补肾疏肝祛湿法治疗卵巢早衰妊娠成功1例个案报告

滕秀香 李培培

（首都医科大学附属北京中医医院 100010）

卵巢早衰(premature ovarian failure, POF)，系指女性因卵巢功能衰竭所导致的40岁之前闭经的现象。在一般人群中发病率为1%～3%^[1]；在原发性闭经者中发病率为10%～28%，继发性闭经者中发病率为4%～18%^[2、3、4]；40岁之前女性发病率为1%，30岁之前女性发病率为0.1%^[5]。近十年来，卵巢早衰在育龄妇女中的发生率有逐年升高且向低龄化发展的趋势^[6]。卵巢早衰患者的生育途径是目前卵巢早衰治疗当中面临的医学难题之一。对有生育要求的卵巢早衰患者，在予激素替代治疗的同时，一般以诱导生育功能为治疗原则，治疗技术包括促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)治疗、免疫抑制治疗、赠卵胚胎移植、卵巢移植，以及近年来成为研究热点的肾上腺皮质分泌的脱氢表雄酮（DHEA）治疗技术。中医药具有多系统、多环节的整体调节作用，能提高卵巢对促性腺激素的反应性，进而恢复和改善卵巢功能^[7]。现将卵巢早衰1例以单纯口服中药治疗妊娠成功的个案报告如下，以飧同道。

1 治疗过程

患者，女，27岁，因间断闭经5年于2007年2月在我院门诊就诊。患者既往月经规律，初潮14岁，5天/23天，经量中。2004年因学习紧张月经稀发，渐至2006年闭经。曾于2006年9月15日某医院激素检查：FSH：74.36mIU/ml，LH：38.57 mIU/ml，E2：8.91pg/ml,诊断为卵巢早衰。2006年曾服孕酮无撤退性出血，后用倍美力结合孕酮治疗4个月，有周期性阴道出血，停药后仍闭经。现伴潮热汗出、口渴、带下量少、阴道干涩等症状，舌暗红，苔白干厚，脉细弦。结婚2年，未避孕未孕。中医辨证为肝郁肾虚，湿阻胞脉，治以疏肝补肾，祛湿通经。首诊方桔梗、浙贝、茵陈、扁豆、生薏米、清半夏、鸡内金、柴胡、郁金疏肝、大腹皮、桃仁、蛇床子，重在祛湿化湿。经治1月后舌苔白厚改善，四诊时现潮热汗出、口苦、急躁、阴道干涩，舌暗红，脉细弦，湿邪渐去，仍为肝郁肾虚之证，治以疏肝补肾。药用女贞子、北沙参、枸杞子、夏枯草、柴胡、郁金、菟丝子、蛇床子、旱莲草、月季花、茜草、丹参。以后数诊均以此法为基本治则调整用药。大便干酌加郁李仁、当归；腰酸明显酌加川断、杜仲；潮热汗出明显酌加浮小麦、莲子心；脉见滑象酌加红花、苏木。治疗至2008年1月，月经恢复至2～3月一行，经前基础体温有不典型双相。2008年6月B超检查左右卵巢各有3～5个卵泡。2008年10月查尿HCG阳性，证实妊娠。2008年12月孕8周胎停育，行清宫术。术后停药1年。2010年2月起病情再度反复，闭经。激素替代治疗半年，停药后仍闭经。2012年7月30日激素检查：FSH：76.15 mIU/ml，LH：20.26 mIU/ml，E2：28.28 pg/ml。2012年8月再次就诊，病症同前，仍辨证肝郁肾虚，继以疏肝补肾为法治疗。药后2012年10月27日月经来潮，带经7天，经量中，经前基础体温不典型双相。2012年11月2日激素检查：FSH：3.96 mIU/ml，LH：3.29 mIU/ml，E2:147.93 pg/ml。2012年11月9日阴道超声检查：子宫大小5.5×4.6×4.0，内膜1.0cm，左卵巢2.7×2.1cm，可见直径1.0cm 卵泡，右卵巢2.5×1.8cm。2012年11月27日复诊，基础体温上升15天，查尿HCG阳性，2012年11月30日查血HCG: 9611mIU/ml，证实妊娠。考虑患者既往孕2个月胎停育，当前卵巢功能低下，黄体功能不足，予黄体酮40mg im qd，黄体支持治疗同时予中药固肾清热安胎治疗，药用菟丝子、川断、女贞子、旱莲草、黄芩、椿皮、苎麻根、寄生、莲须，至孕12周。2013年8月随访，孕36周，孕期各项检查正常。

2 讨论：

虽鲜有，但确有卵巢早衰患者实现生育结局的个案报道^{[8、9、10、11、12]} ，其中不乏以中医药治疗妊娠成功的案例^[14] ，尽管这些研究尚不能完全解释卵巢功能逆转的机理及药物作用机理。中医药对卵巢早衰的治疗仍处在经验积累阶段，诸多治疗个案，如文献^[25]以补肾二仙汤、文献^[15]以口服补肾活血方、文献^[16]以补肾养血汤对卵巢早衰的治疗，均提示了中医药对降低血清促卵泡激素、黄体生成素的疗效，这为中医药可以成为卵巢早衰有效治疗途径提供了证据。

本案患者卵巢早衰诊断明确，治疗历时5年，除间断激素替代治疗，大部分时间以纯中药治疗，期间曾有排卵性月经恢复，并有2次妊娠。治疗初始，患者既往月经正常，月经稀发至闭经，起因于一段时期内的生活状态。学习紧张、压力过大，致肝气不舒，肝失条达，冲任失畅，胞脉阻滞，故致月经稀发；日久冲脉血海不足亦致肾之气阴不足，更致闭经；潮热汗出、口渴、带下量少、阴道干涩等症为阴虚之象；首诊舌暗红，脉弦细亦为肝郁肾虚之征。然首诊时，患者舌苔白干厚，为感受湿邪之象，湿邪阻滞胞脉亦可导致闭经。故本案初诊辨证为肝郁肾虚，湿阻胞脉。既有湿重，治疗思路以先祛外邪，即祛湿化湿为主，湿去再行养阴之法，否则恐养阴之品过于滋腻易生湿，愈加重胞脉湿阻。是故，首诊及以后数诊药用桔梗、浙贝、茵陈、扁豆、生薏米、清半夏、鸡内金、大腹皮多味，着重调理气机，化湿利湿；少用柴胡、郁金疏肝；仅以蛇床子一味温肾化湿。至湿祛，转以疏肝补肾违法治疗。以女贞子、枸杞子、旱莲草诸入肾经之品，补血滋润，益精填髓；以北沙参入肺经，养肺阴，清虚热，滋肾水，藉补肺之气阴，加强肾之气化作用，如《得配本草》曰北沙参“补阴以制阳，清金以滋水”；以柴胡、郁金舒肝郁；以丹参、茜草、月季花活血通经，疏通任脉；以夏枯草清肝热；以蛇床子、菟丝子平补肝肾。诸药配伍，补肾疏肝解郁，兼清热活血，补而不腻，温而不燥。

参考文献：

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