复杂肱骨近端骨折的外科治疗策略及疗效分析

摘要：目的 探讨复杂型的肱骨近端骨折在临床外科治疗中的适应症，并分析临床应用效果。方法2002年6月～2008年6月，治疗肱骨近端骨折22例，其中男14例，女8例；年龄21～75岁，平均49岁。所有病例术后均详细评估，其中12例选择肱骨近段解剖钢板内固定，其余10例患者行肩关节置换术；术后3周内颈腕带悬吊；术后常规进行肩关节功能锻炼，术后6周、半年复查肩关节X线片。结果22例均获随访，随访时间7～28个月(平均20个月)；全部病例无骨折不愈合、钢板松动、感染等并发症；所有患者均随访并分别按Neer、Constant、oxford等肩关节功能评分标准评估，本组病例疗效满意、功能恢复好，随访肩关节活动度、疼痛可视性评分等，均未见显著性差异。结论 复杂的肱骨近端骨折外科治疗是首选，但具体选择肱骨近段解剖钢板还是关节置换，需要结合患者的年龄、骨量以及全身状况合理评估，对复杂肱骨近端骨折患者，与其先行切开复位内固定待其发展到肩关节炎的终末期再行肩关节置换，不如一期进行肩关节置换，让患者尽快重获无痛又能活动的肩关节，改善生活质量。

【关键词】肱骨近端骨折 肩关节置换 切开复位内固定

肱骨近端骨折占全身骨折的4％～5％，其中有15％是复杂、不稳定型骨折，近年来发病率持续升高，有报道称在未来的30年，其发病率会增加3倍^[1]；但复杂的肱骨近段骨折的外科治疗尚无确定术式，且临床疗效仍有待进一步提高。本文对2000年6月～2008年10月治疗的22例复杂的肱骨近端骨折病人进行回顾分析，重点探讨复杂型的肱骨近端骨折在临床外科治疗方式的选择，并分析其临床应用的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例22例，男14例，女8例。21～75岁，平均49岁。车祸伤7例，高处坠落伤7例，摔伤8例。所有患者均经肩关节正位及肩胛骨位X线片诊断为肱骨近端骨折，并按Neer's分类[2]本组均为3、4部分肱骨近端骨折和骨折脱位，本组不包括外展嵌插型4部分骨折，其中3部分骨折15例；4部分骨折7例；合并脱位4例。

1.2 治疗方法

手术方法 均为全身麻醉；患者仰卧位，患肩垫高。其中12例选择肱骨近段解剖钢板内固定，其余10例患者行肩关节置换。

1.2.1切开复位内固定组（Open reduction and internal fixation ORIF）：

按肩前外侧切口切开皮肤、皮下，保护头静脉并向内牵开，经三角肌与胸大肌间隙分离显露肱骨近端，部分病例可在锁骨下1.0 cm处横行切断部分三角肌前缘并向外翻开；以肱二头肌长头腱、结节间沟为标志，尽可能充分显露外侧肱骨大结节以下骨面，必要时助手可内旋上臂帮助暴露外侧。助手外旋外展上臂逐渐牵引，由于骨折区部分软组织未剥离，又由于肱骨近端复位是一种“杆-点”复位，牵引后骨折基本可以达到对线效果。当骨折线复位满意或对位对线满意，即用克氏针进行临时固定；此后可将肱骨近段锁定板放置在大结节下方骨面，用2枚克氏针经钛板固定；在钛板的滑动孔用螺钉固定骨折远端；随后在钢板近端用松质骨螺钉固定肱骨头部；再松动滑动孔螺钉，牵引塑型，使钢板与肱骨干进一步匹配，最后依次固定其他螺钉。

1.2.2肩关节置换组（hemi-arthroplasty H-A）：

采用肩关节前内侧入路，显露三角肌和胸大肌之间的间隙，尽可能不切断止于锁骨的三角肌前部，这对术后肩关节主动活动十分重要。显露肩胛肌在小结节上的止点，外旋手臂，在肱二头肌沟内侧1cm处纵行切开肩关节囊和肩胛下肌腱，暴露肩关节后切除肱骨头碎片，修整肱骨颈部，插入肱骨假体试模，检查试模位置和关节活动，肱骨头的中心应后倾30°，并恰好放在肱骨颈上。后倾角度可以根据假体和肱二头肌沟、小结节的相对位置决定，也可以根据肱骨内外上髁连线决定。关节活动度一般应达到前屈90°、外展90°、外旋90°。彻底冲洗伤口，向髓腔远侧打入髓腔栓，以防骨水泥进入髓腔远端。置入假体，肩关节复位，检查关节活动度及稳定性。缝合肩关节囊及肩胛下肌腱，将肱二头肌肌腱一并缝合固定，以增强肩关节前方稳定，如后关节囊过松，可将松弛的后关节囊缝于关节盂的边缘。如果术中行大结节截除，应重新用涤纶线原位固定。

术后处理 本组病例未用石膏外固定，术后负压引流管在48h后拔除。术后平卧抬高患肢3d；术后3w内颈腕带悬吊。

1.3影像学检查

肩关节正位和侧位，以及轴位 肩关节侧位可以了解肱骨头的位置，尤其是骨折块向后移位。轴位能更好的了解盂肱关节的位置；也适用于肩胛盂的骨折以及大结节骨折后移位、小结节骨折向内侧移位、肱骨头关节面压缩骨折。

肩关节CT可以了解骨折块旋转、移位程度，关节面压缩、头劈裂的具体情况以及慢性骨折脱位。

1.4 术后康复训练

严格按照英国利物浦大学康复指导手册进行康复训练，术后1周内进行肱二头肌等长锻炼，不进行肩关节功能活动；术后1周起进行被动功能锻炼：钟摆样运动及被动前屈、外旋锻炼；术后3w起主动外展、屈曲肩关节锻炼；术后6w可加强前屈、外旋、内旋、内收等肩关节功能训练；术后10～12w增加训练范围和力量。

1.5 功能评估

术中记录手术总时间；术中出血量；平均住院天数；术后随访采用电话预约，来院影像学复查、临床检查以及对患者进行问卷调查等形式，同时测量肩关节前屈上举动度。分别采用Neer's评分：疼痛占35分，功能占30分，活动范围占25分，解剖位置占10分。总分大于89分为优，大于80分为满意，大于70分为不满意，70分以下为失败。Constant-Murley评分标准：总分是100分^[3]。主观指标上疼痛占15分，日常活动能力占20分；客观指标中肩关节活动范围占40分，肌力占25分。Oxford评分：21-30分，轻或中度肩关节炎，可以去门诊请医生评估并行X线检查，非手术治疗即可；31-40分，中或重度肩关节炎，去门诊请医生评估并行X线检查，决定下一步治疗。41-50分，重度肩关节炎，需要外科治疗干预^[4]。

1.6 统计学处理

应用spss11.5软件包中的配对T检验来检测两组病例之间的差别是否具有显著性意义。

2 结 果

2.1 本组22例均获随访，随访7～28个月，平均20个月。本组病例中，Neer's 3部分骨折15例；优9例，良3例，可2例，差1例，优良率86.1％；4部分骨折7例；合并脱位4例，优0例，良3例，可2例，差2例，优良率仅为42.9％；总优良率为70．6％。本组骨折均获临床愈合，没有神经损伤、伤口感染、钛板、假体松动等并发症，2例发生肱骨头无菌性坏死，但肩关节的功能尚可。

表1 病例的Neer's分型及其术后疗效的评估结果比较

Neer's分型	病例数	优	良	可	差	优良率
3部分组	15	9	3	2	1	86.1％
4部分组	7	0	3	2	2	42.9％
总计	22	9	6	4	3	70．6％*

P<0.01

2.2 所有病例在术后随访时进行肩关节功能评估，标准按Neer's、Constant、Oxford评分系统，其中Neer's评分主要依据疼痛、功能、肩关节活动范围及解剖恢复情况进行评价，主要有2例肩关节置换的患者主诉患肩在部分活动范围有不适感。另外对患肩予以Constant评分后，ORIF组患肩平均分数为69.6±6.7分，S-R组患肩平均分数为65.1±5.3分，两组间未见显著性差异；肩关节平均前屈度数均达140度以上，外展度达87度，外旋度达35度。

表2

病例（例）	平均手术时间	术中出血量	平均随访时间	术后患侧肩关节前屈上举动度 （100°－180°）	Neer's评分(％)	Constant评分 （42.0-100.0）	Oxford评分
ORIF组（12例）	1.3h	260～750ml	21.6m	152.4±11.8°	87.5±8.1	69.6±6.7	<30
H-A组（10例）	1.10h	350～600ml	18.3m	147.8±9.1°	70.4±6.9	65.1±5.3	>30*
*P<0.01

典型病例X线片见图1。66岁男性，外伤后左肩部疼痛，肿胀，活动受限，切开复位钢板内固定。

病例X线片见图2。76岁女性，外伤后左肩部疼痛，肿胀，活动受限，左肱骨头假体置换术。

3 讨 论

肩关节活动范围大，而关节盂只有肱骨头的1/ 4～1/ 3，关节的稳定性有赖于关节囊、韧带、肌肉和骨性组织的完整性。肱骨近端发生复杂性移位骨折后，肩关节的稳定性丧失殆尽，往往难以恢复，尤其是复杂、移位较大的肱骨近段骨折一直是临床医师较为棘手的难题。

肱骨近段骨折切开复位内固定手术作为一种有效的外科治疗手段，已广泛应用于临床中，随着十分良好的肱骨近端锁定板研究发展，该手术既可以使肱骨纵向力线得到正常保证，又可以通过钛板膨大区和加压螺钉恢复肱骨头横径正常^[5]。在本组病例中，由于复位良好，固定牢固，术后大多进行早期功能锻炼，愈合后肩关节功能随访效果满意，优良率为87.5％。

尽管肱骨近端锁定板有其力学上的优势，但肱骨头的骨质与内固定之间的连接仍不牢靠，尤其是老年人，合并骨质疏松，骨量丢失严重，肱骨头常是一个壳，这样就有了内固定失败的出现；另外切开复位内固定的指征应该严格掌握，肱骨头劈裂骨折，老年人的四部分骨折，治疗不能配合的患者均是切开复位内固定的禁忌症^[6]。

骨折的分类有助于治疗方案的选择，肱骨近端骨折Neer's分类法包含有骨折解剖部位、骨块移位的程度和不同组合等因素在内，可概括肱骨上端不同种类的骨折，并可提供肌肉附着对骨折移位的影响和对肱骨头血循环状况的估计，从而可更加准确地判断和评价肱骨近端骨折的预后，以便指导选择更合理的治疗方法。通过本方法理论指导外科治疗，Neer's 3部骨折可获得86.1％优良率，临床效果肯定；Neer's 4部骨折，可获得42.9％优良率，两种分型间的临床效果有显著差别，这说明骨折创伤的程度是与术后肩关节功能康复是密切相关的。AO/ASIF根据损伤程度和缺血坏死的危险性，将肱骨近端骨折分为3型，其中B型关节外两处骨折和C型关节内骨折，肱骨头的血供损害较大，如果行切开复位内固定手术，肱骨头缺血坏死的可能性逐渐升高，在临床上如按照该方法进行分级时，结果会较实际情况严重。因此在临床应用时有影响，尤其是在指导骨折治疗时并未体现出明显的优势，且这种分类方法非常复杂，也不如Neer分类法可靠。

Neer的理论近来为许多研究者所尊崇，认为易引起肱骨头坏死的近端粉碎性骨折如四部分骨折，应行关节置换术，包括只换肱骨头和全关节置换。另外2004年Hertel等^[7]通过测量肱骨头的血供，分析评价肱骨头缺血坏死的诊断标准和相关因素，其中肱骨近段骨折在背内侧方向干骺段延伸的长度，内侧软组织铰链的完整性和骨折类型均是肱骨头缺血坏死的最大相关因素。这为肱骨近段复杂骨折手术方式的正确选择提供了依据。本研究中肩关节置换术在新鲜肱骨近端骨折中的指征是：老年人肱骨头粉碎性骨折，四部分骨折并脱位，部分有骨质疏松的老年人三部分骨折并脱位，老年人肱骨近端关节面骨折累及40%～50%者，部分解剖颈骨折不能应用内固定者^[8]。

肩关节置换术是一种治疗肱骨近端复杂性骨折的有效方法，成功与否取决于患者和假体的正确选择、精细的手术操作和完善的功能锻炼。关节置换手术可以明显缓解疼痛，但功能恢复结果不同。Heers等^[9]认为，老年肱骨头部4部分复杂骨折，治疗效果差，提倡一期行人工肱骨头置换；但随着人工肱骨头置换术后临床观察，其效果并不令人十分满意，有报道显示，虽然术后肩关节疼痛消失，却存在不同程度的肩关节僵硬及其他并发症，因此，有学者指出应重新评价人工肱骨头置换术^[10]。Tingart^[11]通过对老年肱骨近端Neer's 4部分复杂骨折行切开复位坚强固定，术后关节功能恢复好，肱骨头无菌性坏死和骨不连的发生率低，故而提倡一期切开复位内固定^[12]。本组病例均为严重移位的Neer's 3部分或4部分骨折患者，复位固定难以奏效，且患者要求有较高的生活质量，因此行半关节置换。平均随访20月，两组患者分别经过Constant、oxford等肩关节功能评分标准评估，对患肩均予以Constant评分，ORIF组患肩平均分数为69.6±6.7分，S-R组患肩平均分数为65.1±5.3分，两组间未见显著性差异；Constant评分是欧洲肩肘外科协会常规应用的评价指标，但不适用于肩关节不稳的患者，oxford评估系统恰好弥补了这一缺陷，能够很好的、客观评价术后的恢复情况；经统计学比较，本组中切开复位内固定患者后的临床效果要优于关节置换组；考虑到本研究中研究对象非随机分组，手术方式的选择在分组前已经确定，随访临床结果不能说明术式的优劣，个性化的选择是确保治疗效果的基础；但笔者认为对复杂肱骨近端骨折患者，与其先行骨折切开复位内固定待其发展到肩关节炎的终末期再行肩关节置换，不如一期进行肩关节置换。让患者尽快重获无痛又能活动的肩关节，改善生活质量。

无论肩关节置换术还是切开复位内固定，都必须充分考虑其骨量的减少，肱骨头的骨量和质量是获得稳定内固定的关键，本研究两组病例统计学比较，临床疗效未见明显差异。因此，一种好的外科治疗方法既是解剖复位的要求，同时也是早期活动、功能恢复的基础。

【参考文献】

1.Misra A,Kapur R, Maffulli N. Complex proximal humeral fractures in adults-a systematic review of management［J］.Injury, 2001,32:363-372.

2. Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures. II. Treatment of three-part and four-part displacement［J］.J Bone Joint Surg(Am),1970,52:1090-1130.

3. Constant CR, Murley AH.A clinical method of functional assessment of the shoulder［J］. Clin Orthop. 1987 Jan;(214):160-164.

4. Dawson J, Fitzpatrick R, Carr A. Questionnaire on the perceptions of patients about shoulder surgery［J］. J Bone Joint Surg Br. 1996 Jul;78(4):593-600.

5. Helmy N, Hintermann B. New trends in the treatment of proximal humeral fractures［J］. Clin Ortho Relat Res.2006;442:100-108

6. 李康华，李强，邓展生，等. 肱骨近端粉碎骨折的外科治疗［J］中国骨与关节损伤杂志2005:20(11): 766-767.

7.Hertel R, Hempfing A, Stiehler M, Leunig M, et al. Predictors of humeral head ischemia after intracapsular fracture of the proximal humerus.［J］. J Shoulder Elbow Surg. 2004;13: 427-33

8. 周蔚，罗从风，翟伟韬，等. 锁定钢板治疗肱骨近端骨折疗效分析［J］中国骨与关节损伤杂志2006:21(1), 1-3.

9.Heers G，Torchia M. Shouder hemi-arthroplasty in proximal humeral fractures［J］.Orthopade, 2001,30(6): 386-394

10, Robinson CM，Page RM，Hil RM ，et al．Primary hemi-arthroplasty for treatment of proximal humeral fractures［J］.Bone Joint Surg Am,2003，85：1215-1223．

11 Tingart M，Bathis H，Bouillon B． The displaced proximal humeral fracture：is there evidence for therapeutic concepts［J］.Chirurg,2001,72(11)：1284-1291．

12 Trouillier HH, Schafer D．Rigid internal-fixation of fracture of the proximal humerus in older patients［J］. Bone Joint Surg(Br)，2002，82：1107-1102

Abstract：［Objective］To investigate the treatment effects of the different methods on proximal humeral fractures and analyze the indication of the surgical management.［Method］From June 2002 to June 2008,comminuted fractures of the proximal humerus of 22 patients(14 males and 8 females, with average age of 49 years)were treated with surgical treatment. Each case was evaluated postoperatively. 12 cases were chosen open reduction and inner locked plate fixation, and others were operated with hemi-arthroplasty. The arm was immobilized in a sling for 3 weeks after operation, passive movement was begun on the first day after surgery, and active movement of the shoulder was started after three weeks. The patients were reviewed clinically and radiologically.［Result］All 22 patients were available at follow up with mean duration of 20 months (7～28 months).No complications such as nonunion of fractures, infection, the loosening or breakage of the plate were ever occurred. The clinical results were satisfied according to the Neer's, Constant, oxford evaluations and no obvious statistics differences were found between the two groups.［Conclusion］The surgical treatment was the first choice of complex humeral proximal fracture, the indication of operative methods should apply according to the age, bone volume and conditions of whole body of the patients. It is advocated that primary hemi-arthroplasty for the proximal humeral fracture could provide sufficient ability to allow early functional rehablitation.

Key words：humeral proximal fracture; hemi-arthroplasty; open reduction and internal fixation