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闫燕主治医师 医生集团-北京 线上诊疗科 1、哪些智齿需要拔除？①蛀牙智齿位于口腔深处，难以清洁到位，导致发生龋坏，建议拔除。②阻生牙阻生牙不仅难清洁容易形成龋坏，还会威胁邻牙或者戳到颊肉，必须拔除。③牙列不齐智齿萌出时产生的推动力常常是造成牙齿拥挤和排列不整齐的主要原因之一，它容易顶坏邻牙，甚至还可能挤歪整嘴的牙。④无对咬合智齿没有对咬合的智齿容易出现智齿过长的现象，影响正常咀嚼，导致下颌关节出现疼痛不适等问题，这种情况要早拔除。⑤智齿冠周炎有些智齿在生长时，只有部分牙冠在牙龈上露出，另外一部分被牙龈覆盖，容易藏污纳垢。而且牙冠上的牙龈也容易因咀嚼食物受损，形成溃疡。2、哪些智齿可以考虑不用拔？①正常萌出智齿正常萌出达到邻牙颌平面、未被牙龈覆盖、不存在咬合问题，没有龋坏、疼痛等问题，是不需要拔除的。②第二磨牙缺失或病损智齿前面一颗牙齿，也就是第二磨牙，缺失或者因病损无法保留时，如智齿的倾斜角度不超过45度，可以保留。③完全埋伏当智齿完全埋伏于颌骨内，并且与邻牙无相通，没有压迫神经引起神经疼痛，可以暂时保留。但如果是阻生牙，即便没有露出牙龈，也考虑拔除。2023年03月01日133
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卢旭光副主任医师 山西医科大学口腔医院 口腔颌面外科 近几十年来，人类的饮食结构越来越精细，粗糙食物几乎找不到了。我们吃饭不再需要特别强的咬合力量。因此，年轻一代的颌骨发育越来越小。同时，牙齿的数量和体积还是和以前一样。这就造成了牙齿不齐越来越多，智齿阻生也越来越多。高难度的智齿也随之增多。 之前我们讨论过，智齿埋伏特别深的时候，它的牙根和控制下唇感觉的神经就会贴的特别近。这种时候拔智齿，有一定的概率损伤神经，导致半边下嘴唇感觉异常。虽然找专业的口腔颌面外科医生操作，出现神经损伤的几率不高，但是，不会有任何医生能确保一定不会出现类似风险。 除了冒险拔牙，还可以考虑牙冠截除术。这种方法仅仅拔除智齿的牙冠部分，可以解决智齿发炎的问题，也能完全避免损伤神经的风险。问题是未来可能出现牙根排出，需要再次手术。另外，现在能够做这种手术的医生不多。 除了这两个方法，其实还有第三种更为理想的治疗方式，既能完全拔除智齿，也完全不会有损伤神经的可能性。只可惜，多数人了解到这个方法的时候，已经错过了理想的时间。这就是预防性拔牙。 预防性拔牙，指的是在智齿完全发育之前，选择合适的时机将其拔除的治疗方式。 这是因为人类发育的过程中，神经是在胚胎时期就长好的，而智齿是在青春期前后才开始发育。智齿在向外生长过程中，牙冠如果碰到阻力，无法长出，牙根就会向深部生长，最终形成牙根贴近或者绕过神经的结果。 所以，如果在智齿牙根还没有完全发育之前拔掉，就可以完整拔除智齿，同时避免拔牙损伤神经的风险。 这种治疗理念最早源自英国。一些研究医疗经济学的专家发现，国家为了解决人群中智齿带来的各类问题付出了大量资金，假如能够在智齿发生问题之前，安排医生给所有人拔除智齿，整体医疗支出会节约很多。在大量统计数据和医疗保险政策的支持下，预防性拔牙逐渐成为公众愿意接受的治疗手段。 预防性拔牙的推荐时间是16到18岁左右，选择寒暑假等能够休息的时候进行。英国的河面外科教材上推荐在日间手术室一次性全麻下拔除所有智齿，不需要住院过夜。年轻人恢复时间短，基本上休息一天就可以恢复正常。这种时候智齿看似埋伏，其实位置不深，术后恢复很快，出现肿痛和感染的几率也非常低。、 临床上看，现在有很多家长因为受过智齿之苦，会主动带孩子来提前拔掉智齿。我们在评估手术难度和时间的基础上，开展了很多局麻或镇静下一次性拔牙的治疗，也有左右两边分两次拔除的情况。就现有结果看，只要家长过去因为智齿吃过亏，或者曾经拔智齿特别痛苦，对这种治疗方式的满意度都非常高。 估计能看到这里的大多数人已经错过理想时间了。就人类进化速度而言，近几十年来，智齿问题不可能突然消失。建议各位可以给下一代考虑预防性拔牙，一劳永逸的解决智齿困扰。2022年12月03日141
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卢旭光副主任医师 山西医科大学口腔医院 口腔颌面外科 智齿紧贴神经非常常见，拔除这种智齿，存在低概率损伤下牙槽神经的风险。即使非常有经验的医生来处理，也无法保证完全不会引起神经损伤。如果遇到这种超级无敌变态的情况，下牙槽神经从智齿内部穿过了，无论怎么小心，神经也无法保存下来。除了冒风险拔牙以外，还有什么其他方法呢？大多数医生并不愿意冒风险拔除这种智齿，所以相关的研究非常多。我们来了解两种成熟可行的方法。（一）正畸牵引后拔除如果智齿离神经远一些，再拔牙就绝对不会损伤神经。移动牙齿最好用的方法就是正畸技术，所以，就有医生尝试通过正畸牵引，将紧贴神经的智齿拉出来，移动到合适的位置再拔掉。正畸牵引是一项非常理想的方法，牵引效果稳定，二期拔牙也相对简单。该方法的缺点1.参照国内的收费标准，正畸费用很高，拔牙费用相对较低。2.正畸牵引的需要一定的时间，最短也要三个月。3.有些智齿没有牵引路径，无法实现正畸移位。（二）牙冠切除术牙冠切除术是治疗紧贴神经的阻生智齿最成熟的方法。1984年，J.Ecuyer和J.Debien提出可以手术截除智齿牙冠，保留紧邻神经的牙根部分，以避免拔牙损伤下牙槽神经。之后，很多医生针对这种技术做了大量研究。2012年，美国口腔颌面外科协会（AAOMS）将其列为处理下颌第三磨牙症状的标准方法之一，尤其适合于邻近神经的智齿。这是我最推荐治疗方法。了解牙冠切除术，要先从智齿的危害说起。1,智齿冠周炎智齿牙冠和牙龈之间有难以清理的食物残渣，滋生细菌会引起感染。2,智齿或者邻牙的龋齿、或牙周病智齿牙冠周围不易清洁，经常引起智齿或相邻牙的龋齿和牙周骨吸收。3，邻牙牙根吸收智齿牙冠挤压相邻牙齿牙根，可以导致邻牙牙根吸收。4，牙源性囊肿或肿瘤完全骨埋伏智齿的牙冠周围有未退化的牙囊，牙囊可发生退行性变而形成含牙囊肿，也可以发展成牙源性肿瘤，罕见情况下可发生恶变。综上所述，智齿引起的各类问题，全是牙冠部分引起的。通常只有智齿的牙根部分会邻近下牙槽神经。只需要切除足够的牙冠，就可以解决掉智齿引发各类问题的风险。保留部分牙根并不会存在任何影响。手术需要在无菌条件下完成，局部创口污染会导致感染失败。医生用专用工具精准截除智齿的牙冠部分，同时要避免深部牙根受力后移位。和直接拔牙相比，牙冠切除术的难度更大，手术时间也要略长。手术后，剩余牙根上方会正常成骨，将牙根封闭于下颌骨内。统计表明，5年后随访，仅仅有6%的牙根会出现向外的位置漂移，如果牙根漂移到牙龈下方，远离神经，再拔除也非常安全。牙冠切除术后一年，牙根上方形成了正常的骨组织，保留牙根没有任何不舒服的感受。这是一例常见的水平阻生智齿，牙冠切除后3年，牙根周围完全包绕新生骨，牙根位置稳定。如果智齿紧贴神经，除了冒风险拔除以外，还可以选择这两种方法。前者效果稳定，费用略高，时间长，需要找到高水平的正畸医生来配合。后者只需一次手术，适合于智齿牙根周围没有炎症的状况，既能解决智齿带来的种种问题，又可以有效避免神经损伤。2022年12月03日566
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