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罗雪珍主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科 孙阿姨和刘阿姨是同住一个小区的老邻居了，这天，孙阿姨突然出现了大量的阴道出血，出血量比月经量还要大得多，刘阿姨赶紧陪着孙阿姨来到红房子医院妇科门诊。经过门诊医生询问病史，发现刘阿姨月经不规律已经1年多了，期间也会出现不规律的出血。因为出血量不多，孙阿姨以为自己只是快绝经了，所以并没有在意。而当天B超提示孙阿姨子宫内膜厚度达到14mm，并且提示“局部回声不均”。在排除了怀孕、宫颈病变之后，门诊医生建议孙阿姨尽快行诊断行刮宫。 一听“刮宫”，这不得了！不就跟流产刮宫一样么？孙阿姨坚决拒绝，经过门诊医生一番科普及病情解释之后，孙阿姨总算进行了诊刮手术，术后当天阴道出血就基本没有了，术后病理显示：子宫内膜非典型增生。结合孙阿姨已经50岁了，因此后续尽快进行妇科手术，切除子宫。 刘阿姨得知后，赶紧去医院进行了妇科检查，一看B超，不得了！内膜居然也已经14mm了，刘阿姨赶紧要求医生也给她安排一个“刮宫”，可这时候，医生却拒绝了！并且告诉她，等下一次月经来潮开始的第5-7天，月经干净或基本干净的时候再来复查一下B超就可以了。这可愁坏了刘阿姨，觉得医生不够重视，这也都14mm了，为什么不能尽快安排手术呢？ 都是14mm的内膜，为什么医生的处理不一样呢？孙阿姨为什么要接受“诊刮手术”呢？有其他可以替代的治疗方式么？ 想要了解这些，我们就要先知道子宫内膜的周期性变化。子宫内膜的厚度并不是一直不变的。从青春期开始，子宫内膜就会在体内激素的调节下，周期性地增生（增厚）、脱落（变薄）……周而复始，直至绝经。子宫内膜的厚度一般是通过B超来测量的。一般来说，在月经的第5-7天，子宫内膜脱落完全，内膜厚度在4-6mm左右，且回声均匀；到了排卵期前后，厚度可以达到8-10mm；而到下次月经快来之前，子宫内膜厚度达到高峰，可以超过10mm，甚至达到20mm。而绝经后的子宫内膜，一般不会超过5mm，并且回声均匀。 所以，对于平时月经规律的刘阿姨来说，非月经第5-7天检测出的“内膜增厚”，并非是真正的内膜增厚，需要在下次月经来潮的第5-7天复查一下，如果厚度正常，是不需要进行“刮宫”的。因此，对于1）子宫内膜异常增厚，2）虽然子宫内膜厚度正常，但B超反复提示“子宫内膜回声欠/不均”3）B超提示“宫腔占位”这三种情况，我们都建议进行子宫内膜的病理学检查。如果发现子宫内膜病变，包括：子宫内膜单纯增生、子宫内膜复杂增生、子宫非典型增生甚至是子宫内膜癌等等，则需要进行相应的药物治疗甚至是手术治疗了。 可是，如果复查发现内膜增厚，或子宫内膜回声欠均，一定要像孙阿姨那样，接受诊刮么？其实，除了诊刮手术，还有一项更加温柔的手术方式：子宫内膜吸取活检。子宫内膜吸取活检就是通过一个可以产生负压的吸取管，从子宫腔内吸取出子宫内膜送病理检查。大量资料显示，子宫内膜吸取活检的阳性率达90-98%，且手术操作方便、快捷，实际手术操作时间只需要10-20秒，尤其是有些患者放置了宫内避孕环，可以在不需要取环的情况下，进行吸取活检手术。对于以下人群，子宫内膜吸取活检是非常适合的：1、高度怀疑内膜恶性病变如果通过影像学检查（B超、核磁共振）高度怀疑恶性病变，或者该患者有明确的家族史，甚至已确诊为Lynch综合征（遗传性肥西柔性结肠癌）的患者，可以通过简单的内膜吸取活检术，取得病理结果，如明确为子宫内膜恶性肿瘤，可以直接进入妇科手术环节。2、尚不能确定是否为内膜恶性疾病的患者尽管不能术前初步诊断，但可以通过小小的内膜吸取活检术，取得病理证据。因宫腔镜手术仍有促进癌细胞扩散的争议，所以，如果病理结果是良性病变，就可以放心的进行宫腔镜检查+诊刮术啦。3、内膜病变保育治疗患者完全缓解后的内膜随访该类患者需要定期的、规律的复查内膜情况，子宫内膜吸取活检的优势在于：手术痛苦明显减少、费用低廉，操作简单方便，并且多数情况下不需要反复扩宫颈，减少日后孕期宫颈机能不全发生的概率。 但是吸取活检也是有不适宜的人群的，比如：1、阴道大量出血 就像孙阿姨一样，阴道出血量多的情况下，会导致吸取不到足够量的内膜，而诊刮手术不仅能取出足够的内膜送病理检查，还可以及时止血。2、宫腔占位 结合病史及检查，考虑病理良性可能性更大的情况。尤其是对于年轻、没有其他高危因素又有生育要求的患者，可以通过宫腔镜手术，在可视化手术操作下定位取出病灶，并且可以看清整个宫腔情况，以及双侧输卵管是否畅通。但是，对于高度怀疑恶性的患者，考虑到有潜在促进癌细胞扩散的风险，故不推荐。 总之，内膜增厚不是都需要进行诊刮手术哦，如果需要进行内膜病理检查，也可以选择更温柔的内膜吸取活检哦。大家不要“谈刮色变”，在临床医生的指导下，选择合适的手术方式吧。2023年07月06日
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褚兆苹副主任医师 河北省人民医院 妇科 随着肥胖、多囊卵巢综合征等的患病率在育龄期女性中日益增多，子宫内膜非典型增生的患病率也有所增加，非典型增生的癌变率较高，其治疗分为手术治疗和药物治疗。采用何种治要依据患者是否有生育要求及年龄决定。适合人群由于具有进展为恶性肿瘤的高风险，非典型子宫内膜增生为子宫内膜癌前病变，年龄偏大，或已完成生育计划，勿需保留子宫者，首选筋膜外全子宫切除。绝经前患者子宫切除同时切除双侧输卵管，绝经后患者建议行全子宫切除加双侧附件切除，不建议保留卵巢。风险评估要充分知晓保守的风险——不仅包括潜在的子宫内膜恶性肿瘤的风险，还包括高于I期的子宫内膜癌、同时存在卵巢癌和死亡的风险，本着知情选择的原则，可尝试药物(含药具)保守治疗。口服孕激素和放置LNG-IUS治疗绝经前和绝经后妇女非典型子宫内膜增生的效果显著，研究表明，口服孕激素和LNG-IUS对非典型子宫内膜增生的疾病逆转率分别为67%～72%和81%～94%。推荐优先放置LNG-IUS，也可应用连续孕激素治疗。后者可选择甲羟孕酮、甲地孕酮，给药途径多为口服，亦可肌注。采用MPA/MA+促性腺激素释放激素激动剂;使用GnＲHa+左炔诺孕酮宫内释放系统;使用MPA/MA联合LNG-IUS方案;单用GnＲHa方案;单用LNG-IUS方案者。 联合用药、单用GnＲHa或LNG-IUS方案的患者大部分伴有肥胖、糖尿病或PCOS等合并症。治疗每3个月行子宫内膜组织病理学检查评估治疗反应，完全缓解后，有生育意愿的患者评估生殖功能，必要时行辅助生殖技术助孕。2023年02月05日751
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胡淑敏主任医师 沈阳九州家圆医院 生殖中心 院长，内膜太厚了，进行了刮宫，刮宫后要注意什么？ 啊，内膜太厚了，其实哈，一般我都不建议这种盲瓜，一般我都建议做宫腔镜看内膜有没有问题呀啊，然后有问题的话，在镜下就随时处理了，像你这种刮宫之后内膜做没做病理，最好做做病理看看内膜有没有事啊，谢谢，精彩人生，谢谢啊，然后呢，你要刮宫后注意啥，第一个啊，要注意啊，半月不能同房，不能洗盆浴啊，预防感染啊，第二个要看你的月经周期是不正常，你别月经周期又不正常，又好几个月不来月经，那膜又太厚了，人又厚了，你再去罢宫就没有必要了，所以这期间如果月经不正常，一定跟你的主治医生要进行沟通，然后呢，可以用药调整月经周期，刮宫只是减解除这个症状，并不能治疗，你这个就是保证你做完了就完事了啊，一定要用。 要调整啊。 嗯。 嗯，44岁，未孕。2022年12月10日33
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曾晓琴主任医师 广州市妇女儿童医疗中心 妇科 好，大家好，我是来自广州市妇女儿童医疗中心的曾医生，我对妇科内分泌的疾病，包括我们前面谈到的内一症，内膜增生，月经病，不来月经的，新发育异常的，我们对不孕不育的，这都属于妇科内病的疾病，可以过来关注我，向我进行咨询问诊。接下来有一个问题，子宫内膜增生，除了吃药蛋斑约的话，还有别的办法吗？ 没有了，这已经是非常好的办法了，国际的共识，一线用药就是高效用激素的，我们称为左圈诺用途的满月乐环，这是国际统一的共识，最佳选择。 第二呢，才是吃什么孕激素，或者是短效口服病药，没有更好的啊，还有什么减肥啊，如果你这个人一直很胖，糖尿病很胖，你把这个蔓月乐取了以后，又会使得什么体内雌激素高，不排卵，缺孕激素又会内膜增生了啊，好的。 我发现今天听课的女性。2022年09月28日117
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纪春艳副主任医师 医生集团-天津 生殖医学科 薄型子宫内膜的治疗专家共识推荐意见：对于反复薄型子宫内膜的患者建议选择联合治疗方案目前，薄型子宫内膜在ART中的发生率约2.4%，其定义尚无统一标准。临床上推荐当子宫内膜厚度<7mm时被称为薄型子宫内膜。薄型子宫内膜的发病机制也不完全清楚，可能继发于各种原因的内膜损伤，也可能为原发性。子宫内膜过薄会导致子宫内膜容受性降低，从而影响胚胎着床，降低辅助生殖技术成功率。已有研究报道大剂量雌激素、低剂量阿司匹林、西地那非、己酮可可碱、生育酚、左旋精氨酸、富含血小板血浆等可促进子宫内膜生长。近年来发现粒细胞集落刺激因子(G-CSF)宫腔灌注／皮下注射可促进子宫内膜的生长，但是在宫腔粘连患者中效果甚微;此外有一些研究报道了仿生物电刺激、骨髓或经血来源的干细胞治疗薄型子宫内膜成功案例。目前为止，虽有多种方法用于薄型子宫内膜的治疗，但尚无一种疗效确切的方法。建议对薄型子宫内膜患者选择联合治疗方案。薄型子宫内膜治疗：目前对薄型子宫内膜的主要治疗方法是通过调节体内雌、孕激素水平，改善子宫和卵巢血流灌注，促进子宫腺体及血管增生等，从而达到改善子宫内膜容受性及厚度的目的。对薄型子宫内膜的常见治疗方法包括以下几种方法。1.传统治疗方法平时饮食上也可以多吃些含有天然雌激素的食物补充雌激素，多吃豆制品及高蛋白的食物，比如鸡蛋，鸡肉，羊肉等等。临床对薄型子宫内膜的药物治疗方案，迄今尚无统一标准。临床上对其常采用大剂量雌激素治疗为主，或辅以其他药物进行治疗，但治疗效果不一，争议尚较大。其他研究也表明，枸橼酸西地那非、生长激素及维生素E等，均可改善内膜容受性，增加子宫内膜厚度。平时也应该注意避孕，防止人工流产造成的子宫内膜薄。如果子宫内膜薄应该积极治疗。2.手术治疗手术治疗主要通过搔刮刺激、子宫内膜修整等方式对子宫内膜进行机械刺激而导致假蜕膜反应，从而提高胚胎植入成功率。其主要机制为：修整不规则内膜，清除已变性组织，并促进种植窗期腺体增生，增加顶浆分泌。同时，由于搔刮刺激可引发相关免疫应答，诱使生长因子、血管活性物质及细胞外基质等分泌，促进血管、基质细胞及腺上皮生成，增强微血管舒张与收缩，而改善子宫内膜血流灌注，促进基质细胞水肿和蜕膜化，从而利于胚胎种植。上述手术治疗方式虽然对改善子宫内膜容受性起到一定作用，但其增加子宫内膜厚度的作用尚不确切，而且手术操作具有侵入性。因此在临床上对薄型子宫内膜患者推广应用手术治疗尚需进一步验证。3.盆底肌肉锻炼及卵巢生物电刺激治疗刺激子宫平滑肌，改善其舒张与收缩作用，可降低血流阻力，增加盆底及子宫血流灌注，增加组织营养供应，有利于内膜的修复及改善盆底肌肉弹性。盆底肌肉收缩功能增强，可进一步改善盆腔及卵巢血供，促进雌、孕激素分泌，使子宫内膜增厚，提高妊娠率。4.宫腔内注射粒细胞集落刺激因子治疗粒细胞集落刺激因子(CSF)能通过自分泌或旁分泌途径对卵巢功能进行调节，促进雌、孕激素分泌，从而促进子宫内膜修复，在薄型子宫内膜的临床治疗上可能有一定疗效，但仍需进一步研究以证实。Gleicher研究报道，在辅助生殖周期，在使用绒促性素肌内注射促排卵当天，若子宫内膜厚度<7mm，且传统雌激素等药物治疗无效者，给予G-CSF宫腔内注射治疗(5.2±1.9)d后，其内膜厚度可增加至(9.3±2.1)mm。由此可见，治疗前、后其子宫内膜厚度比较，差异有统计学意义。5.高压氧治疗高压氧治疗薄型子宫内膜的机制主要为，促进内膜组织血氧弥散及增加组织内氧的有效弥散距离，从而提高内膜组织血氧含量。这既有利于内膜细胞的合成和分解代谢，又利于内膜血管及侧支循环的形成，从而改善子宫内膜的容受性，增加妊娠率。总结薄型子宫内膜的病因、发病机制及病理、生理特征较复杂，对其迄今尚无统一的临床诊断标准。临床对薄型子宫内膜治疗的方式虽多，但因个体差异性较大，总体治疗效果尚欠佳。因此，对于薄型子宫内膜患者，临床医师需从多方面综合分析，作出正确诊断及评估，制定合理的治疗方案，才能提高疗效。2022年08月07日434
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郭加丽主治医师 济宁医学院附属医院 生殖医学科 经常有患者朋友问，“医生，我内膜太薄了，不能移植了，怎么办呢？”或者是“别的医生告诉我内膜太薄，影响怀孕的。”这个问题有的时候还真是难以用简单的一句话来回答。首先我们了解一下，子宫内膜过薄是什么原因造成的？子宫内膜过薄是怎么造成的？一般来说是内分泌紊乱导致的激素失衡，使子宫内膜的周期性发生了变化。例如雌激素水平偏低、孕激素水平不足、排卵障碍、生长激素分泌不足等都可造成子宫内膜变薄。某些宫腔手术（如人流刮宫等）如果损伤到子宫内膜的基底层，内膜无法正常增殖、增厚。在此，建议大家如果暂时没有生育要求，一定要做好避孕措施，不要轻易做人流，否则可能对未来的生育影响很大。正常情况下，子宫内膜厚度＜６mm时，想要怀孕是有一定难度的，但子宫内膜偏薄并不等于绝对无法怀孕。子宫内膜过厚又是如何造成的？子宫内膜过厚主要由于卵巢功能紊乱导致的雌激素分泌过多所致。例如肥胖、子宫内膜增生、内分泌肿瘤等。当子宫内膜厚度超出正常范围时会影响女性怀孕。一方面子宫内膜过厚与内分泌失调有关，排卵也会受到影响；内膜过厚时，同样会造成受精卵不易着床。女性一定要做好孕前检查，子宫内膜过薄或过厚都不利于受精卵的着床，会直接影响怀孕。如果女性子宫内膜异常，一定要在治疗后再怀孕。怀孕后也要时刻注意检查，一旦怀孕期间发现子宫内膜异常等现象时，需要及时就诊，以免影响胎儿的发育。受精卵从输卵管分泌的液体中吸取营养和氧气，不断进行细胞分裂。与此同时，受精卵逐渐向宫腔方向移动，3-4天后到达宫腔时已发育成为一个具有多个细胞的实体，形状象桑椹，所以称为桑椹胚。受精后5-6日，受精卵发育成晚期囊胚，通过定位、黏附和侵入三个过程着床。晚期囊胚首先接近子宫内膜，黏附在子宫内膜上开始分化。其分化出的滋养细胞穿透侵入子宫内膜、内1/3肌层及血管，囊胚完全埋入子宫内膜中且被内膜覆盖。自此着床完成。目前，胚胎着床机制尚未充分阐明，但胚胎成功着床的要素包括高质量的胚胎、有接受性的子宫内膜和适宜的内分泌环境。在受精卵着床时，女性一般处于子宫内膜的分泌期，此时子宫内膜厚度在8-12mm之间。而怀孕后，子宫内膜会出现一定变化。子宫内膜会比怀孕前增厚，约在10-14mm的范围内，甚至更厚一些，子宫内膜增厚，能对胚胎起到一定的保护作用。所以胚胎要想着床，子宫内膜很重要，通常，我们把内膜接受胚胎的能力叫做子宫内膜容受性(endometrialreceptivity，ER)。临床上有许多指标可用于评估子宫内膜的容受性，但仍缺乏公认的可靠评判标准。目前超声检测因其实时性和无创性的特点，常用于评估ER。超声如何评估ER对于子宫内膜厚度，一般认为适于着床的子宫内膜厚度临界值在hCG注射日测量为8mm，当子宫内膜厚度<8mm时，妊娠率显著下降，并且随着内膜厚度的增加，其种植率和临床妊娠率均显著提高。但是，厚的子宫内膜也不能保证着床，因为厚度并不能量化其功能。子宫内膜类型子宫内膜类型指内膜与肌层相对回声的状态。根据阴道B超检查子宫内膜的Gonen标准可以分为3种类型。A型：典型三线型子宫内膜；B型：均一的中等强度回声，子宫腔强回声，总线断续不清；C型：均质强回声，无子宫中线回声。研究表明，hCG注射日A型子宫内膜种植率和临床妊娠率显著高于B型和C型，提示A型子宫内膜为胚胎着床提供了更好的条件。A型子宫内膜和中度子宫内膜厚度最适于胚胎种植。子宫内膜血流子宫内膜接受胚胎种植需要丰富的血流。子宫动脉血流用搏动指数(PI)和阻力指数(RI)表示。研究表明，PI能够预测妊娠结局，当PI<2时ER最好。当PI>3时，IVF-ET妊娠的可能性几乎为零。但PI值反映了整个子宫的血流，子宫和卵巢血管之间存在交通支，子宫动脉的PI值不能准确反映内膜组织血供。如何做到科学保养子宫内膜-1-保持愉悦保持平稳、愉快的心情，避免精神过度紧张是调节内分泌的一个最有效的方法，心情愉悦的女性不仅能够拥有健康，而且会散发迷人的魅力。-2-经期保暖经期注意保暖，必要时可在腹部放置热敷垫或暖水袋，促进血液循环，并松弛肌肉，减轻器官痉挛，促进经血排出。-3-坚持运动运动可增强体质，对子宫保健有好处。练习瑜伽是保养子宫的很好方法，瑜伽可以疏导女性器官的气血循环，调整荷尔蒙的分泌。-4-避免感染损害女性妇科炎症要早发现早治疗，避免炎症上行感染；无生育要求的女性采取避孕，避免非意愿妊娠人工流产对子宫内膜的损害。-5-科学避孕避孕套既能有效避孕，还能防止性传播疾病感染子宫，让子宫青春常在。一款优秀的“口服避孕药”不光能避孕，还能调节月经周期。连续长时间服用同一种长效避孕药，会让调节体温的神经中枢产生钝化反应，因此应每年更换一种。-6-减少高脂食物高脂肪食物促进了某些激素的生成和释放，而子宫肌瘤的形成与大量雌激素刺激有关，坚持低脂肪饮食，要多喝水、按照最新推出的4+1金字塔膳食结构来摄取必要的营养。忌食辛辣、酒类、冰冻等食品。转自生殖医学空间（部分有改动）2022年04月15日677
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