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郑学胜 三甲
郑学胜 主任医师
上海新华医院 神经外科

新华神外:骶神经调节术教程(12)——盆底解剖

盆底概念

  盆底是由多层肌肉和筋膜构成,封闭骨盆出口,承托病保持盆腔脏器处于正常位置。其前方为耻骨联合和耻骨弓,后方为尾骨尖,两侧为耻骨降支、坐骨升支和坐骨结节。盆底是由肌肉、结缔组织、神经相互关联组成的,是一个平衡的有机整体。

上海交通大学医学院附属新华医院神经外科郑学胜

解剖分区

  传统上解剖学将盆底分成两个区和三层:


两区:以两侧坐骨结节前缘连线为界,前方为尿生殖三角(尿道、阴道通过),后方为肛门三角(肛管通过)


三层:外层由会阴浅筋膜及其深面的3对肌肉(球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌)和后方的肛门括约肌组成;


  中层为泌尿生殖膈。由上下两层坚韧的筋膜及其间的一对会阴深横肌及尿道括约肌组成,覆盖于由耻骨弓、两侧坐骨结节形成的骨盆出口前部三角平面上,又称三角韧带,其中有尿道和阴道穿过。


  内层为盆膈,是盆底最坚韧的一层,由肛提肌及其内外面各覆一层筋膜组成。自前向后依次有尿道、阴道和直肠穿过。


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图1 骨盆前面观


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图2 骨盆下面观


盆底肌

    盆底肌群一般分为三层:

1.盆底肌群(上层、深层)

  肛提肌、尾骨肌,主要为I类肌纤维。肛提肌分两部分:1.支持脏器部分:耻骨尾骨肌和耻骨直肠肌盆膈部分;2.尾骨肌和髂尾肌。肛提肌板代表尾骨肌在尾骨的融合。盆腔肌肉功能正常时,盆腔器官保持在肛提肌板之上,远离生殖道裂孔。腹腔内压力增加时盆腔内器官向骶骨窝推挤,肛提肌板能防止其下降。

2.盆底肌群(中层)

会阴体膜(尿生殖膈)和外生殖肌,尿道压肌及尿道阴道括约肌与会阴体膜的上表面相连,咳嗽时收缩

肛门纵肌:其纤维来自肛提肌板,下方插入肛门外括约肌,收缩时协助打开排尿通道。

3.盆底肌群(下层、浅层)(会阴肌群及括约肌)

会阴浅横肌、会阴深横肌、尿道括约肌(内括约肌/膀胱颈、外括约肌)、阴道括约肌(球海绵体肌)、坐骨海绵体肌、肛门括约肌(内括约肌、外括约肌)

起固定远端尿道、阴道及肛门的作用。主要为Ⅱ类肌纤维。

会阴中心腱:由两侧的肛提肌、会阴深横肌、会阴浅横肌、球海绵体肌以及肛门外括约肌的放射状腱束及肌束共同形成。中心腱的破环将影响许多肌肉的功能。


盆底筋膜

壁层筋膜:被覆盆腔的骨骼肌,形成肌肉与骨盆的连接

脏层筋膜:整个盆腔的连续网状结构,在某些部位增厚而发挥特定作用。包括包绕盆腔脏器的被膜、宫旁组织、阴道旁组织、膀胱阴道筋膜、直肠阴道筋膜、耻骨宫颈筋膜、宫骶韧带、主韧带、耻骨尿道韧带、尿道外韧带、盆筋膜腱弓等。


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图3 盆底上面观


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图4 盆底下面观


支持结构

盆底支持结构可分为“三腔室”及“三水平”。“三腔室”从垂直方向将盆底结构分为前盆腔、中盆腔和后盆腔。“三水平”是在水平方向上将阴道支持轴分为三个水平进行描述。

前盆腔:阴道前壁、膀胱、尿道;尿道外韧带、耻骨尿道韧带

前盆腔功能障碍主要是指阴道前壁的膨出,同时合并或不合并尿道及膀胱膨出。前盆腔功能障碍表现为下尿道功能障碍性疾病,与压力性尿失禁密切相关。

中盆腔:阴道顶部、子宫;盆腔腱弓筋膜、耻骨宫颈筋膜

中盆腔功能障碍表现为盆腔器官膨出性疾病,主要以子宫或阴道穹窿脱垂以及膨出、道格拉斯窝疝形成为特征。

后盆腔:阴道后壁、直肠;宫骶韧带、直肠阴道筋膜、会阴体

后盆腔功能障碍主要表现为直肠膨出和会阴体组织的缺陷。 

第一水平:顶端支持,由宫骶韧带-主韧带复合体垂直支持子宫、阴道上1/3,是盆底最为重要的支持力量

第二水平:水平支持,由耻骨宫颈韧带筋膜附着于两侧腱弓及腱弓筋膜共同从旁线、直肠阴道筋膜肛提肌中线,水平支持膀胱、阴道上2/3和直肠

第三水平:远端支持,耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸于会阴体,支持尿道远端。


血管系统

  盆底血供主要由髂内动脉前干的分支,阴部内动脉供应,静脉与同名动脉伴行,汇入阴部内静脉和阴部静脉丛。盆底淋巴管主要注入腹股沟淋巴结。


神经支配

从T10至S4均有神经支配盆底,是一个复杂的体系。

任何一个平面神经的损伤或功能障碍都可能导致下泌尿生殖道和/或性功能障碍疼痛

  盆底肌主要由阴部神经支配。由第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ骶神经分支组成,含感觉、运动神经和至会阴的交感神经节后纤维,行走与阴部内动脉同途径。分支:会阴神经、阴蒂背神经、肛门神经。

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