颈动脉内膜切除术

颈动脉内膜切除 CEA

轻度狭窄：＜30%

中度狭窄：30%-69%

重度狭窄：70%-99%

手术并发症包括呼吸损害（5%）、脑神经损伤、术区血肿（5%）、心肌梗塞（2%）、肺栓塞（1%）。肯定了颈动脉内膜切除多缺血性脑卒中的预防作用。

手术的病残率和病死率必须＜6%，方可从颈动脉内膜切除术中获益。

所有病人都服用阿司匹林，325mg/d

男性病人可更多的从手术中获益。或许与女性病人动脉较细，操作较困难，术后并发症较高（3.6%，男性1.7%），有一定关系。

根据颈动脉造影显示的大小，溃疡分为A型——小于10mm² ，B型——10-40 mm²

C型——超过40mm，C型溃疡本身的年脑卒中率为7.5%，A型溃疡不增加脑卒中发生率，

颈动脉狭窄≥60%的无症状病人，手术明显有利，

脑卒中分级：

轻度脑卒中：脑卒中后遗有神经症状和体征，但无重要功能障碍

中度脑卒中：某一方面，如单一肢体、语言功能完全丧失，但其它功能大部保留，生活自理。

重度脑卒中：生活不能自理。

颈动脉狭窄伴有冠心病史者相当多见，50%-60%有明显的冠心病，

心肌梗死是25%-50%的围手术期死亡和70%的后期死亡原因。

对颈动脉狭窄病人尤其是拟行手术者，心脏情况的评估十分重要。

心电图是必须的常规检查，对先前可能存在的心肌梗死，传导阻滞是个筛选。

运动心电图诊断闭塞性冠状动脉疾病的敏感性和特异性分别为68%和77%。

颈动脉超声常作为首选的无创性检查手段。

1.灰阶超声；2.脉冲多普勒；3.彩色多普勒

斑块内出血使斑块回声不均匀，是不稳定斑块的重要征象。

颈动脉超声检查与DSA的诊断符合率高达90%，判定斑块组织特征的准确率达88.2%。

MRA对颈动脉粥样硬化性狭窄有高度的敏感性和特异性。

11.6%发生高灌注综合症

为升高平均动脉压，可首先减少吸入麻醉药的剂量，可应用升压药如多巴胺或去氧肾上腺素（新福林），应用升压药可能导致心肌缺血。

麻醉药最好用异丙酚（propoful），可降低脑代谢率CMR，吸入麻醉药为异氟烷，也可降低CMR，

静脉给与肝素5000u

用细针头在分叉部外膜下注入1%利多卡因1-2ml，以封闭颈动脉窦。

要从CCA中完全去除斑块，几乎是不可能的。最容易分离切除的是脆软，其中有出血和血栓的斑块，

6-0prolene线。Ethicon公司出品的薇乔线vicryl

颈动脉暂时阻断前，静脉滴入肝素60-80u/kg，如果阻断时间超过1h，补充1000-2000u/h，术中开始用右旋糖酐-40 500ml，随后24小时内继续静滴500-1000ml，

Pruitt-inahara外置型/inahara-pruitt内置型分流管，远端球囊最大充盈液量薇0.25ml，近端1.25-1.5ml。

再狭窄较多见于女性和吸烟者

肝素可以提高抗凝血酶的活力1000倍，间接阻断凝血链，抑制血小板激活，血栓素的释放和血小板与胶原的黏附，还有抗炎作用。

平均剂量5000u，静脉用药后等4min，肝素分布到全身后再阻断颈动脉。

1mg鱼精蛋白能中和100u肝素，肝素半衰期是90min。

颈动脉狭窄对其远端的动脉瘤有保护作用。

颈动脉内膜切除并不增加无症状动脉瘤破裂的危险,.

65岁以上定为老年人群，青老年：65—74岁；老年：75—84岁；老老年：85岁以上。65岁以上人群中，7%发生脑卒中。

血清总胆固醇＞8mmol/l者，脑卒中发生率较高，

降血脂药：斯达汀（statins），一线药物，辛伐他汀、普伐他汀。

若LDL胆固醇＞3.38mmol/l，术后应服用斯达汀，

所有颈动脉内膜切除术后的病人均应戒烟。

脑缺血是颈动脉内膜切除术最主要的并发症，解剖分离颈动脉时栓子脱落可能是术中栓塞的最常见原因。

几乎2/3的颈动脉内膜切除病人都有轻度头痛。

大多数（75%）脑出血发生在术后2-5天内，抽搐为局部运动性发作，有抽搐发作的病人，40%将发生脑出血，一旦出血病死率高达50%，

经颅多普勒超声是最常用的床旁检查手段，高灌注病人表现为手术侧大脑中动脉血液平均流速加快。

颈动脉内膜切除术围手术期心肌梗死的发生率为1.5%-5%，

颈动脉窦神经 Hering神经。

术区血脂发生率3%-5%

血栓性闭塞多发生于术后20min至4小时，不会超过6-8小时，

大多数再狭窄病人无症状。

CEA 患者Sundt分级

I级： 神经系统情况稳定，无明显全身和血管造影证实的危险因素，单侧或双侧颈动脉狭窄。

II级：神经系统情况稳定，无明显全身危险因素，但有血管造影证实的明显危险因素。

III级：神经系统情况稳定，有明显全身危险因素，有或无血管造影证实的明显危险因素。

IV级：神经系统情况不稳定，有或无全身或血管造影证实的明显危险因素。

V级： 急性颈动脉闭塞。

VI级：颈动脉内膜切除术后狭窄复发且有症状。

专用名词

远端栓子保护装置EPD embolic protection device

颈动脉内膜剥脱术CEA carotid endarterectomy

颈动脉支架置入术CAS carotid artery stenting

经颅多普勒 TCD transcranial Doppler

短暂性缺血性脑发作 TIA transient ischemic attack

脑血管疾病 CVD cerebrovascular diseases

数字减影血管造影 DSA digital subtraction angiography

CT血管造影 CTA CT angiography

磁共振血管造影 MRA magnetic resonance angiography

经颅彩色多普勒 TCCS transcranial color-coded sonography

组织性纤溶酶原激活剂 tPA tissue plasminogen activator

颈动脉粥样硬化 AS atherosclerosis

颈动脉内膜中膜厚度 IMT intima-media thickness

雌激素替代治疗 ERT

冠状动脉成形术 PTCA

正常脑血流CBF cerebral blood flow 50-60ml/100g.min

脑灌注压 CPP cerebral perfusion pressure

单光子反射计算机体层摄影 SPECT singl-photon emission computed tomography

正电子发射体层摄影 PET positron emission tomography

氧摄取分数 OEF oxygen extraction fraction

脑氧代谢率 CMRO₂ cerebral metabolic rate of oxygen

脑出血 ICH intracerebral hemorrhage