腹腔镜胰十二指肠切除术的现状与展望---牟一平

自1987年成功开展电视腹腔镜胆囊切除术以来，腹腔镜手术以切口小而视野清、术中出血少、术后疼痛轻、恢复快等“微创”优势，深得医生和患者的欢迎，很快扩展到脾脏切除，肝脏、胰腺部分切除，使外科学进入“微创外科”时代。Gawande［1］在回顾新英格兰医学杂志（New England Journal of Medicine）创刊200年来外科学发展史时，将以腹腔镜技术带动的外科手术微创化评价为与麻醉具有同样意义的进步。
胰十二指肠切除术操作复杂，术后并发症发生率较高，是腹部外科最复杂的手术之一，也是反映外科医生成长的标志性手术。开展腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD），自然就成为腹腔镜外科医师要攀登的“珠峰”。笔者在2011年的SEGES会议上看到腹腔镜胰十二指肠切除联合门静脉部分切除修补的录像，非常吃惊。2012年8月，笔者到MAYO CLINIC实地观摩，亲眼看到此手术已成为该中心的常规术式，每个手术日做1～2台。现结合有关文献和个人体会，对LPD的发展现状和临床前景简述如下。
一、LPD的发展历程和现状
1994年，美国学者Gagner和Pomp［2］对1例慢性胰腺炎患者成功实施了保留幽门的LPD，标志着胰腺外科医生向这一领域发起了冲击。但是到1997年，他们施行的10例LPD病例中，中转开腹率达40%，平均手术时间8．5 h，平均住院时间22．3 d［3］。他们认为该手术虽然可行，但没有优势。国内于2002年开展了首例LPD，手术时间10 h，出血300 ml，住院时间20 d［4］。此后相继有一些个案报道，至今最多的一组病例报道为28例，平均手术时间395 min，平均出血700 ml，平均住院时间22．3 d，死亡2例［5］。这些结果使LPD受到了广泛的质疑和反对。可以说，1994—2007年的第一波冲刺是基于外科医生的探索精神；但其手术时间超长，术后并发症率更高，患者住院时间没有缩短，令绝大多数外科医生失望而归［6］，LPD似乎到了山重水复疑无路的境地。
随着超声刀、内镜切割闭合器的出现，腹腔镜器械不断更新，如镜头就从三镜片到标清、再到高清，腹腔镜手术不仅能完成解剖分离，切割止血等手术基本操作，还能较容易进行缝合（吻合）。进入21世纪后，腹腔镜手术在结直肠肿瘤根治性切除上取得突飞猛进的进展，并在肝脏等血供丰富的实质性器官上取得成功，激发了胰腺外科医生对于LPD新的信心和兴趣。其中Palanivelu等［7］在2007年报道了42例LPD的经验，平均手术时间370 min，平均出血量65 ml，平均住院时间10．2 d，术后并发症包括肺部并发症5例、胰漏3例、胆漏1例、胃空肠吻合处梗阻1例、腹腔脓肿1例、深静脉血栓1例、死亡1例。这标志着LPD的安全性得到了大幅度提高，有进一步探索价值。此后，关于LPD的报道逐年增多，各中心的病例数也逐渐增多，出现了较大样本的报道［8-10］及小样本的对照研究［11］。LPD又呈现了柳暗花明又一村的景象。
目前，至少有6篇50例以上LPD的文献报道，其中2012年就有3篇，有些中心的平均手术时间接近传统开放手术，预示新一轮高潮即将来临。Asbun和Stauffer［11］开展的53例LPD与215例开腹胰十二指肠切除术的对照研究显示，LPD在出血量（分别为103和195 ml）、ICU入住时间（分别为1和3 d）、住院时间（分别为8和12 d）三个方面具有明显优势（P＜0．01），虽然手术时间稍长（分别为541和401 min），但术后并发症发生率并无明显差别。
对于LPD的适应证，Palanivelu等［7］主张：非肥胖，胰头肿瘤直径<3 cm，或分化良好并局限于十二指肠降部的壶腹肿瘤，或Ⅰ、Ⅱ级胆总管下段癌。Zureikat等［12］则认为，肥胖和慢性胰腺炎虽然增加了LPD的难度，但并不是禁忌证。Kendrick和Sclabas［13］报告了腹腔镜远端胰腺切除术（LDP）联合大静脉部分切除修补（major venous resection，MVR），使LDP与开放手术没有差距。可见，腹腔镜技术达到一定水平，LPD的适应证与开放手术基本相同。
经历10多年的探索，LDP已逐渐成熟，对有丰富胰腺手术经验的外科医师，经过严格的腹腔镜手术操作训练，可以成为常规术式［14］。
二、LPD的优缺点
LPD作为一种高难度的临床技术，仍存在很多争议。争议的焦点主要集中在以下几个方面：（1）LPD究竟有无微创优势；（2）肿瘤治疗的近期效果，即能否遵守无瘤原则，保证足够的切缘，清扫足够的淋巴结；（3）肿瘤治疗的远期效果。
对于LPD的微创优势，目前大部分研究认为，LPD具有出血少、住院时间短等优势，而其并发症发生率和病死率与开腹手术相比并无明显差异［9,12,15］。Gumbs和Gayet［15］统计的285例LPD病例中，除去资料欠详的37例，其余221例的并发症发生率为48%、病死率为2%，最多见的并发症为胰漏（15%）、出血（6%）、胃排空延迟（5%）及肺部并发症（5%）。Kondo等［16］的研究表明，LPD术后早期全身炎症反应较传统开放手术减轻。Kendrick指出，MAYO CLINIC目前已成功施行LPD 225例，其中28例联合MVR，具有出血少、切口并发症少、住院时间短的优势。LPD的优势不仅仅是切口小，更主要是解剖更精细，提高手术质量。笔者认为，LPD还可减少医生与患者体液直接接触，减少手术部位感染，术后腹腔内粘连轻，若因其他疾病再次手术，较为容易等优势。
在开展LPD超过25例的临床中心，LPD获取的淋巴结平均为14～16个，R0切缘超过89%［8,15,17］，而开腹手术平均获取淋巴结6～28个，R0切缘为60%［18］。一项LPD和开腹胰十二指肠切除术的对照研究显示，两种术式在标本大小和R0切除率两方面无明显差异，而LPD取得的淋巴结较开腹手术更多［11］。Kendrick和Cusati［9］比较了2007—2010年65例LPD和129例开腹胰十二指肠切除术的资料，两者在肿瘤大小、手术时间、术中出血、术后住院时间、切缘阴性率、获取淋巴结个数以及2年生存率等项目无明显差异。上述结果表明，LPD可以获取足够的淋巴结，实现R0切除，达到肿瘤根治要求。
目前尚缺少LPD患者远期生存率的报道。Palanivelu等［7］报告恶性肿瘤LPD术后5年生存率为32%，壶腹部腺癌、胰腺囊腺癌、胰头腺癌、胆总管腺癌的5年生存率分别为30．7%、33．3%、19．1%、50．0%，与开腹手术相当。可见，LPD具有一定的微创优势，其淋巴结清扫数目和切缘阴性率等结果不差于开腹手术。
三、关于LPD的技术难度及对策
LPD是高难度的临床新技术，有学习曲线。Gumbs和Gayet［15］对LPD的文献进行了meta分析，着重分析了单个研究的病例数与其平均住院时间的关系及单个研究的病例数与平均手术时间的关系。结果表明，LPD病例数越多，平均住院时间和手术时间逐渐缩短，而且病例数超过20例的机构其平均手术时间已降至400 min［8-9,15,17,19］；一些机构LPD的手术时间已与开腹手术相同。他们认为LPD的学习曲线较开腹手术更陡，这或许与腹腔镜技术的通用性有关，即其他腔镜手术经验有利于缩短学习曲线。Kim等［10］将自己开展的100例LPD分为3期：第1期33例，第2期33例，第3期34例，手术时间从第1期的9．8 h减至第3期的6．6 h，并发症发生率也从33．3%降至17．6%，术后住院时间也从20．4 d减少至11．5 d。这些结果表明，一旦术者度过学习曲线，LPD的临床效果可明显改善。
LPD对医生的挑战，不仅在于其切除脏器多、操作复杂，更重要的是其切除后有三重消化道重建，且术后的并发症发生率和病死率都较高。随着保脾胰体尾切除术等经验的积累，腹腔镜下解剖分离技能大大提高，胰十二指肠切除的难题逐渐被解决，而腹腔镜下三重消化道吻合却是需要跨越的最后障碍。为此，一些医生尝试腹腔镜下行分离和切除，开腹小切口下行肝十二指肠骨骼化和消化道吻合，即腹腔镜辅助胰十二指肠切除术。一些学者认为，与传统开腹胰十二指肠切除术相比，腹腔镜辅助胰十二指肠切除术平均手术时间、出血量、术后并发症、住院时间无明显差异，表明其综合了开放手术和腹腔镜手术的优势［3，20-21］。
事实上，腹腔镜下消化道重建也不是高不可攀的难题。腹腔镜胃肠吻合、胰肠吻合均获得成功，全腹腔镜手术较腹腔镜辅助手术更有微创优势［22］。
四、关于机器人辅助胰十二指肠切除术
机器人可以提供稳定的操作平台、三维视野，使人手的功能得到延长，操作更精细，主刀医生可以坐在工作台上轻松完成高难度的缝合，曾被认为最适合胰十二指肠切除术这样操作复杂的长时间手术。因而，机器人辅助腹腔镜胰十二指肠切除术（robotic-assisted laparoscopic pancreatoduodenectomy，RALPD）是LPD的一个新热点。至今最多的一组病例是Giulianotti等［23］报告的60例机器人辅助LPD，其平均手术时间421 min，平均出血量394 ml。Chalikonda等［24］采用腹腔镜下切除，机器人辅助下进行消化道重建，30例手术平均手术时间476 min，平均出血量485．8 ml，平均住院时间9．79 d，与30例开腹胰十二指肠切除术相比，其手术时间长，但住院时间短。
然而，根据Kendrick的经验，对于已熟练掌握腹腔镜技术的外科医生，机器人的使用是没有必要的。他们的225例患者中，前期用了30多例，目前基本不用了。主要是因为机器人养护成本高，安装复杂，一旦体位调整，需要重新安装，非常费时，还存在缝合时没有力学反馈这一重大的内在缺陷。笔者认为，或许RALPD可以缩短LPD学习曲线，减轻主刀医生体力负担，但对于已熟练掌握腹腔镜技术者，没有必要依赖此设备。
综上所述，LPD是非常具有挑战性的腹腔镜手术。目前对于一部分经过腹腔镜技术培训的胰腺外科医生而言，LPD是安全可行的。从其中上百例的经验看来，在遵守肿瘤治疗原则的同时还具有微创优势，患者术中失血少、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短，已具有推广应用价值。在当今这个越来越重视患者生活质量的时代，LDP已经成为治疗胰体尾病变的标准术式［25-26］，相信LPD也将成为壶腹周围疾病的标准术式之一。近20年来，胰十二指肠切除术的病死率明显降低，但仍有不少胰腺癌患者不愿接受外科治疗。Kendrick［14］认为，如果推广LPD，使手术创伤减轻，患者恢复更快，可以更早接受术后综合治疗，或许就可能因为更多患者乐于接受手术而改善胰腺癌的总体预后。

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