改良PLIF在治疗退变性腰椎失稳症中的应用

张建乔[1]，金才益¹，曾忠友¹ ，宋永兴¹，唐宏超¹

( 1.武警浙江总队医院骨二科，浙江 嘉兴 314000)

摘 要 目的：探讨改良PLIF治疗退变性腰椎失稳症的疗效。方法：自2006年05月-2008年01月采用改良PLIF治疗退变性腰椎失稳症患者36例，男21例，女15例，平均年龄48.7岁，L3/4 2例，L4/5 16例，L5/S1 13例，L4/5、L5/S1两节段椎间失稳5例。对所有病例进行定期随访，评估其临床疗效、植骨融合率和椎间隙高度。结果：36例患者随访时间16~26个月，平均18个月。采用JOA下腰痛评分标准29分法（从症状、体征、日常生活动作和膀胱bladder function方面）评估临床疗效,由术前平均（10.28±1.8）分上升到末次随访的平均（25.02±1.6）分，其中优29例，良5例，中2例；所有病例术后1年薄层螺旋CT扫描三维重建可见完全的骨小梁连接，达到骨性融合；椎间隙高度术前平均9.5±1.2mm，术后7d平均为11.2±1.1mm，末次随访为11.0±1.1mm。椎间高度术前与术后比较差异有统计学意义（P<0.01），术后7d与末次随访比较差异无统计学意义（p﹥0.05）。结论：改良PLIF治疗退变性腰椎失稳症最大限度的保留了后柱结构，创伤小，临床疗效满意，植骨融合率高和椎间隙高度维持良好

关键词 改良PLIF；碳纤维椎间融合；退行性腰椎失稳症

Treatment on degenerative lumbar instability with reform PLIF. ZHANG Jiang-qiao, JIN Ccai-yi, ZENG Zhong-you, SONG Yong-xing, TANG H-chao. Hospital of Zhejiang Armed Polic Force (Jiaxing 314000,China)

Abstract Objective: To discuss clinical effect for the treatment of degenerative lumbar instability with reform PLIF. Methods: From May 2006 to January 2008, 36 patients of degenerative lumbar instability were treated with reform PLIF,including 21 males ,15 females, with the averange age of 48.7 years. including 2 cases with L3/4 vertebral instability , 16 cases with L3/4 vertebral instability,13 cases with L5/S1 vertebral instability and 5 cases existing L4/5 and L5/S1 intervertebral instability. All patients were followed up.And evaluate the clinical effect, intervertebral fusion ratio and intervertebral height. Results: The time followed up of two groups was16~26 months, with the average time of 18 months.Clinical effect was evaluated using JOA 29 score (According to symptom,sign, daily action and bladder function ).From （10.28±1.8）score before operation to （25.02±1.6）score at final follow-up.Excellent results of 36 cases occurred in 29,good in 5,fair in 2. Solid bony fusion could be obtained by assessment of thin-section helical computed tomography (CT) scanning in all patients at 1 year postoperatively.The intervertebral height increased from 9.5±1.2mm to 11.2±1.1mm at 7 days postoperatively and 11.0±1.1mm at final follow-up.there were statistical difference of the intervertebral height between preoperative and 7 days postoperatively (P<0.01),and no statistical difference between 7 days postoperatively and final follow-up（p﹥0.05）.Conclusion: Treatment on degenerative lumbar instability with reform PLIF can keep posterior spinal structure ,decrease injury. There is good therapeutic effectiveness of degenerative lumbar instability in intervertebral fusion ratio and keeping intervertebral height.

Key words Reform PLIF;carbon fiber cage；degenerative lumbar instability

腰椎后路椎间植骨融合术（Posterior Lumbar Interbody Fusion，PLIF）是治疗退变性腰椎失稳症的有效方法，但传统的PLIF破坏了后柱结构，存在创伤大、硬膜囊及神经根牵拉严重，术后硬膜外纤维化、粘连和疤痕形成等问题。我院自2006年05月-2008年01月采用改良PLIF治疗退变性腰椎失稳症患者36例，疗效满意，报告如下。

1. 临床资料

1.1 一般资料

本组男21例，女15例；年龄38~61岁，平均48.7岁；L3/4 2例，L4/5 16例，L5/S1 13例，L4/5、L5/S1两节段椎间失稳5例。伴椎间盘突出20例（21间隙）；伴椎管狭窄9例（10间隙）。

1.2临床表现

本组病例术前均有腰痛伴下肢放射痛、麻木、小腿酸胀感，单侧32例，双侧4例。伴有间隙性跛行15例。直腿抬高试验及加强试验阳性24例。第一趾背伸力减弱15例。跟腱反射减弱9例。膝反射减弱1例。6例无肢体体征。

1.3 影像学检查

36例术前均行腰椎过伸过屈位X片支持退变性腰椎失稳症，即一个节段在其尾端邻近一个节段上移位大于4mm或一个节段下终板与尾端邻近的一个椎体的上终板之间的角度变化大于10°^[1]，并行腰椎CT或MRI检查观察硬膜囊及神经根受压情况。所有病例术后7d、每3个月检查腰椎正侧位X线片，术后1年行薄层螺旋CT扫描三维重建。

1.4 手术方法

采用全身麻醉，俯卧于弓形架上。取后正中入路，暴露需融合节段的棘突、椎板、双侧小关节、横突根部。在C型臂X线透视机监视下，于不稳间隙的上下椎体两侧置入椎弓根螺钉。选择有神经刺激症状一侧行椎板间隙扩大“开窗”，切除同侧下关节突下半部及上关节突内侧1/3部分（双侧均有神经刺激症状者切除症状严重侧，对侧行开窗减压），“开窗”约15×15mm骨窗，注意保留椎板的上1/3，切除黄韧带，彻底松解神经根。将神经根及硬膜囊轻轻拉向对侧，“口”字形切开后纵韧带，直视下分别用8－11号的专用搅刀呈内倾45°斜向插入椎间隙，依次刮除残留的髓核、部分纤维环、软骨终板，直至点状渗血的骨性终板。修剪切除的椎板及小关节组织（若骨量不足则取髂后上棘骨块），部分填塞椎间隙的前部打压植骨，另外部分填充cage内，根据椎间隙的相应高度，呈内倾45°斜向置入相应型号的已填充碎骨块的碳纤维型cage，注意cage置入椎间隙中央，再以椎弓根螺钉系统适当加压cage。典型病例见图1、图6，可见一侧部分小关节及椎板切除，保留对侧小关节、椎板及棘突，椎间置入单枚cage。

1.6 术后处理

术后切口置负压引流，48h内拔除，术前、术后应用抗生素3~5d，术后应用地塞米松3d。术后第1d嘱患者行双下肢直腿抬高训练。术后1周腰围保护下地行走。

1.7 术中情况及并发症

术中出血量：150~300 ml，平均210 ml。手术时间： 75~110min，平均90min。术中无神经根损伤、无硬膜囊撕裂。1例术后出现急性金黄色葡萄球菌感染，经清创，冲洗引流，敏感抗生素抗感染治愈。

2. 结果

2.1 临床疗效 本组36例经过16~26个月，平均18个月。采用JOA下腰痛评分标准29分法（从症状、体征、日常生活动作和膀胱bladder function方面）评估临床疗效。好转率(RIS)=[(术后评分-术前评分)/(29-术前评分)]×100%。RIS>75%为优,50%～74%为良,25 %～49 %为中,RIS<25%为差。术前平均（10.02±1.8）分，末次随访的平均（25.12±1.6）分，其中优29例，良5例，中2例。

2.2影像学结果

术后7d腰椎X线片复查见椎间隙高度基本恢复，生理弧度恢复，内固定及Cage位置良好。术后1年薄层螺旋CT扫描三维重建可见完全的骨小梁连接，达到骨性融合。椎间隙高度术前平均9.5±1.2mm，术后7d平均为11.2±1.1mm，末次随访为11.0±1.1mm。椎间高度术前与术后比较差异有统计学意义（P<0.01），术后7d与末次随访比较差异无统计学意义（p﹥0.05）。无内固定松动或断裂，无cage移位、沉陷。

3. 讨论

退变性腰椎失稳症是引起下腰痛的常见疾病之一，手术治疗退变性腰椎失稳症的目的主要是通过减压、固定和融合建立内源性稳定，即解除神经结构的压迫和重建椎间关节的稳定性^[2]。PLIF是治疗退变性腰椎失稳症有效方法之一^[3]。

传统的PLIF的优点及不足 PLIF是1940年由Cloward医生提出并逐渐普及。后来该技术又作了改进，但传统的椎间植骨融合往往发生植骨块吸收、脱落和塌陷等并发症，十九世纪八十年代、经椎弓根内固定在PLIF中的应用，术后稳定性大幅度提高，降低了植骨块移位、塌陷和假关节形成的发生率。随着椎间融合器（cage）的应用，并随着cage形状、材料的改进又减少了cage下沉等并发症，提高了融合率。目前国内外大多在椎间隙内对称置入两枚椎间融合器，其优点（1）通过后路进行充分减压；（2）提供脊柱前柱的载荷负重；（3）在融合的同时保留椎间隙高度。但是双枚cage的置入通常需行切除包括棘上韧带、棘突、棘间韧带、全椎板及双侧内侧1/2小关节等后柱结构，使脊柱稳定性下降，节段性前凸重建困难，并进一步破坏了矢状面的平衡，严重者在屈伸运动时可发生cage后移^[4]。并且由于术中硬膜及神经根暴露较多，导致术后硬膜外纤维化、粘连和疤痕形成，后期可引起腰痛。

改良PLIF的优点 由于传统PLIF的不足，我做了以下改良：①采用症状侧扩大开窗，在充分减压的同时，保留了包括棘上韧带、棘突、棘间韧带、同侧部分小关节及上1/3椎板、对侧小关节、椎板、黄韧带等后柱结构；②应用单枚方形碳纤维cage斜形45°置入融合间隙中央代替双枚cage。我们认为，改良PLIF具有以下优点：①选择症状侧神经通道松解并作为融合器进入的通道可有效的保留后柱结构，避免对腰椎后部结构的过多破坏，在减少椎管内干扰、硬膜外粘连和疤痕组织形成的同时，保留了对侧肌肉的附着点，有利于腰背肌功能恢复，可早期活动，避免下腰痛及相邻节段代偿的发生；②由于保留了后方张力带结构，可通过撑开、压缩机制恢复椎间高度和节段前凸，重建矢状面平衡，有效防止cage后移。③防止人为的增加不稳定因素。Abumi等在一组对脊柱在三维空间施加即时载荷的实验中测定，发现关节突和椎板的单侧切除较双侧切除对椎体的稳定性破坏显著减小。④选择单枚cage较双枚cage简化了手术操作，缩短了手术时间，减少了出血与创伤，同时降低了患者费用。Zhao^[5]等将有症状一侧的小关节和半椎板切除，自后外侧入路行单枚cage融合术，与双侧小关节和全椎板切除、两枚cage融合术相比，前者的疗效更好。当然，由于单枚cage与上下终板的接触面积明显较双枚小，而且解剖学研究表明，终板的中央部分明显较周缘薄，抗压能力相对差，是否会引起放置终板中央的单枚融合器下沉，椎间隙塌陷，内固定失败等现象。有研究^[6]表明使用单枚或双枚cage做椎间融合，在椎间隙高度的维持方面无统计学差异。本组病例未出现融合器下沉，椎间隙塌陷，内固定失败等现象。我们认为，使用单枚cage并未出现椎间隙塌陷与cage下沉和以下因素有关：①单枚斜向椎间融合器联合椎弓根螺钉系统内固定行腰椎椎体间融合术，其生物力学性能优良，强度和刚度适中，稳定性可靠^[7]；②术中保护骨性终板，保留骨性终板的刚度。③本组病例全部行椎间隙前缘打压植骨，并采用碳纤维方形cage，其与上下终板接触面积大，弹性模量接近于椎体皮质骨，减少了应力遮挡及下沉风险等优势。④根据Wolf定理，术后由于应力的刺激，导致cage上下终板及终板下的松质骨塑形而增加了终板刚度。从图4中可以看出融合器上下终板密度增高，终板下松质骨可见骨小梁呈放射状增粗。

我们认为，采用改良PLIF治疗退变性腰椎失稳症，创伤小、出血少、保留更多后柱结构，临床疗效满意，植骨融合率高和椎间隙高度维持良好。当然彻底减压是保证手术疗效的前提，改良PLIF对伴有严重椎管狭窄的病例彻底减压困难，我们建议应采用传统PLIF术。并且由于椎间融合术牺牲了节段间的运动功能，应力的重新分布必将导致相邻节段退变加速，对于融合节段邻近椎节影响的更为远期的临床和影像学变化有待于我们进一步的随访和探讨。

4 参考文献

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图1 图2

图3 图4

图5 图6

典型病例：患者，男性，39岁。腰痛3年，伴左下肢放射痛1年。保守治疗9个月无效。

图1 腰椎过伸过屈位X线片提示：L₄椎体滑移大于4mm， L_4，5椎间失稳。图2术后7d腰椎正侧位片，腰椎生理弧度恢复良好，内固定位置良好，椎间隙高度恢复满意，可见一侧部分小关节及椎板缺如，保留对侧小关节、椎板及棘突，椎间置入单枚cage。图3术后2年腰椎正侧位X片，有明确的骨小梁通过椎间隙，椎体和cage内植骨块之间的缝隙完全消失，椎间隙和腰椎生理弧度维持良好，内固定未见松动迹象。图4、图5、图6术后1年，CT三维扫描可见1枚融合器内新生骨与骨性终板完全连续，且融合器内部骨小梁完全连续。融合器上下椎体内可见骨小梁呈放射状增粗。