患了宫颈癌 不一定要切子宫

编者按：随着生活方式改变、生育年龄推迟以及宫颈癌筛查技术的进步和普及，年轻的未生育宫颈癌患者日益增加，妊娠需求也随之增加。如何在治疗的同时保留患者生育功能，提高生存质量？保留子宫后是否会增加复发风险？这些问题引起了患者和医学界的共同关注。

腹腔镜下宫颈广泛切除术是一种治疗早期宫颈癌的新方法，该法采用腹腔镜切除病灶、清扫淋巴结、保留子宫，创伤小，恢复快，为渴望生育的早期宫颈癌患者开辟了一条崭新的治疗途径。近日，航空总医院妇科为1例早期宫颈癌患者成功施行了保留生育功能的腹腔镜下宫颈广泛切除+盆腔淋巴结清扫术。让我们从该病例中针对医患共同关注点，总结探索临床新技术的治疗经验。

求医经历

患者刘某，35岁女性，已婚3年未生育，2013年3月因“宫颈上皮内瘤变II级（CINII）”于航空总医院行宫颈环形电切术，术后病理回报：“宫颈早期浸润性高分化鳞癌，每个浸润灶深度<3mm，宽度<7mm，部分浸润灶呈融合趋势，多个切缘可见高级别CIN”。切片经中国人民解放军总医院会诊，与该院病理诊断一致。盆腔核磁共振（MRI）：未见淋巴结转移。

患者要求进行手术治疗，但同时有强烈生育要求，希望保留子宫。

治疗经过

针对患者特殊情况，航空总医院妇科肿瘤专家高国兰带领医疗团队进行病例讨论，认为临床分期对术式的选择至关重要。该病人病理切片显示“每个浸润灶深度<3mm，宽度<7mm，部分浸润灶呈融合趋势”，融合后是否病灶深度>3mm，宽度>7mm呢？这牵涉到分期是Ia1期、还是Ia2期。经过反复与病理科沟通，治疗组确定了病理学上最新理论-“融合趋势”为高危因素，诊断仍为“宫颈鳞状细胞癌Ia1期”，此为早期宫颈癌，可以做保留生育功能的手术，不切子宫。

治疗组讨论的另一个焦点是：若明确为Ia1期，也可行宫颈冷刀锥切术，但该患者病理存在高危因素，手术方式以按Ia2期处理为宜。故拟定行腹腔镜下宫颈广泛切除+盆腔淋巴结清扫术，手术难点在于：保留子宫动脉上行支的同时充分切除宫旁组织。

2013年5月3日，高国兰带领医疗团队对患者进行了腹腔镜下宫颈广泛切除+盆腔淋巴结清扫术，切除的淋巴结术中病理回报：未见癌转移。手术顺利。术后患者渐渐康复，5月11日顺利拔除尿管。术后石蜡病理回报：盆腔淋巴结未见癌转移，宫颈组织切缘未见癌残留。5月13日顺利出院。目前正在密切随访中，其身体状况良好，术后月经规律、正常，无不适。

早期宫颈癌患者，可以不切子宫

早期宫颈癌患者首选治疗手段是手术。传统手术方式为广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术。但随着年轻未生育宫颈癌患者的增加，妊娠的需求增加，对手术治疗的要求也在改变，保留患者生育功能的宫颈癌根治术成为热点，术式包括经腹、经阴道及腹腔镜。经腹手术创伤大、出血多、术后易致盆腔广泛粘连；而经阴道及腹腔镜手术具有微创、出血少、恢复快等优势，其中腹腔镜手术因暴露好、视野清楚成为标准术式。

腹腔镜下宫颈广泛切除术彻底切除宫颈及宫旁组织，完好保留子宫体部，并结合盆腔淋巴结清扫，达到与传统的宫颈癌根治术同样彻底的效果，且二者术后并发症和复发率无明显差异。手术的成功与多因素有关，如保留宫颈的长度、宫颈旁组织的切除范围、以及宫颈成形缝合的技巧等，应由同时具备丰富手术经验和妇科肿瘤知识的专家来施行。因受以上限制，所以国内开展例数较少。

目前大多数学者认可施行该术的适应证是：①患者有强烈的生育要求；②FIGO分期为IA1期伴淋巴脉管侵犯（LVSI）、IA2或IB1；③肿瘤直径≤2cm；④组织学类型为鳞癌或腺癌；⑤无盆腔淋巴结和远处转移的证据。

注意事项

对于接受保留生育功能手术的早期宫颈癌患者而言，术后长期密切随访非常重要。随访间隔时间是最初2年内，每3- 6个月1次，2年后每6-12个月复查1次，5年后每年1次。随访的内容包括宫颈细胞学检查、阴道镜检查、HPV检测、必要时行MRI，减少误诊、漏诊，早期诊断复发。

术后应避孕6个月，在阴道镜检查、阴道穹隆和宫颈峡部的细胞学涂片和MRI检查提示无复发证据时，可考虑妊娠。

（航空总医院妇科 /供稿 宣传部 田琨/编审）