非创伤性股骨头坏死临床常用

非创伤性股骨头坏死临床常用

治疗方法分析

[摘要] 目的 探讨非创伤性股骨头坏死的最佳治疗方案 方法 分析目前临床常用的治疗股骨头坏死的7种方法，总结各种治疗方法的优缺点 结果 各种治疗方法都有效，都有其优点和缺点；各种有创治疗有共同的作用机制—降低股骨头内压，即时缓解疼痛症状方面效果较好；各种植骨术由于植骨成活以及恢复生物力学作用有限，影响了其远期疗效；介入治疗是一种理想的疗法；中医药治疗具有广阔的应用前景；除早期外，任何单一治疗方法都不能根本解决股骨头坏死的治疗问题。结论 非创伤性股骨头治疗的难点在于防止塌陷，临床治疗中应该根据股骨头坏死的不同阶段、坏死的不同部位以及坏死的范围采用不同的综合治疗方案：中医药治疗贯穿始终，以介入治疗和髓心减压术为基本方法，结合植骨及可吸收内固定物，以增加强度，防止塌陷。晚期高龄患者，人工全髋关节置换是最佳选择。介入治疗降低髓内压情况需近一步研究。

股骨头坏死是临床的常见病、多发病。由于其发病机制复杂 ，根据不同的发病机制或者发病学说，临床中出现了众多的治疗方法。现结合作者多年治疗股骨头坏死临床工作经验，对常用治疗方法作一分析。

1 带血管蒂游离腓骨移植术

该术式于1981年用于临床。由于腓骨为皮质骨，具有支持作用，可防止股骨头塌陷，加上带血管腓骨可改变股骨头的血运，因此引起了临床工作者的注意。

1.1并发症 该方法操作比较复杂，而且要采用显微外科技术，因此，并发症较多。根据作者临床观察发现并发症主要要：①腓骨段滑出；②血管吻合口栓塞；③腓总神经损伤；④胫前血管及腓深神经损伤。

1.2 优点 该术式的优点主要有：①腓动、静脉血管解剖恒定，口径粗大，所切取的腓骨段血供丰富；②移植的腓动静脉与旋股外侧动脉降支吻合，保留升支，既不破坏髋部原有的血供，又能加强血液循环；③腓骨滋养动脉可供股骨头部丰富的血液；④带有弓状动脉的骨膜覆盖股骨头部，颇似围绕的滑膜，可供股骨头丰富的血液；⑤移植的腓骨对受区的成骨细胞有刺激生长的作用；⑥将腓骨移植于股骨头颈部，不仅增强股骨头的支撑力，而且对松质骨的爬行替代有刺激作用；⑦腓骨中、上段切取后，对供侧小腿功能无明显影响。

1.3 缺点 该术式的缺点也是明显的，主要有： ①腓骨上附着的肌肉太多，手术时需行较为广泛的分离；②近端的血管蒂较短；③由于需吻合血管，使操作复杂，且有一定难度；④腓骨部分骨膜被剥离用于覆盖股骨头部，影响了腓骨血供；⑤因为是皮质骨，支撑作用强大的同时，骨化需很长时间，临床有一些植骨不愈合的病例。

2 双支撑骨柱移植术

该术式是集松质骨与皮质骨、带肌蒂与血管蒂的骨瓣植入于一体的手术，临床取得了一定的疗效。

该术式具有以下优点：①手术显露容易，转位方便，成功率高；②供区无明显的后遗功能障碍；③注重彻底清除坏死骨；④双骨柱粗大而长，带股方肌肌蒂骨瓣取自转子间嵴，为皮质骨，支撑力较强，可恢复正常的生物力学性能；⑤带股方肌蒂的骨瓣血运丰富。由于股方肌的血供特点及股方肌以肌性终止于大转子，该骨瓣实际上是一个带股方肌肌蒂和血管蒂的骨瓣，有带肌蒂和血管蒂的双重作用，其血液供应更有保障；⑥植入新骨丰富：骨髓团、松质骨条均是良好的成骨材料；⑦取骨及骨瓣均在大转子下方进行，手术只需一个切口；⑧开窗减压，新的血循环通路进入股骨头内，恢复并保证股骨头内外的血流动力学平衡，从而迅速解除疼痛，加速新骨形成，使病人早日康复；⑨该术式对股骨颈的破坏较小，不影响以后进一步的髋关节置换治疗。

3 带缝匠肌蒂髂骨瓣移位术

缝匠肌的上部由股深动脉、旋股外侧动脉和股动脉近端的分支供应，血供较为丰富，因此临床被用作带肌蒂的髂骨移位术。

缝匠肌位置表浅，分离容易，但其缺点也很明显。 ①缝匠肌以肌腱起自髂前上棘及下面的骨面，腱性结构中血管较少，故所取骨血供较差；②缝匠肌位置表浅，与植骨处之间组织较多，分离组织较多，对缝匠肌的血供有较大影响；③缝匠肌近端需游离约6cm,对血供影响较大。从临床中观察，取下的活骨块大多已渗血较差。

4 带血管蒂骨瓣移植术

迄今为止，在髋部前外侧入路已有三种较常用的带血管蒂的骨瓣转移供选用：带旋股外侧血管升支的髂骨（膜）瓣转移术、带旋股外侧血管横支的大转子骨瓣转移术、带旋髂深血管的髂骨（膜）瓣转移术。

4.1 优点 ①这三种骨瓣两种是扁状骨，一种是弧状骨块，给股骨头的塑形创造了基础；②在一个切口内可以同时完成三种方法；③旋髂深血管口径粗大，主干长、行程恒定，分支少，解剖相对容易，对前份髂骨及骨膜血供丰富；④髂骨松质骨多，骨及骨膜血运丰富，做带血管蒂的移位，骨瓣血供丰富，愈合率高，愈合速度快，抗感染能力强，能促进股骨头缺血坏死的再血管化；⑤旋髂深血管干有两个终支(髂骨支和腹壁肌支)，利用其髂骨瓣与血管束，可将髂骨瓣嵌入股骨头、颈的骨槽内，而血管束植入股骨头的另一骨洞内，形成髂骨瓣及血管束联合移植。既支撑股骨头软骨面，防止其进一步塌陷，又迅速重建股骨头的血液供应，使修复速度加快，获得较好的治疗效果。旋髂深血管主干与其腹壁肌支形成的血管束较长，移位后能满意地达到股骨头内；⑥取髂骨的部位隐蔽，截骨后不影响外观，对下肢功能无影响，无后遗症，患者乐于接受；⑦移植骨瓣位置表浅，且腹股沟区解剖为大多数骨科医师所熟悉，手术容易得到推广。

4.2缺点 ①三种手术同时进行时，须扩大切口，损伤比较大；②取带旋髂深血管的髂骨（膜）瓣后，腹肌若未妥善修补，易形成腹疝；③在分离血管时易损伤股外侧皮神经、髂腹下神经及腹股沟神经；④以旋髂深血管为蒂制成髂骨瓣及血管束联合移植，手术复杂，难度较大；⑤旋髂深血管位于腹壁肌肉深层，遇有肌肉出血时则增加解剖困难，影响手术进程；⑥在剥离骨膜及翻转骨膜时，损伤进入骨块的滋养动脉，影响骨块血供；⑦在植骨过程的旋转、卡压，可能造成血管堵塞，使骨块失去血供。

5 血管束植入

该术式1978年用于临床，国内袁浩教授较早的开展多条血管术植入手术，取得了较好的疗效。

5.1 作用机理 ①为股骨头提供了最丰富的血供；②能有效地防止或延缓髋关节骨性关节炎地产生。

5.2 分析 ①对于坏死股骨头严重塌陷变形的，必须进行头臼成形；②软骨面塌陷皱折的，采用骨隧道植入松质骨将软骨顶高，负重面软骨缺损或碎裂的，尽量修补或从头周软骨移植修复；③对于Ⅳ期晚期股骨头负重面软骨已不存在的(磷灰石化或象牙化)，仅将头周修理成形，不损伤负重区；④手术后积极的功能锻炼、适当的牵引和康复治疗对于功能恢复及防止或延缓骨性关节炎的产生是十分重要的；⑤手术操作应轻柔，要求在手术放大镜下应用显微外科技术进行血管分离，而且要动静脉一起分离，并适当保留血管束周围的软组织，以减少小血管的损伤；分离血管的长度应充分保证；数量要足够；⑥植入血管束的骨隧道一定要足够宽，植入的血管束一定要通过坏死骨的中央到达股骨头软骨面下；⑦由于该术式主要是针对缺血设计的，对股骨头颈部的强度有影响，故在应用时要结合植骨；⑧植骨后应该注意晚负重，以防塌陷及二次塌陷。

该术式的最大特点是能够大量增加股骨头部血供，而缺点主要在于①手术采用显微外科技术，使手术难度增大；②单纯血管束植入，不能解决力学强度问题，往往需要结合其他术式，使手术操作更加复杂。

6 髓心减压术

髓心减压术最初是用于治疗骨性关节炎的，用于治疗股骨头坏死是用于诊断时的意外发现。

6.1 作用原理 ①降低骨内压，促进血液循环，减轻疼痛；②减压时的创伤作为一种刺激有利于血管新生。

6.2 分析 （1）优点 ①由于减压作用明显，止痛效果好；②手术不切开关节囊，不影响股骨头的外围血运；③手术创伤相对较小，不影响日后进行其他手术。

（2）缺点 减压后降低了股骨头的力学强度，术后至少2个月内不能负重，否则容易发生塌陷。

7 介入治疗

近年来，外科技术趋向于微创化，即将医源性的创伤尽可能减小到最低限度，以期获得理想疗法，介入技术正是朝这一方向努力。

7.1 操作要点 采用Seldinger技术，在“C”形臂下，将容栓、抗凝、扩张血管等多种有效药物直接注入旋股内、外动脉。

7.2分析 介入疗法与外科技术相比，其最大优点正在于操作相对简单和创伤较小等。因此，随着ANFH发病率的上升，介入治疗必将获得长足发展。但是，由于ANFH病因复杂。而ANFH的治疗不仅仅是为了疼痛的缓解和运动功能的改善，最终目的是治疗骨坏死，使其病理过程停止或逆转，重新修复股骨头，是一个长期的过程，故在介入治疗ANFH时，还要结合钻孔减压、局部注射促进骨质生长的药物、口服药物以及中西医结合等方法已达到较好疗效。

介入治疗ANFH尚处于初步探索阶段，还有许多问题需进一步的探索和研究。①儿童血管较细，如能解决相应的导管和放射科的全麻问题，将明显扩大治疗范围，从而扩大治疗指征；②ANFH介入治疗注入药物的治疗机理仍不十分明确，在血管内凝血机制异常这一非创伤性股骨头坏死发病学说的指导下，临床中影像学显示在股骨头坏死早期经介入后，血管数目明显增加，增加了股骨头的血供，但治疗前后髓内压的变化缺乏准确数据，介入治疗骨坏死的病理变化过程仍不十分清楚，介入治疗的长期疗效还需进一步总结。

目前我院开展了一侧插管介入治疗双侧股骨头坏死的研究，以期能减少介入次数，降低介入成本；同时，我们还进行了甘露醇动脉灌注的研究，更好的降低股骨头内压力，减轻骨髓内水肿，取得了可喜的进展。

8 小结

前六种治疗方法均为有创治疗，在其发挥治疗作用中，有着共同特点—在治疗中均降低了骨髓内压，我们认为这是以上方法的共同作用机制，故即时缓解疼痛症状方面效果较好。各种有创手术在操作时，都要求尽可能多的去除死骨，死骨去除后，又存在股骨头的力学强度下降，容易发生塌陷，对于单纯血管术植入术及髓心减压术更是如此。作者在临床发现，很多植骨术难以做到完全去除死骨。而在骨折愈合的过程中，有死骨存在时，是很难愈合的。当植入骨块后，由于死骨的存在，很难完成“爬行替代”，故植骨术完成后多年，可发现很多植骨并没有成活。

各种植骨术都在努力增加股骨头的力学强度，以预防塌陷，这就要求手术植骨方向应与股骨头颈部所受应力方向一致，但作者在临床中发现，很多植骨术在操作时由于各种条件的限制，其植骨方向很难做到与所受应力方向一致，大多种植于头颈结合部，故影响了其增加股骨头力学强度的作用。

介入治疗最直接的作用是改善了股骨头的血供，而又没有破坏股骨头及髋周的结构，特别是对于骨髓内水肿，营养支堵塞有着其他方法无可替代的作用。

治疗的难点在于预防塌陷。我们认为，塌陷的发生与股骨头坏死发展的阶段、坏死的范围及坏死发生的部位以及治疗方法有关。病变阶段越早，治疗效果越好；坏死范围越小，治疗效果越好；坏死处于非负重部位，发生塌陷几率小，治疗结果好。因此治疗在注重即时效果的同时，预防塌陷成为最主要的目的。在治疗中要尽可能减少对原有组织的破坏，将医源性损伤减少到最低程度。

大量的临床经验表明，各种针对发病机制的治疗方法都是有效的，但除了早期（软骨下发生骨折前）及局限的病灶，单一治疗方法可以治愈外，目前还没有哪一种治疗方法可以最终解决股骨头坏死的治疗问题。所以治疗应该采用联合治疗方案。