我国现行法律法规与精神外科及其他相关问题

【关键词】法律法规；现代精神外科；伦理学；规范化；准入制

一、国外精神外科法律适用情况

最早是英国卫生部，于上世纪50年代对1944年~1955年间所作的10365例精神病人作了调查，肯定了治疗效果，从而为立法扫清了障碍。1974年，美国国会批准成立“人生物医学及行为研究保护委员会”，该委员会授权对1971—1973年间施行400多例的精神外科手术病例进行调查和评审，调查发现疗效显著，达78%~85%，亦无认知功能明显缺陷，他们的结论是精神外科可继续开展，此后，美国的国家法律允许开展精神外科[1]。目前法律允许开展精神外科的国家和地区主要有：芬兰、瑞典、英国、西班牙、印度、加拿大、比利时、澳大利亚、荷兰、巴西、美国（部分州不许）、法国（早期不许后期允许）等[2]。联合国于1991年通过的“联合国保护病人权益及促进精神健康护理原则”亦明确表示只要国内立法所确认的可以实施手术治疗，但对于非自愿者则禁止手术。

二、我国有相关法律法规

2004年9月卫生部下发通知停止手术戒毒。2008年5月，卫生部发出“要求加强神经外科手术治疗精神疾病管理”的通知，要严格管理神经外科手术治疗精神疾病。强调经卫生部技术审核同意的医疗机构，方可应用神经外科手术方式治疗国际学术界没有争议的、经规范化非手术方式长期治疗无效、患者脑部有器质性改变或长期频发异常脑电波、给患者家庭和社会造成严重危害的难治性强迫症、抑郁症、焦虑症的精神疾病。精神分裂症等不属于神经外科手术治疗精神疾病的适应证。该通知的关键内容是禁止对精神分裂症进行手术治疗。

2009年卫生部出台《医疗技术临床应用管理办法》，提出：国家建立医疗技术临床应用准入和管理制度，对医疗技术实行分类、分级管理。将中枢神经系统手术戒毒、立体定向手术治疗精神病技术列为第三类技术管理，实行技术准入制，要经卫生部或授权省级卫生行政部门批准。但文中未列哪些病种可以手术，哪些不能手术，即未再禁止精神分裂症手术治疗。

2011年6月26日，国务院公布《戒毒条例》，规定戒毒“采用科学、规范的诊疗技术和方法”。２０１２年１０月２６日第十一届全国人民代表大会常务委员会第二十九次会议通过《中华人民共和国精神卫生法》（下称精神卫生法）。第四十二条，禁止对依照本法第三十条第二款规定实施住院治疗的精神障碍患者实施以治疗精神障碍为目的的外科手术。即对“已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的”病人不可手术治疗。实际上是对非自愿住院病人禁止手术。第四十三条，医疗机构对精神障碍患者实施下列治疗措施，应当向患者或者其监护人告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得患者的书面同意；无法取得患者意见的，应当取得其监护人的书面同意，并经本医疗机构伦理委员会批准：①导致人体器官丧失功能的外科手术；②与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗。

至此，我国关于精神外科手术治疗精神疾病，包括手术戒毒的法律规定，已无任何障碍，对其争议应该落下帷幕，剩下的只是医师和行政部门如何落实法律法规和如何规范手术治疗的问题。但仍值得提及的是按我国行政惯例：新出台的政策或规定取代旧的政策或规定，与原先的有矛盾的按新的规定办。由此可见，我国现行的、有效的法律法规已允许开展精神外科已是无疑，原禁止对精神分裂症、药物依赖进行手术治疗的规定已自动失效。

三、精神外科与伦理学

精神外科之所以引起那么大的争议，主要还是因为涉及到伦理学问题，当然还有精神病的特殊性，如诊断基于描述性及病因学不明等。此外，公众对精神外科不熟悉亦是重要因素。实际上，精神外科的安全性和有效性早已被世界精神外科学大会多次肯定的[3]，英美国会亦组织专家论证获认可。国内不论是教科书还是医学教育，甚至专业著作都极少系统介绍现代精神外科，即使介绍也是几十年前精神外科早期情况，以致专业人员都基本对精神外科了解甚少，更不用说普通民众。需要强调的是手术效果主要取决于适应证选择、定位工具及手段、靶点部位与数量及范围、毁损温度、术后用药、术后康复和社会与家庭支持。定位越精确疗效越高，不良反应就越少，靶点选择不好，效果就差，不良反应亦重。所以各家医院的疗效可以相差较大。正是如此，精神外科亟待规范，以最大程度提高疗效和降低不良反应。作为精神科医师来说应该全面了解各种治疗手段，只有这样才能更好地、有针对性地为患者提供和推荐更合适的治疗方案。对于那些经规范化、使用了多种药物治疗无效的患者，精神外科是一种应该考虑的、可能的选择。

现实社会信任感缺乏，加上伦理学因素，人们对不熟悉的而又涉及社会各方面的专业问题产生质疑更是在所难免。目前现实面临的伦理学问题关键是如何落实精神卫生法，制订科学的精神外科治疗指南（下称指南），其中核心内容是正确界定手术适应证、禁忌证及准入制标准，同时制订相关规定，监督使指南不折不扣的实施，尤其要防止“被精神病”人被手术，要确保做到这一点，须注意：确定为难治性，这意味着应经多年规范治疗而疗效不佳；精神疾病的定性诊断应明确无疑，如是器质性还是功能性疾病，是神经症、人格障碍还是精神病，对于偏执性人格不主张手术，因为这类病人易招致法律纠纷，甚至“被精神病”；对于偏执性精神病，尤其当事人对诊断执异议的应禁止手术；监护人之间对诊断执异议和对手术有不恰当期望的也应禁止手术。

精神外科是边缘学科，涉及多学科，其治疗指南的制订应由熟悉精神外科、功能神经外科及神经生理与解剖的精神科医师和神经外科医师共同参与并经充分讨论后制订。内外科医师应密切配合，才能最大化提高疗效和减少不良反应，精神科医师尤其要熟悉神经生理和靶点临床意义，密切观察疗效和不良反应，术后哪些问题可能与哪些靶点有关，精神科医师应有所了解，并及时与外科医师沟通协商，提出调整治疗意见。精神科医师的作用是对精神疾病作出诊断、对以往的治疗及心理状态作出评估（包括心理测量）、把握好适应证与禁忌证、术后疗效和不良反应作观察与处理、术后用药、术后康复和随访，以及将疗效和不良反应反馈给外科医师并共同讨论下一步是否要改进或调整等。一般来说精神科医师主要把握适应证，外科医师主要掌握禁忌证。总之，如没有熟悉精神外科的精神科医师与外科医师的密切配合是不够的，其疗效和康复水平是难以提高的。

需要特别提出的是，手术治疗对于药物依赖、人格障碍等来说是替代性治疗，这意味着术后无需用药，而对于其他精神疾病、癫痫及癫痫所致精神障碍等则是辅助治疗，仍需长期服药，手术提高了患者对药物的敏感性和有效性，但并未改变疾病有可能复发的性质，虽然手术可减少复发的频率。手术与药物治疗的另特点是有后续疗效，即有的慢性患者可在术后1~2年后才逐步显现效果。

四、国内精神外科现状

精神外科的早期是徒手定位，上世纪80年代是X线定位，90年代是CT定位，后紧接着是MRI定位，2000年代则是CT与MRI融合定位。至此，手术靶点定位从盲式走向可视化、实时及个体化定位。可视化定位的特点是，借助电子计算机辅助，即在手术计划系统中经头部CT与MRI图像融合，三维重建，直接点击手术靶点，反复较对，最后经标准脑解剖图谱核准确定靶点，其XYZ线坐标参数直接显示。其优点是靶点因人而异，直接的、可视定位并且准确，消除了人工按解剖公式计算靶点、不能因人面异定位及误差大的缺陷，其定位误差在±0.5mm范围内[4]。手工算靶点只要求毁损的靶点区而不精确，如毁损杏仁核即可，而现代精神外科靶点毁损则要求更精确，甚至要进一步分亚区或亚核团，如只能毁损杏仁核外侧核而不累及内侧核，否则不良反应较重，如性功能释放明显。要做到精确定位则要求手术计划制定者要非常熟悉神经解剖及神经生理功能，否则做不到精确定位（在视频上以前后联合作基点通过手工算靶点不能认可为视定位）。

目前国内精神外科，在定位工具、靶点选择、适应证与禁忌证、心理评估工具、术后用药、术后康复等方面几乎都是各医院各自为政，缺乏规范，多数医院仍以手工按公式计算靶点。这就需要通过制订精神外科治疗指南及准入制标准来规范。

五、准入制标准建议

1、准入制人员条件：

（1）在三甲医院工作5年以上，中级职称以上神经外科医师，并从事功能性神经外科3年以上；

（2）在三级精神病院或心理科工作5年以上，中级职称以上精神科医师；

（3）在三甲医院工作3年以上神经外科护师至少1名，在三级精神病或心理科从事护理3年以上精神科护师至少2名；

（4）有资质的心理测量人员至少1名。

医师须经现代精神外科培训。培训要求：掌握手术计划系统的使用，能进行可视手术靶点选择与定位，手术适应证、禁忌证、心理测量工具、术后药物使用及康复训练等使其各项工作规范。

2、准入制医院条件：

（1）医院要具备神经外科病房、手术室、ICU监护室；

（2）精神（心理）科病房。

3、准入制设备条件：

（1）1.T以上的核磁共振仪和螺旋CT；

（2）电子计算机辅助定位系统（或手术计划系统）条件下的可视定位逐步推广。

（3）心理测量工具规范。使用公认的或经效度、信度检验的量表，如WechslerAdultIntelligenceScale-revised(WAIS-R)、SymptomChecklist90（SCL-90）、(Positiveandnegativesymptomscale(PANSS)、BriefPsychiatricRatinngScale(BPRS)、HamiltonRatingScaleForDepression（HRSD等。

关于适应证与禁忌证，我们已有介绍[5、6]，为了与我国精神卫生法相适应，在适应证项中去掉以“靶症状”作为适应证，并在禁忌中加入非自愿住院病人或“已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的”病人不可手术字样。`

参考文献

[1]傅先明，牛朝诗主编．立体定向和功能性神经外科学[M]．合肥市：安徽科学技术出版社，2004：11—12

[2]AndresM.Lozano,PhilipL.Gildenberg,RonaldR.Tasker.TextbookofSrereotacticandFunctionalNeurosurgery[M].Springer-VerlagBerlin/Heidelberg，2009：45-197

[3]傅先明，牛朝诗主编．立体定向和功能性神经外科学[M]．合肥市：安徽科学技术出版社，2004：642—643

[4]王忠诚主编．王忠诚神经外科学[M]．武汉：湖北科学技术出版社，2004．316—318

[5]杨理荣、任廷文、李瑞惠等．精神外科治疗指南（建议稿）[J]．立体定向和功能性神经外科杂志，2010．23（6）：361—366

[6]杨理荣、任廷文、李瑞惠等．现代精神外科适应证与禁忌证[J]．中国民康医学杂志，2011．23（21）：2693-2696