小儿心律失常的特点及治疗：阵发性室上性心动过速

【概述】
阵发性室上性心动过速(superventriculartachycardia)是小儿最常见的异位快速心律失常。是指异位激动在希氏束以上的心动过速。主要由折返机制造成，少数为自律性增高或平行心律。本病是对药物反应良好的儿科急症之一，但若不及时治疗易致心力衰竭。本病可发生于任何年龄，容易反复发作，但初次发病以婴儿时期多见。

【病因】
可发生于先天性心脏病、预激综合征、心肌炎、心内膜弹力纤维增生症等疾病基础上。但多数患儿无器质性心脏疾患。感染为常见诱因，但也可因疲劳、精神紧张、过度换气、心脏手术时和手术后、心导管检查等诱发。

【临床表现】
小儿常突然烦躁不安，面色青灰，皮肤湿冷，呼吸增快，脉搏细弱，常伴有干咳，有时呕吐。年长儿还可自诉心悸、心前区不适、头晕等。发作时心率突然增快在160～300次/min之间，多数在200次/min以上，一次发作可持续数秒钟至数日。发作停止时心率突然减慢，恢复正常。此外，听诊时第一心音强度完全一致，发作时心率较固定而规则阵发性等为本病的特征。发作持续超过24小时者，易引发心力衰竭。

【辅助检查】
(1)X线检查取决于原来有无心脏器质性病变和心力衰竭。透视下见心脏搏动减弱。
(2)心电图检查P波形态异常，往往较正常时小，常与前一心动的T波重叠，以致无法辨认。如能见到P波则P-R间期常在0．08～0．13s之间。QRS波形态同窦性(图13-21)。发作持续时间较久者，可有暂时性ST段及T波改变。部分患儿在发作间歇期可有预激综合征表现。
图13-21阵发性室上性心动过速

【诊断】
发作的突然起止提示这类心律失常。以往的发作史对诊断也很有帮助。体格检查心律绝对规则、匀齐、心音强度一致，心率往往超出一般窦性范围，再结合上述心电图特征，诊断不太困难，但有时需与窦性心动过速及室性心动过速相鉴别。

【治疗】
1．兴奋迷走神经终止发作。对无器质性心脏病，无明显心衰者可先用此方法刺激咽部以压舌板或手指刺激患儿咽部，使之产生恶心、呕吐及使患儿深吸气后屏气。
2．以上方法无效时可试用压迫颈动脉窦法在甲状软骨水平扪得颈动脉搏动，以大拇指向颈椎方向压迫，先压迫右侧，时间为10～20秒，如无效可用同样方法再试压左侧，但禁忌两侧同时压迫。一旦心律转为正常，便停止压迫。
3．潜水反射法用于年长儿或婴儿，将5℃左右冷水毛巾敷于面部15秒左右。年长儿可令其吸气后屏气，将面部浸入5℃冷水，未终止者可停数分钟后重复。
4．以上方法无效或当即有效但很快复发时，可考虑下列药物治疗。
(1)洋地黄类药物：对病情较重，发作持续24小时以上，有心力衰竭表现者，宜首选洋地黄类药物。此药能增强迷走神经张力，减慢房室交界处传导，并能增强心肌收缩力，控制心力衰竭。室性心动过速或洋地黄中毒引起的室上性心动过速禁用此药。低钾、心肌炎、阵发性室上性心动过速伴房室传导阻滞或肾功能减退者慎用。
(2)β受体阻滞剂：可试用心得安小儿静注剂量为每次0．05～0．15mg／kg，以5％葡萄糖溶液稀释后缓慢推注，不少于5～10min，必要时每6～8h重复1次。重度房室传导阻滞，伴有哮喘症及心力衰竭者禁用。
(3)异搏定：为选择性钙离子拮抗剂。抑制钙离子进入细胞内，疗效显著。不良反应为血压下降，并能加重房室传导阻滞。剂量为每次0．1mg/kg，静脉滴注或缓慢推注，不超过1mg/min。
(4)升压药物通过升高血压，使迷走神经兴奋对阵发性室上性心动过速伴有低血压者更适宜。常用制剂有甲氧胺(美速克新命)、苯肾上腺素(新福林)等。因增加心脏后负荷，需慎用。
(5)电学治疗：对个别药物疗效不佳者，除洋地黄中毒外可考虑用直流电同步电击转律。有条件者，可使用经食道心房调搏或经静脉右房内调搏终止室上速。
(6)射频消融术(radiofrequencyablation)：药物治疗无效，发作频繁，逆传型房室折返型可考虑使用此方法。