-1、ERK-2)的磷酸化,动物实验证明对子宮内膜癌治疗有效。2.厄洛替尼是口服可逆的EGFR酪氢酸激酶抑制剂,对于复发或转彩的子宫内膜癌患者有一定的疗效。3.曲妥珠单抗体外实验发现浆液性乳头状腺癌细胞株对于曲妥珠单抗介导的抗体依赖细胞毒作用十分敏感,因而可能作为治疗ErbB-2基因过度表达的复发或转移性浆液性乳头状腺癌新的治疗手段。4.贝伐珠单抗是针对血管内皮生长因子(VEGF)的重组人源化单抗,可选择性抑制VEGF,阻止VEGFR-1和VEGFR-2介导的VEGF活化。通过抑制肿癌血管生成而可能抑制肿瘤生长。目前仍在临床研究中。5.西罗莫司衍生物PTEN基因失活后,可导致磷脂酰肌醇-3-激酶的靶点(mTOR)上调。该靶点通过一系列的生化过程,提高控制细胞生长和血管生成的靶基因mRNA转录。因而PTEN基因的改变,可导致该通路异常激活而引起细胞增殖。针对mTOR的抑制剂(西罗莫司衍生物)如依维莫司和坦罗莫司有望成为子宫内膜癌的靶向治疗药物。五、复发的治疗I期和II期患者术后复发率约15%,其中50%~70%的复发者有症状,大多数复发发生在治疗后3年内。局限于阴道或盆腔的复发经过治疗后仍有较好的效果。孤立的阴道复发经放疗后5年生存率达50%~70%,超出阴道或盆腔淋巴结的复发者则预后较差。复发后的治疗与复发位置、既往是否接受过放疗相关。一,影响顶后的因素近年来,子宫内膜癌的发病率持线上升,且受不合理的饮食结构影响,人群的肥胖趋势日趋明显,子宫内膜癌的发病率有可能进一步攀升。影响预后的因素主要有以下几个方面。1.年龄初诊时为I期的子宫内膜癌,Frick等报道年龄<59岁患者的5年生存率为80%,年龄>60岁的患者生存率<56%,两者有显著性差异。2.分期妇科年鉴报道各临床分期的5年生存率有明显差异,I期约为75.1%,II期为51.8%,III期为30%,IV期为10.6%3.组织分化级别分化级别增高与淋巴结受累增加及子宫深肌层浸润增加相关,随着分级程度上升,生存率明显下降。G1期的5年生存率为81%,G2期的5年生存率为74%,G3期的5年生存率为50%。4.肌层受浸润程度子宫肌层浸润深度与淋巴结转移概率密切相关。浅肌层浸润出现盆腔淋巴结转移和腹主动脉旁淋巴结转移的概率分别为5%和3%,中肌层浸润出现盆腔淋巴结转移和腹主动脉旁淋巴结转移的概率分别为6%和1%,深肌层没润出现盆腔淋巴结转移和腹主动脉旁淋巴结转移的概率分别为25%和17%,故深肌层浸润是预后不佳的指标之一。5.淋巴结转移有报道认为,I期患者无淋巴结转移3年生存率为90%,而有淋巴结转移者仅为28%。淋巴结转移可能与肿瘤浸润深度及血管有无癌栓有关。6.病理类型子官内膜癌的病理类型复杂,不同病理类型其预后差别很大。I期的子宫肉膜样腺癌5年生存率可达90%,但I期的浆液性乳头状癌5年生存率仅有30%。二,疗效在发病率基本稳定的情况下,美国近20年来子宮内膜癌的死亡病例数增加了1倍。这意味着还需要对治疗失败原因及死亡原因进行剖析,寻找解决方案,包括提倡更全面的手术分期,对于预后差的病理类型探索多学科综合治疗模式,开展基础与临床转化研究,寻找合适的治疗靶点、进一步开展靶向治疗研究。2022年03月08日 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钟璋花副主任医师 嵊州市妇幼保健院 妇科 月经紊乱是女性更年期的常见表现,大多数女性在经历月经周期、经期和经量不同程度的变化后,平稳进入绝经期,但部分女性的紊乱月经可能演变成子宫内膜癌。子宫内膜癌的发病机制子宫内膜癌是妇科三大恶性肿瘤之一(另两个是宫颈癌、卵巢癌),占女性生殖道恶性肿瘤的20~30%,占女性全身恶性肿瘤的7%左右,多数发生在50岁以上女性,平均发病年龄60岁左右。大多数子宫内膜癌与缺乏孕激素保护的单一雌激素刺激有关。在女性正常的月经周期中,前半周期卵巢中的卵泡发育,产生雌激素,使子宫内膜生长,到月经中期排卵,排卵后形成黄体,产生孕激素,使子宫内膜呈分泌期变化,到月经第28天左右,雌、孕激素下降,内膜脱落,月经来潮。在卵巢正常排卵的情况下,雌、孕激素完美合作,使子宫内膜每个月脱落一次,这时候月经周期规律,经期3~7天,经量不多不少。如果卵巢不排卵,这孕激素就没有了。没有孕激素,雌激素就失去了约束,它刺激子宫内膜不断增生,久而久之,内膜发生不典型增生,再发展成癌。更年期卵巢功能减退,卵泡发育和排卵障碍,缺乏孕激素,内膜失去保护,出现持续增生和不规则脱落,引起月经紊乱,表现为周期长短不一、经期长短不一、经量多少不一,常常为不规则出血,月经淋漓不尽,有时出现大出血,如果不及时治疗,可能发展成子宫内膜癌。子宫内膜癌的危险因素①无排卵性疾病,如多囊卵巢综合征、无排卵性异常子宫出血(更年期多发);②不孕不育;③分泌雌激素的卵巢肿瘤,如颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤;④乳腺癌术后长期服用他莫昔芬;⑤长期使用单一的雌激素(有子宫的女性不同时使用孕激素);⑥肥胖、高血压、糖尿病(影响雌激素代谢);⑦遗传,如遗传性非息肉结直肠癌综合征(林奇综合征)。更年期如何预防子宫内膜癌?①及时使用孕激素治疗月经紊乱,调整月经,并长期管理;②有子宫者补充雌激素时必须同时加用孕激素;③积极治疗“三高”(高血压、糖尿病、高血脂);④慎用保健产品,避免未知的雌激素刺激;⑤避免高糖、高脂饮食,坚持运动,控制体重;⑥定期妇科检查,尤其是有结肠癌及妇科癌症家族史者。2021年11月28日 814 0 2
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