下咽癌（喉咽癌）诊断和治疗

下咽癌，又称喉咽癌。下咽癌的病因仍不明，但一些流行病学研究表明，过量的烟酒可能与喉咽癌形成有关。其他因素如病毒感染、胃食管反流对咽部的慢性刺激等，也可能是发生下咽癌的原因。下咽癌约占头颈部恶性肿瘤的0.8%～1.5%，虽然比例不高，但因下咽癌部位深隐蔽，早期症状不明显或较轻，间接喉镜检查有一定困难，因而早期不容易被发现，一旦有症状，60%以上病人已是晚期，治疗比较困难，预后也比较差。只有早期发现，早期治疗，才能达到较好的治疗效果。

一、喉咽癌临床表现

下咽癌早期仅有轻微咽喉部不适及咽部异物感，轻微咽痛等。因为喉咽部位深又隐蔽，所以喉咽癌不易被早期发现，常常被误诊为慢性咽喉炎。如没有及时就诊或检查未及时发现肿瘤，3－5月后，可能出现咽喉疼痛、痰血、吞咽不畅、吞咽困难、咳嗽呛咳、呼吸困难及声嘶等症状，部分病人颈部出现肿块（此实为颈淋巴结转移），此时大部分病人已到晚期。

二、下咽癌检查

1. 喉镜检查：如有上述咽喉部不适及咽部异物感等症状，一定要到医院进行认真的专科检查，要做电子纤维喉镜或硬管喉镜检查。对于癌前病变及浅表性早期下咽癌，窄带喉镜(NBI)检查看得更清楚，敏感性更高。

2. 门诊或喉镜检查发现肿瘤后，要切取肿瘤进行病理切片检查，明确诊断。如病理切片检查已在外院完成并已确诊下咽癌，要借病理切片来我院会诊。

3. 增强MRI、CT扫描：喉镜只能看到下咽癌表面，深部看不见，所以要做增强MRI或CT检查，了解下咽癌范围及食道入口是否有肿瘤侵犯（治疗方案不一样）。通过增强MRI或CT扫描，可了解颈淋巴结转移情况。

4. 食道镜或胃镜检查：喉镜只能看到下咽癌表面，食道镜或胃镜检查可看到肿瘤下极。下咽癌病人，有10-15%病人同时伴有食道癌，这只能采用食道镜或胃镜检查发现。如发现有食道癌，要一起治疗。

三、下咽癌分类

下咽有梨状窝、下咽后壁和环后三个部位，所以下咽癌分为梨状窝癌、下咽后壁癌和环后癌。

1. 梨状窝癌：早期梨状窝癌，癌下端没有到梨状窝尖（食道入口），手术时有保留喉功能机会，如癌下端到梨状窝尖（食道入口），手术时就没有保留喉功能机会，要全喉切除。

2. 下咽后壁：早期下咽后壁癌于披裂平面以上，手术时才有保留喉功能机会，否则全喉切除。

3. 环后癌：手术时很难保留喉功能，一般要全喉切除。

左梨状窝癌

左梨状窝癌

右梨状窝癌

下咽后壁癌

下咽后壁癌

四、下咽癌治疗方案

中华耳鼻喉头颈外科杂志：下咽癌外科手术及综合治疗专家共识（2017）

下咽癌治疗是以手术治疗为主的综合治疗，手术治疗较复杂，放疗和化疗周期比较长，治疗效果相对喉癌较差。

早期下咽癌治愈相对较容易，所以治疗要尽量保留喉讲话功能，手术和放疗都可保刘喉功能，治疗效果无明显差异，治疗方式的选择应基于肿瘤的大小、位置、手术后可能的功能影响及医生手术经验。如下咽癌位置较高，远离食道入口，手术能切除下咽癌，医生又有把握保留喉功能，应首选手术治疗。如下咽癌位置较低，接近食道入口，手术能切除下咽癌，但不能保留喉功能，要行全喉切除，可病人保留讲话愿望强烈，可首选放疗。

晚期下咽癌是以手术治疗为主的综合治疗，手术和放疗是最有效的治疗方法。晚期下咽癌常常不能保留喉功能，以治愈肿瘤为主要目的，常常要行全喉切除术。但通过手术和放疗的综合治疗，以及医生的十分丰富的临床经验和手术技巧，能有效提高下咽癌的治愈率及喉功能保全率。如肿瘤已侵犯大部分喉体，或肿瘤已侵犯梨状窝尖及食道入口，一般不太可能保留喉功能，在切除下咽癌的同时，要切除全喉、食道入口或食道。如病人不愿切除全喉，可同期放疗、化疗，手术作为复发的补救治疗，但同期放疗、化疗副作用大、并发症多，很多病人难于耐受、难于接受。相对可行的方法可先行诱导化疗3个周期，如诱导化疗效果很好，接下来行根治性放疗；如诱导化疗效果不好，接下来行手术治疗，术后再补充放疗。

五、下咽癌术后组织缺损修复

手术要切除下咽肿瘤术后造成喉咽和食道入口粘膜不同程度的缺损，如粘膜缺损不多，可通过拉拢吻合。如下咽粘膜缺损过多，则无法通过拉拢吻合，必须采用其它材料进行修复。下咽和食道入口粘膜缺损修复手术比较复杂、困难，也下咽癌手术中最困难的操作。如果粘膜缺损较少，又无法拉拢缝合，可用胸大肌皮瓣或锁骨上皮瓣修复缺损，如果管状缺损，最好用前臂或股外侧瓣、锁骨上皮瓣或空肠修复。缺损低于胸廓入口时，采用胃咽吻合。临床应根据病人具体情况及医生所掌握的修复方法，选择最合适的修复方法来修复下咽缺损。常用的修复方法如下。

1. 口腔修复膜：是可降解生物材料（牛脱细胞真皮基质），对下咽部小缺损有很好的修复作用，操作简便，方便，无额外创伤。

2. 胸大肌皮瓣：胸大肌肌皮瓣修复、重建下咽颈段食管，操作简便，创伤小，成功率高，是常用的方法之一，但胸大肌肌皮瓣重建下咽颈段食管后局部雍肿，容易发生下咽、食管入口狭窄。
   

3. 锁骨上皮瓣、游离前臂皮瓣、股前外侧瓣及空肠：游离前臂皮瓣、股前外侧瓣及空肠是修复下咽、颈段食管缺损的最佳方法，术后不雍肿，吞咽功能好，但游离前臂皮瓣、股前外侧瓣及空肠修复下咽及颈段食管缺损时要吻合血管，对医生的技术要求很高；手术时间长，对医生的体能也有较高要求，只有极少数医生掌握此类修复方法。锁骨上皮瓣修复方法简单，效果以好，值得推广，但掌握该方法的医生也不多。

4. 胃咽吻合术：又称胃代食管，把下咽肿瘤、全喉切除后，还要切除食管。食管剥脱后将胃管状胃经食道床上拉至颈部，与下咽吻合。其主要缺点是：手术创伤大，并发症多。可出现出血（血胸）、胃坏死术、胸腔积液、肺炎等并发症；患者的消化功能受到很大的影响，由于胃蠕动运动差，进食后常发生返流、频繁呕吐等症状。进食后胸胃扩张压迫引起胸闷。胸胃对心肺有一定的刺激，年老体弱、心肺功能不佳者不能采用胃咽吻合术。如能采用胸大肌皮瓣、游离前臂皮瓣、股前外侧瓣及空肠等能修复喉咽缺损，尽量不要采用胃咽吻合术。