肺内孤立结节病变的影像诊断

肺内孤立结节及肿块的定义

直径≤3.0cm的圆形或类圆形病变称为结节；大于3.0cm的称为肿块。

肺内常见的孤立结节

l良性结节: 结核瘤、炎性假瘤、球形肺炎、机化性 肺 炎、错构瘤、霉菌感染、支气管肺囊肿、硬化性血管瘤、肺动静脉畸形、球形肺不张、包虫病等。

l恶性结节：周围型肺癌、转移瘤。

结节的影像观察包括以下方面

一、大小

病变大小是判断结节病灶良恶性的重要指标。结节越大，恶性的可能性越大。

二、边缘

边缘征象是判断病变良恶性质极有价值的影像表现。一般可有以下表现：

l边缘光滑锐利：见于良性病变

l分叶和脐样凹陷：分叶多见于恶性肿瘤；脐样凹陷可见于恶性肿瘤和良性肿瘤

l放射状小毛刺：主要见于恶性肿瘤

l棘状突起或锯齿状改变：多见于恶性肿瘤。

l晕征：指结节周围的磨玻璃密度影。

三、密度

l钙化，一般为良性的病变的征象。较少部分肺癌的钙化为点状或砂粒状，中心或偏心。肿瘤钙化原因为肺内原有的肉芽肿钙化被包裹其内，另一个原因是肿瘤组织的营养障碍性钙化。

l脂肪密度，见于错构瘤。

l空洞，呈裂隙状或新月形者多见于结核球。不规则空洞多见于肺癌，直径小于2.0cm的肺癌出现空洞或者溶解液化相对少见。

l空泡征，大小不一，小者直径1.0mm，大者 数毫米，但不超过5mm，多见于支气管肺泡癌 和腺癌。

l支气管气像,多见于肺癌和炎症。

四、胸膜凹陷征

l病变与肋胸膜间的线样影相连，可一条或多条。

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l叶裂胸膜凹陷表现为叶裂胸膜向病变的弧形凹陷。

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l胸膜凹陷征多见恶性肿瘤，也可见慢性炎症和结核球。

五、卫星病灶

卫星病灶常见于炎性结节，如球形肺炎、结核球

1.球性肺炎的卫星病灶常表现为絮状影。

2.结核球的卫星病灶常表现为点状影、片状影及索条影，特别点状影（腺泡结节）所形成的卫星灶对诊断结核有一定意义。

3.卫星病灶位于病变肺门侧对病变诊断为炎性结节较为有意义；位于肿块远侧时要与肺癌阻塞所导致的阻塞性肺炎进行鉴别。

4.部分肺癌结节周围可出现出血表现为絮状影，此时应仔细观察结节本身边缘结构及实质特点进行鉴别。

五、结节的CT增强程度

肺内结节的CT增强扫描是良恶性病变鉴别诊断有肯定价值的方法。注入造影剂后结节无增强一般为良性病灶的重要依据。多位学者通过研究后提出，增强扫描病灶的CT值增加20HU以上为结节强化的指标。增加值小于20HU则认为结节强化不明显。

常见肺内孤立结节性疾病

1. 周围型肺癌

影像特点：

l孤立

l边缘分叶征

l边缘毛刺征

l胸膜凹陷征

l肿瘤实质内空泡征、细支气管充气征

l明显强化：CT值增加20HU以上为标准

2. 结 核 球

肉眼所见，结核球多为圆形或卵圆形，周围有清楚的纤维薄膜，厚度1.0mm左右，直径在2.0~4.0cm者居多，单发多见。结核球内容物多为凝固状干酪坏死物，黄白色，软硬不一，呈均质状、结节状、同心层状分布，有时可见钙化沉积。周围常散在纤维干酪灶（卫星病灶）。

影像特点：

l边缘多光滑、清楚，一般无分叶；

l可有点状或斑片状钙化；

l可以有含气空洞，空洞一般呈偏心的新月形或裂隙状空洞；

l大多数病灶周围有卫星病灶；

l增强扫描无强化或者薄壁环形强化；

根据病灶增强的密度形态学不同将结核球分为4型：

l 无任何强化（约50％）；

l包膜状强化（约45％） ：指病灶边缘被薄层强化环绕，而 包膜内的实质无强化，强化的包膜层厚度小于结节半径的1/2,此型包括完全包膜状强化和不完全包膜状强化。 完全包膜状强化指病灶完全被强化环绕，不完全包膜状强化指病灶边缘强化不连续或不完整；

l周围强化（很少）：表示病灶外围部分强化，而中心部分不强化，外围强化层的厚度大于或等于结节半径的1/2 ；

l广泛强化（极少）：指病灶外周及中心大部分强化；

3. 球形肺炎

定义：可吸收的肺内炎性结节或肿块在影 像上多称为球形肺炎。属急性炎症过 程。其病理基础是肺内局限性炎性渗出，经有效治疗后可完全吸收。

影像特点:

l 病变中心密度高，周围密度逐渐降低，边缘模糊，或呈晕圈样改变；

l 边缘不光滑，可有锯齿状改变，但较模糊；

l 临近胸膜时，可致胸膜炎性增厚；

l 病变周围可见小斑片状淡薄的密度增高影；

l 周围血管纹理增多、增粗、扭曲；

l 病变中央形成脓肿坏死时，坏死液化多位于病变中央且形态较圆。严重时可形成液气平面；

l 增强扫描病变明显均匀强化；肺脓肿结节呈厚壁强化；

l 经抗炎治疗可明显缩小

4. 错 构 瘤

错构瘤是肺内最常见的良性肿瘤，其发病率占肺内孤立结节的5％~10％，仅次于肺癌及肉芽肿性病变（结核球）。

根据肿瘤内组织成分的不同，错构瘤可分为4肿类型：①含有脂肪和钙化②有脂肪无钙化③有钙化无脂肪④无脂肪也无钙化

影像特点：

l 圆形和类圆形，边缘光整，局部可有浅切迹，直径大多在3.0cm以下。

l 肿瘤大多有钙化或脂肪，钙化多呈爆米花样，也可呈点状、弧线状等，脂肪可以明显或不明显。

l 大部分错构瘤无明显强化，少部分错构瘤呈轻度强化。

5.肺硬化性血管瘤

是一种少见良性肿瘤，在光学显微镜下，硬化性血管瘤突出的特征是组织结构多种多样，表现为小血管明显增生，血管壁硬化，许多管腔由于纤维化而闭塞；有不同时期的出血及大的单核细胞；有纤维组织增生；很少有炎性细胞浸润。

影像特点：

l 多数病变呈直径2~4cm的圆形或卵圆形，边缘光滑锐利，密度均匀。

l 明显强化，增强后CT值可达到90HU ~120HU。大部分病变强化均匀。

6.支气管肺囊肿

支气管肺囊肿是一种先天性疾病，它与肺芽发育障碍有关。囊肿壁一般菲薄，含有正常之气管壁内容。囊肿可单发或多发，如果与支气管相通可呈含气囊肿或者含液气平面的囊肿。

影像特点：

l 圆形、卵圆形、短条状或分支管状水样密度影，密度均匀。边缘光滑锐利；CT值一般在0~20HU，可高达30HU以上；

l 增强扫描无强化；

l 病变周围可以出现肺气肿；

l 合并感染时边缘模糊、可有卫星病灶或者胸膜粘连征，与结核球和炎性结节鉴别困难；