2009年美国血液学年会最新进展

自体移植后减低剂量低预处理异基因造血干细胞移植（ASCT-RIC/NMT）已成为多发性骨髓瘤和滤泡淋巴瘤等淋巴系统惰性肿瘤的有效治疗策略

——来自2009年ASH会议的快报

中国医学科学院血液病医院（血液学研究所）淋巴肿瘤中心 邱录贵

自体移植联合减低预处理强度的相合同胞供者异基因移植（ASCT-RIC）治疗初治多发性骨髓瘤（MM）的提高生存率：EBMT进行的一项前瞻性对照研究的长期随访结果

Gosta Gahrton代表EBMT报告了该组织在2000年启动的一项比较了ASCT随后进行RIC（ASCT-RIC）与单独ASCT对MM的前瞻性研究结果。参加研究的26个中心共入组358例MM病人。具有HLA相合同胞供者的病人进行ASCT-RIC（n=107），没有同胞供者的病人进行ASCT（n=251）。ASCT组的病人随机接受单次或双次（n=122）移植；ASCT的预处理为Mel 200mg/m²，RIC的预处理为氟达拉滨30mg/m²*3加TBI 2Gy。两组病人在标准预后参数、细胞核型（是否存在del 13）以及ASCT的治疗反应上均相匹配。意向性分析显示，ASCT-RIC组和ASCT组累计24个月的非复发死亡（NRM）分别为13%和5%（p=0.014）；两组的CR率分别为43%、38%。移植后60个月，两组的复发/进展率分别为49%、75%，PFS分别为35%、18%，OS分别为65%、57%（预期84个月时分别为60%、22%）。对第一次ASCT后接受异基因移植（n=88）和第二次自体移植（n=104）的病人进行比较发现，ASCT-RIC组与ASCT组的CR率分别51%、43%，复发/进展率分别为45%、77%，PFS分别为39%、19%，OS分别为63%、60%。共有214例病人检测了del13q14。del13q14阳性病人（n=92）60个月的OS在ASCT-RIC组和ASCT组分别为70%、53%，PFS分别为30%、11%。无缺失的病人（n=122），两组的OS分别为70%、61%，PFS分别为44%、19%。无论是否存在13q14的缺失，ASCT-RIC组的复发率均较低。这一项研究结果表明，无论是意向性分析还是实际治疗分析提示， ASCT-RIC较单纯ASCT的可以明显降低MM复发/进展率，获得更好的OS，且预后差（del13）以及预后良好（无del13）的病人均可获益。

因此ASCT-RIC可以作为初治MM病人的治疗选择。

自体—异基因造血干细胞移植较双次自体移植一线治疗使13q14缺失的多发性骨髓瘤获得更高的疗效：德国DSMM Ⅴ试验中期分析

Stefan Knop代表德国多发性骨髓瘤协作组报告了该组织一项前瞻性多中心研究（DSMM Ⅴ）的中期分析结果。这一研究的目的是比较双次大剂量马法兰200mg/m²（HD-Mel）与一周期HD-Mel后预处理减低剂量的allo-SCT（ASCT-RIC）对13q-MM的疗效。入选标准为骨髓FISH分析存在13q-，年龄小于等于60岁，初治的DS分期Ⅱ期和Ⅲ期的MM，具有可评价的病灶。具有HLA相合（可以有一个位点不合）同胞供者（VRD）或无关供者（VUD）的病人进入ASCT-RIC治疗组。从2002年10月到2007年3月共199例病人入组并进入中期分析，病人中位年龄53岁（30-60岁）。126例（63%）接受了allo-SCT，其中76例（60%）为亲缘供者移植。73例接受了双次ASCT治疗。结束治疗后1年内，ASCT-RIC组的病人较双次ASCT获得更高的CR率（分别为59%、32%，p=0.003）和总体反应率（分别为91%、 86%，p=0.003）。值得注意的是，ASCT-RIC组的反应程度与出现移植物抗宿主病（GVHD）没有相关性。ASCT-RIC和双次ASCT组中位随访分别为34个月和25个月，预期3年OS分别为60%和72%（p=0.22）。这一目前异基因干细胞移植一线治疗MM的规模最大的临床试验的中期结果显示，对于FISH检测存在13q-的病人，ASCT-RIC比双次ASCT可以获得更高的CR率,但两组在OS上还没有发现统计学差异，还需要更长时间的随访。

异基因干细胞移植治疗多发性骨髓瘤的进展和变化----CIBMTR 1989-2005资料分析

Shaji Kumar 医生报告了CIBMTR (国际骨髓移植登记处)对1989年—2005年间all0-HSCT治疗MM的1211例临床资料的总结分析结果。按照移植年份将病例分为3组：89-94（n=346）, 95-00(n=285)，01-05(n=580)。比较各组的总体生存、无疾病进展生存、治疗相关死亡以及复发率。结果显示：1）疾病特点方面，01-05年组年龄较大（53%病例大于50岁，而89-94组仅为12%）：2）经典的清髓性预处理和骨髓移植越来越少（3组分别为82%、62%和9%；以及99%、62%和13%），而逐渐被ASCT-RIC(NMT)取代，另外无关供者移植的比例亦逐年增加（分别为5%，21%和33%）；3）慢性GVHD的发生率较前有所增加，但急性GVHD则相同，01-05年组100天内的死亡率则明显下降（35%、29%和19%）；3）中位OS呈延长趋势（分别为11.1月、12.2月和20.3月），3组的5年OS相似（30，32和29月）。但01-05组的5年PFS较低（3组分别为21%，25%和15%）。这一大系列多中心登记的资料分析表明，在MM的异基因移植中，ASCT—NMT(RIC)已取代经典清髓性骨髓移植， 使得这一中老年疾病的TRM明显降低低，总生存期呈延长趋势。但可能因复发率增高等因素，MM的总体生存和无进展生存均未见明显改善。

自体—非清髓异基因同胞造血干细胞移植治疗复发/难治滤泡淋巴瘤获结果令人鼓舞

加拿大蒙特利尔大学的Sandra Cohen等报告，他们自2003年起为复发/难治的滤泡淋巴瘤（FL）设计了一个自体—非清髓异基因同胞供者的联合移植方案。入组患者先进行以BEAM或BEAC预处理的自体造血干细胞移植，3个月后进行5天FC(fludarabine 30 mg/m2/d and cyclophosphamide 300 mg/m2/d)作为非清髓预处理的同胞供者异基因造血干细胞移植（NMT）。4/2003—10/2008共有27例复发/难治FL患者完成治疗，患者中位年龄49岁（34-65）,接受过中位3（2-6）种方案的治疗，诊断至移植中位时间34（14-131）个月。移植前状态：CR 8, PR 14, 难治5. ASCT后异基因移植前：CR 14, PR 8, 难治3 ，不明确 2。NMT后均获得快速植入，5例（18%）II-III级aGVHD, 18例（67%）出现需要治疗的慢性GVHD。最终疗效：22例 CR，5 例 CRu. 至报告时，仅1例患者于+11月死于GVHD，其余26例患者均无进展生存. 中位随访34个月（11-70），这组患者预期3年和5年的OS和PFS均为 96%。 这一令人鼓舞的结果证明，ASCT-NMT联合移植治疗复发/难治的FL等惰性淋巴瘤安全有效，值得进行更大规模的临床研究进行验证。

点评：通过自体造血干细胞移植的清髓性化疗降低肿瘤负荷后，再进行减低预处理剂量的异基因造血干细胞移植这一序贯联合移植（ASCT-RCI/NMT）方式，结合了自体移植的安全性高和异基因移植物抗肿瘤效应（GVT）的双重优势，既可降低单纯ASCT或RIC/NMT的高复发率，又可避免传统异基因移植高TRM风险，是以中老年人群为主的MM、FL等惰性淋巴肿瘤的合适移植方式。这次会议报告的几个多中心或单中心研究结果令人鼓舞，值得国内同行关注，组织进行临床验证和推广。