仰卧体位在ERCP胆总管深插管中的应用

摘要：

目的：在ERCP术中，一般选择采用俯卧位或左侧卧位进行选择性胆总管深插管。但是，在一些情况下，如患者心肺功能不全、手术麻醉过程中患者需要进行ERCP，采用传统的体位不是很方便。本文采用前瞻性临床对比方式，观察了仰卧位ERCP和俯卧位ERCP术条件下进行选择性胆总管深插管的病例，探讨了ERCP术中采用仰卧位胆管深插管的可行性和应用体会。方法：选择18例胆总管结石患者行仰卧位ERCP胆总管深插管，用仰卧位ERCP前/后的胆总管结石患者俯卧位ERCP作对照。比较两组间胆总管深插管的难度、成功率和术后胰腺炎的发生率。结果：仰卧位ERCP胆总管深插管的成功率约为83.%（15/18例），而俯卧位ERCP为100%（18/18例）。在胆总管深插管的难度上，仰卧组1分者为44.4%（8/18例），2分者为33.3%（6/18例），3分者为5.6%（1/18例），4分者为16.7（3/18例）。在俯卧位组，插管难度1分者为66.7%（12/18例），2分者为27.8%（5/18例），3分者为5.5%（1/18例）。两组对比，在插管难度上，仰卧位组高于俯卧位组（p<0.05）。仰卧组中术后胰腺炎的发生率为38.9%（7/18例），而俯卧组中的发生率16.7%（3/18例）。两组相比，仰卧组中术后胰腺炎的发生率明显高于俯卧组（p<0.01）。结论：对于胆总管结石患者，仰卧位ERCP术胆总管深插管的成功率、插管难度和术后胰腺炎的发生率均比俯卧位ERCP高。仰卧位ERCP是ERCP术的一种辅助选择方式，需要由经验丰富的内镜人员操作。

关键词：内镜下逆行性胰胆管造影；胆总管结石；胆总管深插管

在内镜下逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)中，通常采用的体位是俯卧位或左侧卧位。这种体位有利于显露十二指肠乳头部，提高选择性插管的成功率。但是在很多条件下，如气管插管深度麻醉、心肺功能不全、大量腹水、极度肥胖等，患者都难以采用俯卧或左侧卧位[1-2]。对这类患者行ERCP检查，可以选择仰卧位。目前，仰卧位ERCP术应用得比较少，国内也少有这方面的报告。本文将介绍我们采用仰卧体位下行ERCP术进行胆总管深插管的体会。

病人和方法

患者来自2008.6－2010.2广州医学院第一附属医院行ERCP的部份病人，均为需胆总管取石患者。仰卧位ERCP术共18例，其中腹腔镜胆囊切除（Laparoscopic cholecystectomy, LC）术中，由于插管深度麻醉需进行ERCP胆总管取石的病例11例；非LC术患者7例，均为高龄或伴心/肺功能不全患者，其中3例有脑出血病史、1例为重症监护作气管切开插管患者。年龄在48-95岁之间，男性为7例，女性11例。选择仰卧位ERCP术前/后的一个俯卧位ERCP胆总管取石病人做对照。仰卧位ERCP组患者年龄43-87岁之间，男性为10例，女性为8例。所用器材为Olympus公司的TJF240内镜、十二指肠乳头括约肌三腔切开刀、十二指肠乳头插管导管。导丝为Boston Scientific的产品。

所有病例经气管插管麻醉，或用静脉注射哌替啶和安宁镇痛镇静后，经口行ERCP检查。取直镜身在导丝引导下用十二指肠乳头切开刀或乳头导管行十二指肠乳头插管。术中插管后，采用抽取胆汁证实插管为胆总管深插管；而在非手术患者则可以根据X线下导丝的走行及抽取胆汁来证实为选择性胆总管深插管。在ERCP操作过程中不采用注射造影来证实选择性胆总管插管。为便于对比，所有ERCP术均由1位有经验的ERCP术医师完成，开始常规乳头插管20min不成功即认定为胆总管插管失败，然后选择用其它方法辅助进行ERCP选择性胆管深插管。乳头插管的难度用Freeman评分[7]，1分＝插管1-5次后成功；2分＝5-15次；3分＝超过15次；4分为插管失败（本研究定为在20min内插管不成功）。气管插管麻醉的管理由麻醉科医师负责。

ERCP术后胰腺炎的诊断标准参考文献的方法[3]。

数据表示：数据采用SSPS10.0软件分析包进行分析，χ²检验, p<0.05认为有统计学意义。

结果

纳于本研究的患者共36人均为初次行ERCP术，采用前瞻性研究的方式，比较仰卧位和俯卧位对ERCP胆总管深插管成功率的影响。两组病例在年龄、性别间无明显差异。仰卧位组患者中有乳头旁憩室者为6例，而俯卧位组为8例。在胆总管深插管成功率上，仰卧组为83.3 %（15/18例），而俯卧组为100%（18/18例），但两组相比有明显差异（p<0.05）。

在插管的难度上，仰卧组1分者为44.4%（8/18例），2分者为33.3%（6/18例），3分者为0.5%（1/18例），4分者为16.7（3/18例），其中2利用LC术中胆囊管插管注水观察乳头部胆管开口或直接由胆囊管插管到乳头部引导ERCP胆管插管成功，1例非术中病人采用双导丝法成功插管。在俯卧位组，插管难度1分者为66.7%（12/18例），2分者为27.8%（5/18例），3分者为5%（1/18例），无插管难度4分患者。两组对比，在插管难度上，仰卧组高于俯卧组（p<0.05）。

在术胰腺炎发生中，在仰卧组中，术后胰腺炎的发生率为38.9%（7/18例），而俯卧组中的发生率16.7%（3/18例）。两组相比，仰卧组中术后胰腺炎的发生率明显高于俯卧组（p<0.01）。两组中胰腺炎患者均通过常规处理在1周内得到恢复，均无重症胰腺炎发生患者。

讨论

俯卧位或左侧卧位是ERCP术常规采用的体位。但是，在进行气管插管麻醉时，最有利于患者进行ERCP术的体位是仰卧位。对于在重症监护室进行心、肺功能支持的患者行ERCP也一样，仰卧位便于气道的通畅和管理。还有一些患者，尤其是高龄患者，合并有心、肺功能不全，俯卧位或左侧卧位对重要器官的功能有明显影响，甚至可能危及患者的生命，因此对于这类病人采用仰卧位甚至半仰卧位进行ERCP操作，与俯卧或左侧卧位相比，存在明显的优势[1,2]。近年来国外不断有学者在进行实践和探讨，介绍在一些特殊条件下用仰卧位进行ERCP的经验[4,5]。在临床上的确存在一部分需要仰卧位进行ERCP的患者，因而研究比较俯卧位和仰卧位ERCP术间的一些差别，有利于提高我们对ERCP术的认识以及在特殊条件下进行ERCP操作的成功率。胆总管结石是临床常见ERCP术的适应证。胆总管结石往往会导致胆管的阻塞造成胆道感染，是急诊ERCP的指征之一。另外，胆总管深插管是ERCP成功的一个重要标志[6]。因此，本研究选择胆总管结石患者，对其仰卧位和俯卧位ERCP胆总管深插管进行对比。

我们的结果表明，采用俯卧位或仰卧位进行ERCP操作，其胆总管深插管成功率间有明显差异（83.3% vs 100%），在插管难度上仰卧位插管的难度也要高于俯卧位插管。其发生的原因之一可能是，由于在仰卧位的条件下，由于重力作用乳头塌陷暴露无充分及位置偏差有关，这在伴有乳头旁憩室的患者表现得成为突出[1,2,6]。我们有一例LC术中ERCP胆管取石患者，在初次导丝引导插管时并没有发现存在乳头旁憩室，但ERCP时发现患者乳头内塌难以插管。在插管成功后导丝引导乳头切开及取石，取石后由于导丝滑脱出胆管，再次尝试在胆管内留置导丝准备放置鼻胆管，但切开后的乳头偏位和内塌而未成功。5天后患者由于其它原因需要放置鼻胆管，俯卧位ERCP术发现患者存在乳头旁憩室，但由于第2次ERCP采用的是俯卧位，因而放置鼻胆管非常容易。影响仰卧位插管的第二个原因可能是ERCP操作者对于仰卧位ERCP插管不适应。事实上，在操作经验上，ERCP操作者还是适应常规的俯卧体位。另外，在本研究的仰卧位ERCP中多数为LC术中患者。由于是LC术中操作，在初次插管时基本不使用X线，影响对插管的判断，也是影响初次胆管深插管的因素。但是，由于LC术中可以通过胆囊管放置引导管注水或直接将引导管插于至十二指肠乳头部，因此，LC术中ERCP也相对有一个非常辅助条件。

术后胰腺炎是ERCP术后常见的并发症[3]。我们的结果表明，仰卧位组的术后胰腺炎的发生率较俯卧位组高（38.9% vs 16.7%）。原因可能是仰卧位时由于重力的作用等因素影响，增加了插管的难度和插管次数，这样会增加乳头水肿和胰管损伤的机会。另外一个原因可能是操作者习惯于俯卧位插管，对于仰卧位插管的方式不熟悉，对于在仰卧位状态下胆胰管的走形的变化不熟悉有关。

我们的结果提示，在行ERCP选择性胆总管深插管时，仰卧位明显比常规俯卧位困难[4]。仰卧位胆管深插成功率高低于仰卧位，插管的难度和术后胰腺炎的发生也比俯卧位高。同时，由于仰卧位时对乳头的显露不充分，特别是伴有乳头旁憩室时乳头内陷，也增加了胆部管深插管后十二指肠乳头切开（EST）的难度。因此，仰卧位ERCP术时，需要有相当经验的ERCP操作者进行此类的操作。由于临床有些患者需要在仰卧位条件下进行ERCP的操作，因此，仰卧位ERCP应是ERCP术的一种重要的补充形式。但本研究的病例数较少，而且仰卧位ERCP的患者大多为LC术中病人，因此本研究的结论有一定的局限性，需要进一步扩大病例数进行研究。ERCP术的是一项高难度的内镜技术，操作者经验的积累或者手术器械的改造，可能对于仰卧位ERCP会有所帮助。

参考文献

1.麦灿荣. 经十二指肠镜逆行胰胆管造影。见：李益农，陆星华，主编。消化内镜学。科学出版社，第2版，2004：515-557

2.Ananya D. Performing an ERCP with the patient in the supine position: necessity is the mother of improvisation. Gastrointest Endosc 2008;67(7):1044-1-45

3.Akashi R, Kiyozumi T, Jinnouchi K, Yoshida M, Adachi Y, Sagara. Pancreatic shincter precutting to gain selective access to the common bile duct: a series of 172 patients. Endoscopy. 2004,36(5):405-10

4.Terruzzi V, Radaelli F, Meucci G, Minoli G. Is the Supine Position as Safe and Effective as the Prone Position for Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography? A Prospective Randomized Study. Endoscopy 2005,37(12):1211-1214

5.Ferreira LEVVC, Baron TH. Comparison of safety and efficacy of ERCP performed with the patient in supine and prone positions. Gastrointest Endosc 2008;67(7):1037-43

6.Freeman ML, Guda NM. ERCP cannulation: a review of reported techniques. 2005, 61(1):112-115

7.Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, Haber BG, Herman ME, Dorsher PJ, Moore JP, Fennerty MB, Ryan ME, Shaw MJ, Lande JD and Pheley AM. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med 1996,335(13):909-918