胆囊息肉 目前腹腔镜取息肉保留胆囊手术的几个问题

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胆囊息肉 目前腹腔镜取息肉保留胆囊手术的几个问题

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诊疗记录:2009-07-21患者使用了图文问诊服务

病例信息

疾病:

胆囊息肉

希望得到的帮助:

内容

病情描述(主要症状、发病时间): 一年前偶然腹超检验查出单发胆囊息肉,报告为4mm*3.5mm。就在今年的6月份复检時,报告为单发胆囊息肉4mm*4mm,结果如下: 胆囊体积无显著异常,轮廓清晰,肝内胆管及肝外胆管未见扩张。 其他脏器如肝、胰腺、脾、双肾未见异常. 超声提示:单发胆囊息肉样病变, 医生告知需要每3-6个月随访. 请问情况如何,需要怎样治疗,谢谢。 曾经治疗情况和效果:沒有 想得到怎样的帮助: 您以前回复其他胆囊息肉患者说明: ”息肉可以长在胆囊壁的任何部位,长在某处是偶然的;息肉是形态,是表像,说明胆囊粘膜的基底部有不正常增生,去除隆起的息肉,并没有彻底消除“根”。所以正统的学术界是极力反对这样做的。从某种意义讲,去除息肉是自欺欺人的行为。 所以,目前正规的医疗机构绝对没有取息肉保胆的”。鉴于息肉病变的特殊性, 所以您是不主张保胆取息肉的。 最近您对其中一位胆囊息肉患者的回复是: “现在有腹腔镜取息肉的办法,即可诊断,又可治疗,是比较科学的。因为真性息肉不到20%, 明确诊断的唯一方法是病理,先用腹腔镜取出息肉,立即送快速冰冻检查,如果是胆固醇性息肉,那么就不用切胆囊,如果是腺瘤,那么就切除胆囊。这样既可明确诊断,又不会耽误治疗。” 目前我正在权衡保与不保两者之间的利弊, 在读您的二个回复之后我感觉被混淆了。个人觉得不切除胆囊又能治好胆囊疾病是病人的愿望, 请问实际上腹腔镜取息肉保留胆囊手术到底是被国内外专家们否定了还是可行的嗎? 我希望了解更多. 如果腹腔镜取息肉保留胆囊手术是可行的, 以下所提问是我对腹腔镜取息肉保留胆囊手术的疑虑,对我选择保胆与切胆会有很大帮助恳切地希望胡大夫回答: (a) 胆囊息肉切开胆囊壁取出, 胆囊壁非常菲薄,任何对胆囊壁的创伤都有可能对胆囊造成生理和病理的改变对嗎? 请问术后胆囊的功能是否还能跟以前一样? 术后 对胆囊器官的功能还有哪些严重影响吗? (b) 获得病理结果后只有胆固醇息肉或炎性息肉可以保胆, 腺瘤样息肉随即就将胆囊切除了对嗎? 如果是胆固醇息肉或炎性息肉, 胆囊息肉能做到连基底部都切干净了吗?如果胆固醇息肉或炎性息肉息肉切不干净怎么办? (c) 做保胆取息肉手术后, 排出的胆汁会不会影响胆囊伤口的愈合? (d) 胆囊有收缩功能的,术后胆囊逢合的结枷在胆囊收缩伸张时会不会破裂导致胆汁泄漏,以至危及生命? (e) 查阅过相关文献以后, 我所理解的临床随诊等研究发现,把息肉摘除以后(保留胆囊),打开的胆囊要重新缝合,缝合后的胆囊里有一部分黏膜相当粗糙。粗糙的黏膜很容易导致胆囊再次发炎,以及易发生胆结石。另外对胆囊切口修复如何避免胆囊内外出血也存在争议,尤其是修复胆囊切口时向胆囊腔的出血。胆囊内血块难以溶解,常成为结石形成的核心,也是结石复发的其中原因. 这二种理论您是否认同? (f) 做过保胆取息肉术后(例如一年以後)如做腹超复检時, 当看到胆囊壁向胆囊腔的隆起如何分辨是胆囊内切口逢合疤痕或者是新長的胆囊息肉? (g) 4mm x 4mm的单发胆囊息肉可能是腹超误诊其实是附壁结石吗? (h) 如果有经常性的右上腹不舒服例如右季肋隐痛、腹胀或消化不良, 保胆取息肉手術还可能嗎? 恳切地希望胡大夫解答,谢谢。 化验、检查结果(请使用右侧的工具上传):

胡海医生与患者的交流

问诊中医生回复仅供参考,正式建议及处置方案需见诊疗建议
2009.07.21
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患者
病情描述(主要症状、发病时间): 一年前偶然腹超检验查出单发胆囊息肉,报告为4mm*3.5mm。就在今年的6月份复检時,报告为单发胆囊息肉4mm*4mm,结果如下: 胆囊体积无显著异常,轮廓清晰,肝内胆管及肝外胆管未见扩张。 其他脏器如肝、胰腺、脾、双肾未见异常. 超声提示:单发胆囊息肉样病变, 医生告知需要每3-6个月随访. 请问情况如何,需要怎样治疗,谢谢。 曾经治疗情况和效果:沒有 想得到怎样的帮助: 您以前回复其他胆囊息肉患者说明: ”息肉可以长在胆囊壁的任何部位,长在某处是偶然的;息肉是形态,是表像,说明胆囊粘膜的基底部有不正常增生,去除隆起的息肉,并没有彻底消除“根”。所以正统的学术界是极力反对这样做的。从某种意义讲,去除息肉是自欺欺人的行为。 所以,目前正规的医疗机构绝对没有取息肉保胆的”。鉴于息肉病变的特殊性, 所以您是不主张保胆取息肉的。 最近您对其中一位胆囊息肉患者的回复是: “现在有腹腔镜取息肉的办法,即可诊断,又可治疗,是比较科学的。因为真性息肉不到20%, 明确诊断的唯一方法是病理,先用腹腔镜取出息肉,立即送快速冰冻检查,如果是胆固醇性息肉,那么就不用切胆囊,如果是腺瘤,那么就切除胆囊。这样既可明确诊断,又不会耽误治疗。” 目前我正在权衡保与不保两者之间的利弊, 在读您的二个回复之后我感觉被混淆了。个人觉得不切除胆囊又能治好胆囊疾病是病人的愿望, 请问实际上腹腔镜取息肉保留胆囊手术到底是被国内外专家们否定了还是可行的嗎? 我希望了解更多. 如果腹腔镜取息肉保留胆囊手术是可行的, 以下所提问是我对腹腔镜取息肉保留胆囊手术的疑虑,对我选择保胆与切胆会有很大帮助恳切地希望胡大夫回答: (a) 胆囊息肉切开胆囊壁取出, 胆囊壁非常菲薄,任何对胆囊壁的创伤都有可能对胆囊造成生理和病理的改变对嗎? 请问术后胆囊的功能是否还能跟以前一样? 术后 对胆囊器官的功能还有哪些严重影响吗? (b) 获得病理结果后只有胆固醇息肉或炎性息肉可以保胆, 腺瘤样息肉随即就将胆囊切除了对嗎? 如果是胆固醇息肉或炎性息肉, 胆囊息肉能做到连基底部都切干净了吗?如果胆固醇息肉或炎性息肉息肉切不干净怎么办? (c) 做保胆取息肉手术后, 排出的胆汁会不会影响胆囊伤口的愈合? (d) 胆囊有收缩功能的,术后胆囊逢合的结枷在胆囊收缩伸张时会不会破裂导致胆汁泄漏,以至危及生命? (e) 查阅过相关文献以后, 我所理解的临床随诊等研究发现,把息肉摘除以后(保留胆囊),打开的胆囊要重新缝合,缝合后的胆囊里有一部分黏膜相当粗糙。粗糙的黏膜很容易导致胆囊再次发炎,以及易发生胆结石。另外对胆囊切口修复如何避免胆囊内外出血也存在争议,尤其是修复胆囊切口时向胆囊腔的出血。胆囊内血块难以溶解,常成为结石形成的核心,也是结石复发的其中原因. 这二种理论您是否认同? (f) 做过保胆取息肉术后(例如一年以後)如做腹超复检時, 当看到胆囊壁向胆囊腔的隆起如何分辨是胆囊内切口逢合疤痕或者是新長的胆囊息肉? (g) 4mm x 4mm的单发胆囊息肉可能是腹超误诊其实是附壁结石吗? (h) 如果有经常性的右上腹不舒服例如右季肋隐痛、腹胀或消化不良, 保胆取息肉手術还可能嗎? 恳切地希望胡大夫解答,谢谢。 化验、检查结果(请使用右侧的工具上传):
2009.07.21
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胡海 主任医师
你非常聪明,提的问题也十分合理,说明你已经对这方面的问题进行了认真的研究,而且也对我的观点进行了分析。 的确是这样,以往我是非常反对息肉保胆的,认为那是“自欺欺人”。但是近来与国内一些著名学者进行交流,并结合自己的观察,发现胆囊内真性息肉实际上是很少的,极大多数是胆固醇性的。这种息肉的特点是蒂细而长,往往在取出胆囊的时候就脱落。机会占到80%以上。最近有学者提出,先行胆囊取息肉,让病理来做出判断,然后再决定是“切”还是“保”。我觉得这种观点是可取的,因为病理检查是“最高法院”,然后发现息肉是胆固醇性的,那么就不会癌变,胆囊的功能也往往是好的,尽管可能变成结石,当然也是早期,这样保住胆囊的作用,至少可以让胆囊为主人继续服务一段时间。如果是不好的,那么当机立断马上转为规范手术方式,可以避免耽误治疗。 至于你说的胆囊经过缝合之后的影响,我经过在瑞金医院期间以及近几年的观察,发现胆囊的修复是很快的,用可吸收线不会在胆囊腔内留下线结,也不会对胆囊大额功能造成很大的影响。实际比想象的要好! 息肉小的时候单靠B超很难判断性质的,一般而言多发性息肉往往是胆固醇性的,或炎症性的,单发是腺瘤性的。但对具体个人有时很难给出明确的判断。所以会建议动态观察,如果短期内很快长大,或息肉大于10mm, 特别是息肉的蒂很宽,息肉表面毛糙,不规则,胆囊壁的厚度也发生变化,那么主张切除之。当然现在可以用创伤相对小一点的腹腔镜技术,先将息肉取出送快速冰冻检查,再做决定,似乎更加合理,更加精确。 总之,现在有关息肉的治疗,观点还是不统一的,要根据具体情况、病人的心理条件以及医师的个人经验等综合判断。其实我们自己还是在不断的实践和学习中,许多观点也在不断修正。 在这里只能说那么多,仅供参考!
2009.07.22
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患者
非常谢谢胡大夫的认真祥细回答,让我对胆囊息肉的治疗有更近一步的了解。  因为从胡大夫的个人网站了解到一旦得了胆囊息肉就必需非常的重视,也领悟了您对其他患者说的一句话:“许多事一辈子只有一次,有些事一辈子一次也不能发生,比如癌,千万不能用概率来赌,而是要用绝对的把握来做。”,进而启发我对这方面的问题进行了认真的研究,我并非专业人士只能用普通人的理解能力去明白后再提出疑问再做决定。我想把长了息肉的胆囊比逾为一个"极度危险重犯",“切”是判他“死刑”绝对的免除后患(癌),“保”就好比是为被判“死刑”的“重犯”寻求“上诉”放他一条生路,但将他放生那他就有可能再次危害人间(息肉复发, 结石形成)。我觉得放‘他’一条生路这种观点是可取的,至少让“他”有重生的机会。但我对您给我的回复对照您给其他胆囊息肉患者的回复时反复思考还是不解的就是这段话:“息肉是形态,是表像,说明胆囊粘膜的基底部有不正常增生,去除隆起的息肉,并没有彻底消除“根”,假设是胆固醇性息肉,目前的医疗技术只能去除隆起的息肉部份,遗留的“根”或者是这曾病变的胆囊粘膜基底部我们就不处理了吗?这条胆固醇性息肉的“根”会随着时间发展而最终恶变吗?至于以后息肉复发, 结石形成的顾虑, 我想这都是不须过早担心, 相信如果发生也可行再次保胆的。 请问貴醫院有做腹腔镜取息肉保留胆囊手术吗?如有那貴醫院开始这手术多少年了? 对息肉进行保胆, 有多少成功的案例? 不好意思又再向胡大夫请教以上几个问题,劳烦胡大夫解答了。 谢谢! 
2009.07.22
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胡海 主任医师
说实话,我现在正在着手这方面的工作,在技术上不是难题,难的是观念,对我来说也意味着是一种转变。但是必须谨慎为之,并进行严密的设计与观察。国内在总量上还不到千例,所以只能说是探索的开始。你的想法非常好,值得我在未来设计中加以考虑。目前的观点胆囊胆固醇息肉是不会癌变的,他的“根”实际上粘液性的,可能系胆囊粘膜中的吞噬细胞吞噬胆固醇后形成泡沫细胞,并不断堆积朝外扩张,同时胆囊壁粘液细胞分泌粘液,对这些泡沫细胞起到粘着和固定作用。所以往往在取出胆囊的挤压过程中息肉从胆囊粘膜上脱落。你说的再次保胆是可能的。 与你探讨非常受用!
2009.07.24
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患者
胡大夫您好. 首先感谢您在百忙中回复我的问题, 从您的回复中体会到您的专业精神. 您用浅白的解答方式就让患者更了解胆囊息肉的治疗方法, 取息肉保留胆囊手术的利与弊和手术设计的缺陷. 从您对处理胆囊息肉的谨慎态度可看出您是一位负责任的医生.向您学习了. 查阅过其它开展此取息肉保留胆囊手术的医院网站所提供的相关手术视频和解说,不难了解到绝大多数的胆固醇息肉是带有细蒂的, 相信这连接息肉与胆囊粘膜基底部之间的细蒂中匀有血管,也许说明了息肉是有血供的。而目前腹腔镜取息肉保留胆囊手术的设计是用活检钳钳夹息肉细蒂的根部拔除, 我想象这就如同一棵葡萄树一直长坏葡萄,连蒂带整串坏葡萄拔掉后,而留下了原本已经病变的树干/树枝/树根, 其一缺陷就是即使这树枝不再长坏葡萄了, 但病变了的树干/树枝/树根也可能会在一天因病变的继续发展而枯萎至死。可能目前的医疗技术和手术设计我想是只能做到去除“连蒂带整串坏葡萄”即隆起的息肉部份而已, 而我觉得”病变了的树干/树枝/树根”是须要高度重视才是最重要的关键, 这是患者应该明白的。当然我希望不久的将来会有学者用科研去证明拔掉息肉后留下已经病变过的胆囊粘膜基底部到底有没有存在任何的威胁,尽量把这手术的利与弊和待改进的缺陷透明化, 这么一来就可以加强取息肉保留胆囊手术的公信力, 一旦做到这点我想要改变一个人的观念就来的比较容易了。我也察觉到这手术近来有被迅速发展的趋势,包括 一些三甲医院也开始加入开展这取息肉保留胆囊手术了。我想像胃息肉手术切除应该可以做到将局部病变胃粘膜彻底切除送病检了,想开一点胆囊粘膜应该也行吧,可能已经有一些医院的研究团队已经改进这手术设计做到能将局部胆囊粘膜基底部彻底切除了吧,查阅过很多开展这手术的医院网站但都还没有发现他们对这方面做祥细的解说。 从网站上得知 第二届全国微创保胆学术会议正在北京进行着,也得知胡大夫会参加发表专题。 我期待与会的专家学者可能会探讨以上所说的几点,如有的话恳切地希望胡大夫能继续在您的个人网站发表您的宝贵意见以让我们这些胆囊息肉患者了解更多一些。不好意思又再劳烦胡大夫了. 再次感谢胡大夫。
2009.07.25
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胡海 主任医师
你的比喻非常好,很有启性!长期以来,息肉的处理都是“一切了之”,所以没有进行深入的了解。这次大会上也有不少新的成果,但是没有实质性的进展。目前还缺乏基础性的研究来指导息肉的治疗。从使用主义的观点看,取出息肉进行病理检查,根据息肉之性质再决定手术方案是可取的。对于非真性息肉,取出后没有癌变之风险;对于真性息肉,一般为单枚,或数量不多,可以像治疗胃息肉一样进行。但是在深度、电刀能量已经作用时间等方面没有统一的看法,效果取决于医师的个人经验。 非常有意思!
2009.10.27
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患者
胡大夫您好. 非常感谢胡大夫的专业回复. 因为我是国外华裔,从网上得知只有在中国的少数医院可以做保胆取息肉的手术,再综合胡大夫以上所 提供的宝贵意见,我打算近期到中国进行保胆取息肉手术。 但我最近几个月看到胡大夫对很多胆囊息肉患者回复时,都强烈主张息肉的处理是“一切了之”,以防后患。也同时否认了保胆取息肉手术的可行性和强调这是“自欺欺人。 不好意思又再劳烦胡大夫赐教了。 期待胡大夫的回复。
2009.10.28
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胡海 主任医师
关键是技术上无法达到你所建议的“去其根本”。其实,现在在有些单位进行的主要针对胆固醇性息肉,这在取的时候基本可以通过观察作出初步判断,通过病人作出明确判断。问题是如果是真性息肉该如何办?据我所知还没有可靠的固定胆囊壁和对息肉进行精确全层切除或者烧灼的办法。广州番禺某医院在这方面做了不少工作,也取得了一定成效,但是尚缺乏令人信服的研究设计和临床大样本资料。我的态度是,对于这方面的研究要有宽容和鼓励的态度,但在方法成熟之前,还是要用可靠的方法去做有把握的事。至少在上海“一切了之”现在和在将来很长一段时间是不会动摇的。所以对病人的咨询我希望给出可靠的答复。对于你见解我十分感兴趣,部分改变我的立场并激发我对息肉未来治疗的强力兴趣。但明确的保息肉答案不是现在。
2009.11.25
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患者
胡大夫您好. 非常感谢胡大夫的回复.让我再次深深受惠和学习。 从和您几次交谈,我明白到的是胆固醇性息肉,他的“根”实际上粘液性的,所以往往在取出胆囊的挤压过程中息肉从胆囊粘膜上可以轻易脱落, 即使没有“去其根本”也不须担心因为这胆固醇息肉的“根”是不会癌变的。其实这手术设计只能针对胆固醇性息肉有作用但往往很多医生却没有强调这点。 您回复其他患者说明单枚息肉几付可以是真性息肉了, 对于也是单枚息肉的我, 还会是幸运的胆固醇性息肉吗?看来我可能要转变倾向于胆囊切除了。想听您的意见。 期待胡大夫的回复。
2009.11.26
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胡海 主任医师
毕竟息肉还小,可以再观察一段时间,让它多为你工作工作。根据经验,如果息肉达到5-8mm,要讲预警级别提高,也就是说要缩短复查的时间。其实,息肉治疗的决策时很复杂,尤其对你这样聪明的人,仅仅经验还无法回答你的问题,因为现行的理论尚无结论性的话可说。也许价值观对决策会起到关键的作用:不管息肉癌变的概率是多么小,你觉得自己值得去冒这个风险吗?或你相信定期复查完全能够保证你的安全吗?或我们能让现有的检查丝毫不差地告诉你何时发生变化吗?
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擅长:针孔保胆取石; 针孔保胆取息肉; 单孔免气腹腹腔镜手术; 单孔腹腔镜手术; 胆道疑难问题的处理 .
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