开胸心脏直视手术治疗起搏器相关感染性心内膜炎

永久起搏器（permanent pacemaker; PPM）植入术后感染的发生率为0.5%－5%，平均为2%^{[[1], [2]]}。其中，起搏装置相关感染性心内膜炎（Cardiac device–related infective endocarditis (CDIE)）病例占所有感染病例的10%^[[3]]。永久起搏器植入术后感染性心内膜炎非常少见，且其治疗非常棘手，有较高致死与病残率。为总结此类疾病的治疗经验，我们分析了10年来于我院治疗的起搏器相关感染性心内膜炎患者资料。以利于临床医生认识此病并能选择正确的治疗方法。

临床资料

一般资料：我院从2001年1月1日至2010年4月31日住院治疗的起搏器相关感染性心内膜炎病例共8例，男5例，女3例，年龄52±20岁（21岁－74岁）。所有患者临床特征均满足Duke标准，诊断为感染性心内膜炎。

手术方法：本组8例患者中7例行外科开胸手术取出心内电极及永久起搏装置。1例选择经静脉拔除心内电极，清除心外起搏装置。开胸手术选择正中开胸，升主动脉插管，上腔静脉直角插管，下腔静脉插管，建立体外循环，并根据患者是否合并其它疾患进行同期手术。阻断上下腔静脉，右房切开，直视下拔除起搏电极心内部分，于上腔静脉入口处剪断起搏电极，拔除电极心内部分，若有三尖瓣返流则同期修复三尖瓣，关闭右房切口。放置心外膜临时起搏导线，应用右室心外膜临时起搏。停体外循环，鱼精蛋白中和后撤除体外循环，于关胸前或关胸后原起搏器植入部位切开局部皮肤，取出永久起搏器电池及残存电极。经深静脉电极的拔除方法同文献 ^[[4]]。随访情况：所有病例均通过门诊复诊或电话随访，随访内容包括患者主诉、有无发热等全身感染或局部炎症表现以及相关治疗

统计描述：因样本较小，统计资料采用平均值±标准差，最小值，最大值表示。

结果

本组患者均为第二次以上起搏器外科操作后1年内发生感染。两例患者出现全身感染表现前有局部感染表现。7例选择开胸手术体外循环下成功取出起搏电极与电池。术中均发现起搏导线上明确赘生物形成。此7例患者中1例合并冠心病同期行冠状动脉旁路移植术，1例合并主动脉瓣赘生物同期行主动脉瓣置换术，2例患者需行三尖瓣成形术。术后监护时间1－2天，术后临时起搏器维持心室率，于术后22－39天再次放置永久起搏器。术后随访1-107个月，均未再有感染复发，起搏器工作状态良好。

围术期处理：所有患者术前根据血培养结果应用抗菌素，无细菌学证据者应用静脉万古霉素，感染严重，消耗明显者术前可小量多次输注血浆。术中留取赘生物培养，并根据培养结果调整抗生素种类，术后应用心外膜临时起搏，待感染完全控制，体温及血象正常，血培养阴性后再次放置永久起搏器（详见表1、表2）。

讨论

1、 CDIE的病原学特点。葡萄球菌是CDIE最常见的病原菌。本组8例患者，6例细菌培养阳性，其中葡萄球菌5例（金萄菌2例，表萄菌1例，沃氏葡萄球菌和溶血葡萄球菌混合感染1例）。与文献资料相符^[[5]]。根据此特点，临床诊断CDIE的患者应根据细菌培养结果应用抗生素，在没有细菌学证据前的治疗首先选择针对球菌的抗生素。

2、 感染原因分析。本组病例无一例为首次安装起搏装置者，均为二次以上起搏装置操作史，文献亦报道二次起搏装置安装的感染发生率明显高于首次安装^[[6]]。可能因为二次手术操作时需要对前次局部伤口处置。而前次手术操作局部多为瘢痕组织，局部抵抗力低，易发生感染并发症。此种临床现象要求我们在进行起搏装置安装时一定严格把握无菌原则，尤其对二次以上的起搏装置操作时。本组患者中有三例感染首先表现为局部症状，经过清创处理后未能痊愈而发展为CDIE。一例患者术后局部感染，院外行清创处理达20余次未能治疗，入院时诊断CDIE，全身消耗，肾功能不全。究其原因，这些清创均因各种原因未能完全去除起搏导线及装置。说明如果临床出现起搏装置感染，最彻底的方法是全部去除起搏导线及装置，待感染完全控制后再行起搏装置安装。而各种不彻底的“清创”只能增加治愈的难度和风险。

3、 起搏电极的去除方式。起搏装置取出的难点在于永久起搏电极的取出。由于起搏器相关感染性心内膜炎多存在三尖瓣及起搏电极赘生物，因此，在经静脉拔除起搏电极时多顾虑发生肺栓塞可能。在Jon A. Grammes 等人的文献中，经静脉拔除电极时存在的赘生物最大为4cm^[[7]]。说明此部分患者可以经静脉拔除，赘生物的存在与否并不是经静脉拔除电极的禁忌征。在本组8例起搏器相关感染性心内膜炎的起搏电极的取出中，7例心外科开胸体外循环下取出起搏电极，1例经深静脉拔除电极。

经静脉拔除为局麻操作，创伤小，恢复快，易为病人接受。但经静脉拔除亦有诸多不利之处，由于放置多年的起搏电极与心脏组织粘连重，在拔除时有心脏穿孔之虞，要求有一定经验的术者进行，且应在心脏外科充分准备开胸的情况下进行，另外，对于需要同时拔除多根电极者风险增加，此种患者还应选择开胸手术取出。另外，经静脉拔除方法不能同期处理三尖瓣，如果患者存在三尖瓣功能障碍，亦为经静脉拔除方法的不利之处。第三，对于起搏器依赖患者，经静脉拔除起搏电极后所面临如何进行心脏起搏的问题，因为在感染部位即使放置新电极也会增加控制感染的难度，而开胸手术去除心内电极后可以选择心外膜临时起搏的方法，我们7例开胸手术取除电极患者无一复发。第四，由于CDIE患者电极上存在赘生物，在经静脉拔除时有可能会发生肺栓塞并发症，由于本组资料中只有1例选择经深静脉拔除电极，没有发生肺栓塞，但需要大样本临床病例观察。开胸手术体外循环下拔除起搏电极为全身麻醉大手术，存在一定手术风险，为其不利之处。但开胸手术去除电极可以确实去除感染病灶，尤其适于心内存在多根起搏电极时，并能根据三尖瓣情况进行修复等治疗，且可同时处理心脏合并疾患，为经静脉拔除电极所不能比拟之处。

我们认为治疗CDIE去除感染电极及起搏装置应该采取个体化原则决定具体术式。下列情况应选择开胸手术去除起搏电极及装置1）感染相关电极不能经植入部位拔除或拔除失败；2）患者同时罹患其它心脏疾病，需要同期手术；3）赘生物过大，避免肺栓塞发生；4）由于感染性心内膜炎造成瓣膜功能障碍，需要外科干预者。而对于非起搏器依赖及安装ICD的患者，尤其是近期安装起搏装置者可以选择经深静脉拔除起搏电极及起搏装置。

4、 起搏器再次植入时间：感染性心内膜炎要求应用正规应用抗生素4－6周，而起搏器相关感染性心内膜炎要求感染彻底清除后才能再次植入新起搏器[8]。因此为防止感染复发，再次起搏器植入时间应尽量延迟。本组资料中，起搏器植入时间为22－37天。由于本组资料在体外循环下取除心内电极后放置心外膜起膊导线行心外膜临时起搏，在心外膜起搏功能良好的情况下可以尽量延长再次植入起搏器的时间窗。根据我们的经验，放置良好的心外膜起搏导线可以连续工作一个月左右，当我们观察到由于心外膜起搏电极氧化、起搏阈值明显升高的情况下才再次植入永久起搏装置。但最新指南指出，感染相关起搏器装置拔除后，血培养阴性3-14天即可置入新起搏装置^[[9]]。因此，在再次植入起搏器的最佳时间上还需要进一步临床观察。

表1：起搏装置相关感染性心内膜炎患者的临床表现

病例	年龄（岁）	随访时间	起搏器病因	安装次数	时间窗（月）	清创史	表现	赘生物	致病菌
1	60	30	病窦	3	12	3	全身症状	多个，大者2.5*1.1	阴性
2	21	55	Ⅲ°AVB	2	5	0	全身症状	多个，大者2.5*1.4	金葡菌
3	61	107	Ⅲ°AVB	2	2	0	全身症状	1.4*1.4	沃氏葡萄球菌、溶血性葡萄球菌
4	74	26	Ⅲ°AVB	2	6	0	全身+局部	1.0*0.5	金葡菌
5	72	6	Ⅱ°AVB	2	12	1	全身症状	多个，1.1*0.9	表萄菌
6	32	1	Ⅲ°AVB	3	1	20	全身+局部	1.0*1.0	铜绿假单孢
7	41		病窦	2	6	0	全身症状	0.5*0.4	阴性
8	58	1	LQTS	3	5	0	全身症状	2*1	表葡菌

（ＡＶＢ：房室传导阻滞； ＬＱＴＳ：长ＱＴ间期综合征）

表2：起搏装置相关感染性心内膜炎患者的治疗

病例	旧电极时间（年）	处理方法	抗菌素	术后抗生素疗程（天）	再次植入PM时间（天）	转归
1	13	体外循环下取出起搏导线及电极，心外膜临时起搏	万古+舒普深	37	32天	痊愈
2	13	体外循环下取出起搏器及电极，心外膜临时起搏	万古霉素	38	33天	痊愈
3	7	体外循环下去除起搏器及电极，心外膜临时起搏	去甲万古	36	27天	痊愈
4	18	体外循环下去除起搏系统+CABG术，心外膜临时起搏	万古霉素+舒普深	35	22天	痊愈
5	11	体外循环下拔除起搏导线及电池、主动脉瓣置换，心外膜临时起搏	万古霉素	57	33天	痊愈
6	20	体外循环下取出起搏导线及电极，三尖瓣成形，心外膜临时起搏	左氧氟沙星+哌拉西林/舒巴坦	46	39天	痊愈
7		体外循环下取出起搏器及电极，心外膜临时起搏	万古霉素+舒普深	28	20天	痊愈
8	2	经深静脉拔除	万古霉素+ 哌拉西林/舒巴坦	15	12	痊愈