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转载 颈椎病的临床诊断和治疗-2018专家共识

韩涛 副主任医师 解放军总医院海南医院 骨科
2020-03-25 35人已读
韩涛 副主任医师
解放军总医院海南医院

为了进一步规范颈椎病的诊断及临床治疗,中华外科杂志编辑部组织有关专家,在《中华外科杂志》分别于1984年、1992年和2008年发表的颈椎病专题座谈会纪要有关内容的基础上,根据近年来国内外相关研究的进展并结合具体临床实际,对于颈椎病的分型、诊断及非手术治疗、手术治疗及围手术期管理问题进行了深入研讨。

经过2年时间的多次专题讨论并在较大范围内反复征求意见,形成了此最新的(2018)颈椎病相关问题专家共识。

此共识明确了颈椎病的定义及诊断原则,对颈椎病的分型及诊断标准进行了修订和完善,对于治疗若干争议问题,提出了原则性、方向性的建议,但也明确指出,此共识仅作为学术性指导意见。


颈椎病的定义

颈椎病是指颈椎椎间盘退行性改变及其继发的相邻结构病理改变累及周围组织结构(神经、血管等)并出现与影像学改变相应的临床表现的疾病。

这一定义包含以下基本内容:
1、颈椎椎间盘退变或椎间关节退变。
2、病理改变累及周围组织。
3、出现相应的临床症状和体征。
4、有相应的影像学改变。

颈椎病的诊断原则

必须同时具备下列条件方可确立颈椎病的诊断:
1、具有颈椎病的临床表现。
2、影像学显示颈椎椎间盘或椎间关节有退行性改变。
3、有相应的影像学依据,即影像学所见能够解释临床表现。

各种影像学征象对于颈椎病的诊断具有重要参考价值,但仅有影像学检查所见的颈椎退行性改变而无颈椎病临床症状者,不应诊断为颈椎病。

颈椎病的分型

根据不同组织结构受累而出现的不同临床表现,可将颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型和其他型。其中其他型涵盖既往分型中的椎动脉型、交感型颈椎病。

个人认为,这种分型是一种进步,逐渐淡化没有明确病因及发病机制的椎动脉型和交感型颈椎病的诊断,并逐步与国外主流颈椎病分型接轨。

颈椎病的非手术治疗

一、合乎生理要求的生活和工作体位是防治颈椎病的基本前提,应避免高枕、长时间低头等不良习惯。

二、非手术治疗应视为颈型、神经根型以及其他型颈椎病的首选和基本疗法。

三、非手术治疗的基本疗法及应用原则

1、头颈牵引:以安全、有效为前提,强调小重量、长时间、缓慢、持续的原则。牵引重量为患者体重的1/12~1/14,可在牵引下进行颈背部肌肉锻炼。

2、物理治疗:颈托制动、热疗、电疗等治疗方法,可能有助于改善症状。

3、运动疗法:适度运动有利于颈椎康复,但不提倡使颈椎过度活动的高强度运动。

4、药物疗法:非甾体类抗炎药物、神经营养药物及骨骼肌松弛类药物有助于缓解症状。

5、传统医学:可予以适度按摩,但应慎重操作。手法治疗颈椎病(特别是旋转手法)有造成脊髓损伤的风险,应谨慎应用。

颈椎病手术治疗

一、基本原则

1、手术治疗的主要目的是中止颈椎病相关病理变化对神经组织造成的持续性和进行性损害。
2、严格掌握手术指征,严格遵循手术操作规范;
3、根据不同的病情选择适当的手术方式;
4、颈椎病手术治疗以充分减压、重建颈椎生理曲度和椎间高度为核心,同时强调兼顾重建颈椎稳定性及生理平衡。

二、适应证

1、颈型颈椎病

以正规、系统的非手术治疗为首选疗法。对于疼痛反复发作、严重影响日常生活和工作的患者,可以考虑采用局部封闭或射频治疗等有创治疗方法。

除非同时具备以下条件,否则不建议采取手术治疗:
(1)长期正规、系统的非手术治疗无效。
(2)影像学检查有明确的病理表现(如颈椎局部不稳等)。
(3)责任病变部位明确。

2、神经根型颈椎病

原则上采取非手术治疗。

对于具有下列情况之一的患者可采取手术治疗:
(1)经3个月以上正规、系统的非手术治疗无效,或非手术治疗虽然有效但症状反复发作。严重影响日常生活和工作。
(2)持续剧烈的颈肩臂部神经根性疼痛且有与之相符的影像学征象,保守治疗无效。严重影响日常生活和工作。
(3)因受累神经根压迫导致所支配的肌群出现肌力减退、肌肉萎缩。

3、脊髓型颈椎病

凡已确诊的脊髓型颈椎病患者,如无手术禁忌证,原则上应手术治疗。对于症状呈进行性加重的患者,应尽早手术治疗。

对于采用保守治疗的脊髓型颈椎病患者,出现以下情况时可中止保守治疗转为手术治疗:伴有严重椎管狭窄,椎管占位率>50%;颈椎局部不稳;颈椎局部后凸:MRI T2WI高信号。

4、其他型颈椎病

(1)对于存在眩晕、耳鸣、视物模糊、手部麻木、听力障碍、心动过速等自主神经症状的颈椎病患者,由于其病因和发病机制尚不明确,应慎重选择手术治疗。
(2)颈椎病患者如因骨赘压迫或刺激食管引起吞咽困难,经非手术疗法无效者,应手术切除骨赘。

三、手术入路选择

一般情况下,对于致压物位于椎管前方的患者,应选择颈椎前入路手术;对于致压物位于椎管后方的患者,应选择颈椎后入路手术;对于椎管前方致压物广泛、脊髓前方和后方均受压并且压迫过重、前入路减压风险较大的患者,可根据不同病情选择后入路手术,或者先行后入路再行前入路分期手术,或者一期后-前联合入路手术。

1、前入路手术的主要特点是:

(1)该人路为经内脏鞘和血管鞘间隙人路,创伤小、出血少,显露方便。
(2)减压直接、彻底。
(3)利于恢复颈椎椎间隙高度、颈椎生理曲度及椎管内径。
(4)颈椎融合节段可获得良好的即刻稳定。常用术式包括:ACDF、ACCF、TDR。

2、后入路手术的主要特点是:

在尽可能减少颈椎后部结构损伤的前提下,直接扩大椎管,直接解除脊髓后方的压迫,并通过脊髓向后漂移实现脊髓前方的间接减压。

后人路手术主要用于多节段脊髓型颈椎病(包括伴有多节段后纵韧带骨化)患者或合并发育性、继发性椎管狭窄症的颈椎病患者。常用的术式包括:椎管扩大椎板成形术(单开门、双开门),椎板切除+侧块螺钉固定或椎弓根螺钉固定等。

3、一期后-前联合入路手术:

主要用于颈脊髓前方和后方均存在严重压迫、同时合并颈椎椎管狭窄(椎管侵占率≥50%)的患者,其特点是可以从前后两个方向同时直接减压。需要指出的是,由于该术式创伤较大,手术风险较高,因此应谨慎采用。


病情评估和疗效评价

推荐采用国际通行的评价标准,包括日本骨科学会颈椎病疗效评定标准(JOA)、视觉模拟评分法(VAS)、颈椎功能障碍指数评分量表(NDI)等。

围手术期管理

一、对于拟行多节段颈椎前入路手术的患者或颈部粗短的患者,术前应进行气管推移训练。

二、颈椎前入路手术推荐使用椎间撑开器:颈椎后入路手术推荐使用Mayfield头架。

三、推荐使用双极电凝进行术中止血。

四、颈椎前人路或后人路手术完成后,建议常规放置引流管。

五、不论是颈椎前人路还是后入路手术患者,可酌情建议术后佩戴颈托短期固定。

六、颈椎前入路手术患者,如术后切口肿胀明显和(或)患者主诉颈部有憋胀感,应立即除外切口内血肿的可能,必要时可拆除缝合线,以防因椎前血肿压迫气管导致窒息。

七、不论是颈椎前人路手术患者还是后入路手术患者,如术后出现不明原因的四肢麻木、无力症状的加重,或者症状减轻后再次出现,应当考虑椎管内血肿压迫脊髓的可能。一般情况下,6h内进行血肿清除、脊髓减压,可获得良好疗效。

八、颈前路如患者术后出现发热、颈部疼痛、颈前肿胀、手术切口有分泌物、进食后有食物残渣从切口处溢出,应高度怀疑食管瘘,需尽快进行上消化道造影或胃镜检查明确诊断。

九、如果术中出现硬脊膜损伤,应尽量修补硬脊膜破口。对于无法修补或术后出现脑脊液漏的患者,应注意维持出人量平衡。特别是维持正常的清蛋白和电解质水平,可适当延长引流管留置时间。严重者可行腰大池引流术。

十、对于颈椎术后节段性神经根麻痹导致神经根功能障碍(例如C5神经根麻痹导致三角肌功能障碍)的患者,经复查CT、MRI排除门轴折断、内固定位置不佳等手术原因造成的器质性因素后,建议进行神经营养治疗、肌电刺激及康复治疗,绝大多数患者可以获得良好预后。

十一、颈椎前入路手术患者术后出现声音嘶哑或饮水呛咳,多为术中喉返神经和喉上神经受到牵拉所致,多可自行恢复。

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韩涛 副主任医师

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