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2023年02月20日
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刘东光主任医师 济宁市第一人民医院 妇科 最近的研究表明：（1）宫内或新生儿特定的EDCs（指外源性的能够干扰与影响内分泌系统的化学物质）暴露，与发生子宫内异症的风险具有关联性，且可能导致生殖系统形态发育异常、腺发育异常，以及罹患子宫腺肌病的风险。这些苗勒氏管发育异常、胎儿期子宫内膜异位症的研究结果，支持子宫内异症的发育起源学说；（2）青春期前TCDD（二恶英）暴露，会导致生殖组织的表观遗传学改变，进而导致跨代生殖系统疾病，包括子宫内膜异位症样表型和子宫腺肌病；（3）成年时期长期接触雌激素或催乳素易导致子宫腺肌病；（4）持续性及非持续性EDC暴露，均与子宫内异症患病风险相关，但对于EDCs暴露的相关研究也存在很多问题，包括很多混杂因素的干扰，如疾病亚型、对照组的选取、研究设计、暴露时间、疾病的恶化、不孕、遗传学与免疫系统等。因此，EDC暴露仅是可能因素，或许EDC暴露的相关因素才是更接近事实的危险因素。 现实中，避免EDCs暴露的措施有：（1）储存食物时，避免用塑料容器；（2）不要在微波炉中，使用塑料容器加温，尽量用铸铁或不锈钢材质的不粘锅烹煮；（3）避免食用含高汞或多氯联苯的鱼肉；（4）提倡食用新鲜的有机食品，但要注意清除食物表面的农药；（5）限制使用化妆品；（6） 避免对衣物进行干洗或染色处理；（7） 清洁房间时，应使用湿拖把打扫灰尘；（8） 避免使用含阻燃剂的消费品；（9）进入房间前，应养成更换鞋子的习惯。2022年01月05日843
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2021年11月18日698
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马春华主任医师 新疆维吾尔自治区人民医院 妇科 摘 要 1.子宫内膜异位症通常定义为子宫外存在子宫内膜样组织。 2.这个定义并不能涵盖这个疾病的全部内容，因为内异症具有复杂的症状、病理生物学和多系统联合等性质。 3.内异症目前最理想的诊断方法是通过腹腔镜下目视来寻找病灶 4.治疗方法包括手术切除病变和激素药物，往往有副作用，且疗效不稳定。 5.治疗内异症相关症状如慢性盆腔疼痛、痛经、深部性交困难、排尿困难、乏力、疲劳和不孕的花费更多。这些症状往往会对女性的身体、心理、性、社会幸福感以及生育力造成影响。 6.尽管内异症对女性和他们的家庭、经济的影响很大，公众和部分专业人士对这种疾病的认识仍然欠缺。 流 行 病 学 a.流行率 1.内异症影响约10%的育龄期女性，根据2017全球人口数据，受影响者大概有1.9亿 2.由于内异症诊断的金标准为腹腔镜下可视检查，在疾病的早期一般不会进行，所以其真实患病率很难确定 3.在不同人群中，患病率不同。 无症状妇女中为2 - 11%；不孕妇女为5 - 50%；因盆腔疼痛住院的妇女为5 - 21%；有症状的青少年为49%；慢性盆腔疼痛为75%；对药物治疗没有反应的疼痛患者为75% 4.对人口分布、疾病表现和危险因素的了解仅限于确诊病人的数据，未确诊病例的数量和特征尚不清楚 b.临床表现 1.内异症的种类很多 从不同颜色的浅表腹膜病变，到卵巢上的囊肿（巧囊），再到穿透深度超过5毫米的结节（深部子宫内膜异位症，常伴有瘢痕和粘连），还有盆腔外病变。 症状的严重程度或者是否复发与rASRM分期无关 rASRMⅠ期疾病（定义为有限数量的病灶和少量粘连）的妇女可能有严重的疼痛、不孕或两者都有，而IV期子宫内膜异位症（意味着更多的病灶、子宫腺肌瘤或两者兼有，以及广泛的粘连）反而可能是无症状的 盆腔疼痛可能是炎症性的，也可能是神经性的；以中枢神经系统的潜在敏化为特征，即使在子宫内膜异位病灶被切除后也可能导致持续性疼痛 危险因素 虽然子宫内膜异位症的自然病史尚不清楚，但有证据表明暴露和发展存在关键的窗口期2.由于子宫内膜异位症相关的疼痛症状的发作最常在青春期和青年期被报道，因此内异症发生发展往往出现在生命周期的更早阶段3.极可能的危险因素 低体重出生儿、小于胎龄儿、苗勒氏管异常（婴儿）；月经初潮早、低体重指数（青春期）；月经周期短、体重指数低、分娩少（育龄期） 合并症 内异症患者更可能出现其他系统合并症，如纤维肌痛、肠易激综合征、间质性膀胱炎、抑郁焦虑等2.与黑色素瘤、非霍奇金淋巴瘤、甲状腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌等一些肿瘤的患病风险增加有关3.内异症患者患类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、多发性硬化、过敏、哮喘等免疫系统疾病的风险增加； 发病机制 子宫内膜异位症的发展涉及内分泌、免疫、促炎和促血管生成过程的相互作用。2.关于内异症的起源，有很多假说，最经典的是经血逆流假说，除此之外，还有体腔上皮化生以及淋巴管和血管转移。3.经血逆流是指包含存活的子宫内膜细胞的月经残留物通过输卵管回流进入腹腔，在内异症中十分常见 1.子宫内膜干细胞和祖细胞群存在于在位内膜中，如果在经血逆行中脱落，则可能在子宫内膜异位症的发生发展中起作用。 2.子宫内膜异位症患者的子宫内膜基质细胞显示出粘附能力，且内异症中的局部炎症反应有利于细胞粘附。 3.子宫内膜沉积物的增殖需要雌二醇；病灶的特征是雌激素受体β的增加。 4.体腔上皮化生（腹膜间皮向腺状子宫内膜的转化）已在苗勒氏管缺陷的患者中提出。 5.淋巴管与血管转移：子宫内膜细胞通过淋巴管和血管运输-已被认为是盆外子宫内膜异位症的另一来源。 6.炎症反应 异位内膜细胞和组织通过产生细胞因子、趋化因子和前列腺素引起局部免疫和炎症反应 子宫内膜异位症病灶及其周围复杂的内分泌和促炎微环境促进其增殖和血管化，也会对周围环境造成伤害 7.疼痛 子宫内膜和子宫内膜异位病灶含有能被炎性介质刺激的神经纤维。 与其他慢性疼痛状况一样，内异症疼痛的机制超出了子宫内膜异位病变的范围。 患有内异症的女性也面临着跨器官致敏的高风险（由于神经通路的会聚，相邻的结构产生疼痛感），这可能是许多受影响女性术后疼痛缓解不佳的原因。 遗 传 特 征子宫内膜异位症的遗传学研究主要集中在揭示遗传性（胚系）基因变异和近来基于组织的体细胞（细胞获得性）变异 1.胚系特征 双胞胎研究估计子宫内膜异位症的遗传性（遗传变异引起的疾病风险比例）约为50%； 常见的遗传变异约占内异症风险的26%； 与同时存在的慢性疼痛状况（头痛、背部和关节疼痛）遗传相关性表明，子宫内膜异位症患者疼痛易感性具有遗传基础 2.体细胞特征 子宫内膜异位症与卵巢透明细胞癌或子宫内膜样癌之间具有关联；特别是与卵巢癌相关基因PIK3CA和ARID1A的体细胞突变。 观察到的驱动基因突变的等位基因频率提示，携带这些突变的上皮细胞克隆扩增，通过经血逆流输送； 3.基于遗传变异的风险预测 内异症中基因组学研究的进展远远落后于其他常见疾病。 针对目前的研究情况，需要建立稳健的多基因风险评分，使其具有辨识潜力，可以从高风险人群中找寻具有高度渗透性的单基因突变。 诊 断 子宫内膜异位症仍然难以诊断 目前还没有检测或排除子宫内膜异位症的生物标志物可用 病灶主要位于腹腔，且体积小，这意味着腹腔镜可视化（最好有组织学证实）仍然是诊断该疾病的标准 影像学对于鉴别腹腔镜下肉眼可见的最常见的腹膜浅部病变几乎没有用处 经阴道超声或MRI可以可靠的诊断子宫腺肌症，其灵敏性和特异性均大于90% MRI对深部内异症的灵敏度为94%，特异性仅为79% 只有当症状严重时，手术才是合适的 症状出现和诊断之间的平均延迟是7年。 间隔时间过长，导致疼痛延长、生活质量下降、心理压力和生殖能力受损 治 疗 子宫内膜异位症的治疗（特别是涉及肠、膀胱、输尿管或肾盂外结构和多重疼痛情况的疾病）需要多学科的专业知识。 无论采用何种治疗方法，大约50%的子宫内膜异位症患者在5年内会复发。 目前的治疗手段包括药物治疗、补充治疗、外科手术治疗等。 1.药物治疗 目前的激素治疗对子宫内膜异位症相关疼痛关注于全身或局部的雌激素抑制，抑制组织增殖或炎症，或两者都有。 口服避孕药，被广泛用作治疗痛经或慢性盆腔疼痛的一线用药； 促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂是主要抑制全身雌激素水平的二线治疗； 芳香化酶抑制剂可用于激素治疗无效的内异症女性； 绝经样副作用，如骨质流失等，可以通过添加低剂量雌激素来减轻 内异症相关疼痛的镇痛包括对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药的联合使用。 2.补充治疗 患有慢性盆腔疼痛的妇女除了接受妇科医生的治疗之外，还应接受由疼痛专家、物理治疗师和心理学家组成的多学科团队的护理。 目前的治疗选择范围从药物治疗，包括止痛药、抗焦虑药、抗抑郁剂和膜稳定剂，到盆腔物理治疗和认知行为疗法。3.外科手术治疗 内异症伴激素抵抗相关疼痛的妇女，应考虑手术治疗； 手术可以减少部分女性的疼痛，但不是对所有的女性都有用； 手术的目的是完全破坏或去除子宫内膜异位组织和粘连； 对浅表内异症进行手术治疗以减轻疼痛，目前仍有争论； 子宫切除术是常见的 术后出现疼痛的可能性，术前有疼痛的患者大约是术前无疼痛患者的三倍； 患有内异症的妇女中，60%的心血管疾病风险升高中，大约一半是由于手术导致的高绝经率所造成的 子宫内膜异位症的切除对卵巢卵泡储备有不良影响；如抗苗勒氏激素水平降低和窦卵泡计数减少）。 对于想要保持生育能力的女性来说，手术的潜在益处和负面影响应该权衡。 虽然手术治疗没有其他不孕因素的女性可能会提高自然妊娠率，但手术能否提高辅助生殖技术或体外受精怀孕的可能性尚不清楚 治 疗 前 景 目前子宫内膜异位症的手术和药物治疗方法对于相当大比例的妇女无效。即便有效时，它们也可能导致并发症。 对于想怀孕的女性，激素治疗是禁忌。 非药物治疗，包括针灸等，可以一定程度上改善盆腔疼痛。 饮食的变化可能通过抗炎作用而影响症状，并有助于形成更有利的肠道微生物群 鉴于内异症的高患病率，以及其在整个生命周期对健康和福祉产生的累积影响，还有与之高度相关的经济成本，应该尽早采取行动来提高公众的认识。 分层和个性化的治疗方法，以最大限度地发挥有效的治疗和增强治疗，以及预防措施，需要明确分类的子宫内膜异位症亚表型的临床信息。 迫切需要生物标志物，以及针对内异症的发展、进展和症状持续中各种生理途径的新疗法。2021年09月17日2442
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温彦主治医师 中国人民解放军南部战区总医院 妇产科 门诊时，经常很多患者会不解的询问我:“医生，为什么我会得子宫内膜异位症呢？是不是因为我经期喝了冷水，还是经期碰到了冷水呢？”每次给患者回答这类问题，于是，今天正好总结下子宫内膜异位症的可能病因，患友也可以根据这些原因寻找自己可能的原因。 毫无疑问，目前科研认为内异症与冷水是没有关系的，关于它的发生主要有以下3种学说。 内膜种植学说它是由Sampson在1921年首次提出，其发生主要有以下几种途径。 A/经血逆流 是指女性在经期时候子宫内膜的上皮细胞与间质细胞随经血逆流，经管腔种植于盆腔器官形成。 B/淋巴及静脉播散 临床上偶尔见到的远离盆腔器官，如肺，皮肤，肌肉等发生的症状，多考虑此途径。 C/医源性种植 如剖宫产腹壁切口和会阴切口发生疾病的患者多考虑此途径，临床中是否发生也与患者易感性有关。 体腔上皮化生学说该学说在19世纪提出。认为子宫内膜样组织由具有高度化生潜能的体腔上皮细胞化生而来。 诱导学说在化学因素或药物影响下，异位的内膜组织产生。当然不包括冷水。 其他因素比如遗传因素。患者一级亲属发病风险是无家族史患者的7倍。双胞胎一胎发生，另外一胎几率升高。 同时，还与炎症因子，异常抗体，生长因子，促血管生成物相关。 因此，综上所述，生活中预防子宫内膜异位症主要从以下几个方面入手:如及时治疗生殖道梗阻疾病，经期同房，多次宫腔手术，人流等，避免生殖道感染黏连，注意个人卫生，避免特殊菌群感染。 dr.salt2021年09月12日1169
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陈淑琴主任医师 中山六院 妇科 一天，同学的女儿灿灿远在湖北，因为痛经来咨询我:“阿姨，我月经很正常，但是来月经的第一天痛经严重，有时候还需要吃止痛药。医生说我很可能有子宫内膜异位症，还可能会影响生育，我好担心啊。”中山大学附属第六医院妇科陈淑琴中山大学附属第六医院妇科陈淑琴我说:“别担心!首先子宫内膜异位症(简称内异症)是一种良性的疾病，不必害怕!至于是不是患了内异症，咱们做了进一步检查再说。”灿灿放下心来，说:“我在网上查了，还是不太明白内异症是个什么病?怎么得来的?”我说:“咱们先了解一下这个疾病吧。”什么是子宫内膜异位症?我们知道，子宫是孕育宝宝的宫殿，子宫内膜就是受精卵生根发芽的土壤，只有土壤肥沃才能保证宝宝的发育。每个月月经来潮的时候，子宫内膜脱落，子宫开始周期性的出血，形成月经(详见子宫如此神奇的器官!一文)。可见，子宫内膜就是子宫腔内面的一部分，换句话说，子宫内膜的正常位置是在子宫腔里面的。我们再看看子宫内膜异位症这个词，其中:“异位”的意思是，异常的位置，不在正常的地方。“症”就是指病症，疾病的症状。所以，子宫内膜异位症，就是指子宫内膜的位置不正常，出现在子宫腔以外的部位，并引起了一系列的疾病症状。子宫内膜异位症是怎么形成的?内异症的形成不是一个原因，是很多因素相互作用的结果。内异症的病因中最为公认的是种植学说，是指子宫内膜碎屑种植在某个部位而形成内异症病灶，主要包括经血逆流、淋巴及静脉播散、医源性种植。这是最经典的病因学说。其他病因学说还有体腔上皮化生学说和诱导学说，就是指由体腔上皮分化而来的盆腔腹膜，受到雌激素、炎症等反复刺激后，能被激活转化为子宫内膜样的组织。当然，内异症的发生还与遗传因素、免疫与炎症因素、在位内膜生物学特性的影响等有关。我们来看看不同原因带来的子宫内膜碎屑种植，所引起的内异症有什么不同。1经血逆流引起的盆腔内异症最常见由于子宫内膜的脱落，导致子宫出血而形成月经(详见月经是怎样形成的?一文)。月经期间，脱落的破碎的子宫内膜(称为子宫内膜碎片或碎屑)会夹杂在月经血中，随着月经血流出子宫，通过宫颈、阴道而排出体外，有时卫生巾上的月经血中见到粉红色或白色的薄膜样的肉肉组织，就是子宫内膜碎片(详见月经是怎样形成的?一文)。与此同时，有一些调皮的子宫内膜碎屑会欢呼雀跃地钻进通畅的输卵管，顺着月经血流到腹腔，医学上称为经血逆流。由于水往低处流的缘故，它们机智地在宽敞的腹腔里，就先暂时停留在腹腔最低处(子宫直肠陷凹)的经血中，伺机行动。其中一部分碎屑会被盆腔内的防御武器(免疫系统)给消灭了，那些侥幸存活下来的，一旦发现盆腔的腹膜、直肠表面、子宫表面、卵巢表面等原来的光滑腹膜表面被破坏，它就赶紧占领这个粗糙创面，并长住了下来。最后，在这些地方生根(长血管)发芽(病灶长大)，当月经来潮时，子宫内膜碎片也在这里出血，月经过后，这些血就开始吸收，如此每个月周而复始，病灶就逐渐增大。这是内异症最常见的形成方式和种植部位，称为盆腔内异症。2淋巴和静脉播散引起的盆腔外内异症少当然，还有一些更调皮的子宫内膜碎屑还会潜伏到淋巴液或血液，随着血流种植到全身各个器官，比如，肺、肾、肝、鼻腔、脐部等。但是这种情况特别少见。3医源性种植引起的盆腔外内异症时有发生还有一种内异症会发生在手术切口上，尤其是剖宫产的切口，因为在剖宫产手术时，宫腔被切开，宝宝和胎盘才能分娩出来，此时，子宫内膜碎屑也会夹杂在子宫腔内的血液中，流到腹壁切口的创面上，少数就种植在肌肉、筋膜、脂肪等部位，从而形成内异症病灶，叫腹壁瘢痕内异症。如果发生在顺产侧切时，可能发生会阴瘢痕内异症。另外，在宫颈的激光、活检、锥切术等操作或手术后，一旦月经来潮，宫颈创面还没有修复光滑时，就可能会有碎屑种植到创面而形成宫颈内异症。这也就是医生为什么要求在月经干净一周内进行宫颈的操作和手术的原因之一。子宫内膜异位的部位是哪里呢?由内异症的不同发生机制来看，内异症可以发生在全身各个地方。最常见的部位是盆腔，占95%，特别是后盆腔(就是子宫和直肠之间的部位)。比如:卵巢、子宫的骶韧带、输尿管表面腹膜、直肠表面腹膜等。其次，是前盆腔的腹摸，比如:膀胱表面腹膜、输卵管表面等。最少见的部位就是盆腔外比较远的地方，比如:肝脏、肺、鼻腔等。灿灿听了我的解释后说:“阿姨，听您的分析，我不害怕了，我按照您的建议来检查吧。”子宫内膜异位症，内膜碎屑到处跑，不同机制不同样，良性病变莫心焦，藏在盆腔最多见，血道转移也困扰，顺产侧切留会阴，剖宫切口腹壁灶。2020年09月26日2427
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王姝主任医师 北京协和医院 妇科 -1-子宫内膜异位症在育龄期女性中的发病率约10%，而在不孕女性群体中的发病率可高达50%。据报道，子宫内膜异位症的发病年龄峰值位于24-29岁，且普遍存在延迟诊断（平均可延迟7年），因此，青少年时期可能为该病发生的关键时期。那么，究竟是什么因素造成了这一时期子宫内膜异位症的出现呢？-2-近期，一项发表于American Journal of Obstetrics & Gynecology的研究探索了青少年时期奶制品与子宫内膜异位症发病风险的关系。该纵向研究纳入了1998至2013年间的581例经由腹腔镜检查确诊的子宫内膜异位症患者，抽取她们高中时期的饮食调查问卷进行分析。食物摄入分为3类进行统计：总奶制品（包括牛奶、酸奶、奶酪、速食早餐、冰激凌、奶昔、冰冻果子露、黄油）；高脂奶类（全脂牛奶、冰激凌、奶昔、奶油乳酪、其他奶酪、黄油）；低脂奶类（低脂或脱脂奶、酸奶、松软干酪、速食早餐、冰冻果子露）。结果发现：就总体奶制品的摄入量而言，青春期每日摄入4份以上的女孩相比于仅摄入1份甚至更少的女孩，子宫内膜异位症的发生率降低32%。但在高脂或者低脂奶类的相关分析中，并未发现明显差异。具体来说，均衡其他因素之后，每周摄入2份及以上酸奶者比摄入不足1份者子宫内膜异位症发生率降低29%；每周摄入1份及以上冰激凌的女性患病风险降低38%。-3-青春期通过各种饮食渠道所摄入的总体钙元素增加可降低子宫内膜异位症的发病率，但维生素D与之相关性不明显。该研究发现青春期总体奶制品、酸奶、冰激凌、钙元素的摄入量增加，子宫内膜异位症的发病率均会降低。在此之前，Harry及其团队的研究也得出总奶制品摄入与子宫内膜异位症发病的相似关系，他们认为这种关系得益于脱脂奶的摄入。对于奶制品、钙元素摄入与子宫内膜异位症风险关系，存在以下假说：子宫内膜异位症是一种炎性疾病，奶制品及钙元素可以减轻氧化应激和炎症反应。Zemel等人研究发现高钙及高奶制品饮食能降低体内炎症因子（如活性氧、TNF-a和IL-6等）。对于酸奶，由于其益生菌性质，经常食用酸奶对肠道菌群有益。一些研究表明，益生菌有可能改善肠易激综合症患者的症状。青少年食用酸奶和冰淇淋等乳制品能够改善体内菌群，减轻子宫内膜异位症相关性盆腔痛，从而降低腹内超敏反应的风险。原文：Am. J. Obstet. Gynecol., 2020, 222: 257.e1-257.e16.2020年04月14日1380
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