98高龄的气管肿瘤手术

98岁老人甲状腺肿瘤孤立性侵及气管致呼吸困难1例

气管内的肿瘤治疗很困难，在麻醉，手术，创伤方面困难重重[1、2]。我们近几年开展了经气管切开内镜下处理气管肿瘤，取得了很好的效果[3]，近来收治一位98岁老人甲状腺肿瘤孤立性侵及气管致呼吸困难的患者，应用此种手术方法进行了气管内肿瘤的切除，报告如下。

病例报告：女，98岁。因为哮喘样呼吸困难3月，逐渐加重，经过药物治疗无好转，呼吸困难加重10天而入当地医院治疗，经过检查发现老人的总气管有孤立性占位性病变（图1），同时伴有甲状腺的异常图象，因为年老体弱，还有高血压，糖尿病等疾患，故不能手术而转入我院。经过详细全面的查体后，我们组织了全院会诊，经过会诊发现，该肿瘤可能发生于右侧壁，正好与右侧甲状腺的占位性中部突向气管内，因为耽心支气管镜检查诱发呼吸困难加重，故未行支气管镜检查，经过详细查体和充分讨论，认为该患者可以在一定的时间内可以平卧，高血压，糖尿病已经控制良好，患者尽管年龄近百岁，但是平时身体素质很好，也很乐观，充分讨论分析，设计了手术、麻醉方案。于2010年6月31日8：30分，所有有关科室和人员就位，麻醉科开始诱导麻醉，在保证呼吸道通气的情况下，耳鼻咽喉头颈外科开始实施气管切开，分层切开皮肤、皮下组织、颈前带状肌，离断甲状腺蛱部，纵性切开气管前壁，将气管壁与皮肤缝合固定，牵拉暴露气管，在保证通气量的情况下，用内镜下深入气管检查管腔情况，发现在胸廓入口下的右侧后壁有约1.5cmx1.5cmx1cm的光滑肿物（图2），钳夹肿物予以切除，此时经气管切开处插入麻醉插管，给予足够供氧，并将气囊正好压迫在气管右侧后壁的创面处，在有足够量的氧储备后，拔除气管插管，检查肿瘤基底部有出血，吸净血液后给予局部修整切除并用电刀烧灼肿瘤基底部及止血（图3），蒂部仅有0.5CM，与甲状腺连接，气管软骨无破坏，妥善止血后重新插入麻醉气管插管，缝合部分颈部切口，手术安全结束，转入ICU监护。手术后第3天拔除气管插管，气管造口处任其自行愈合，病理报告，甲状腺乳头状腺癌侵及气管，经过讨论并与家属协商，考虑不宜行甲状腺切除手术，给予口服甲状腺素片治疗，手术后第八天气管造口近愈合，出院观察治疗，目前已经半年，没有再次发生哮喘样呼吸困难。仍在观察随访中。

讨论

甲状腺肿瘤侵犯气管一般是整个压迫式改变，另外恶性程度较高的肿瘤可以侵犯气管壁形成弥漫性隆起，而甲状腺整体压迫改变，局部则以罕见的侵犯方式侵及气管并呈孤立性突向气管内，所以气管内的肿瘤应该统筹考虑。

我们采取的经气管切开内镜下切除气管肿瘤，经过临床观察，效果是满意的，只要患者能够在一定的时间内坚持平卧，行气管切开，就可以处理气管内的良性肿瘤，和一部分恶性程度低的肿瘤，就是患者不能平卧，我们推测可以在体外循环下，也可以行此手术，不必行开胸治疗，但是对恶性程度很高，需要切除气管软骨的手术仍要开胸治疗。

通过对这位近百岁老人的治疗提醒注意。各科室，各学科的配合很重要，这是成功的关键。

参考文献

[1] 范国华，涂仲凡，高尚志，等. 11例气管肿瘤的外科治疗. 中国肿瘤临床，2004，31（6）：331-333.

[2] Wilson R F,Steiger I, Jacbos J, et al .Temporaryp artialca rdiopulmonary bypass during emergency operative management of near tracheal cclusion. Anaesthesiology,1984,61 (1):103-106.

[3] 张庆泉，宋西成，张华，等.气管切开切除多形性腺瘤2例.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44：1039-1040.

图1 CT显示右侧甲状腺压迫气管，在中部有孤立性肿瘤突向气管内

图2 切除的突向气管内的肿瘤

图3 切除肿瘤电灼肿瘤基底部后的图象