泌尿系结石的药物排石疗法

泌尿系结石的药物排石疗法

杨欢 华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科

目前绝大多数泌尿系结石的治疗采用微创方式，包括：ESWL、PCNL、输尿管镜等，尽管创伤相对小，由于需要麻醉，具有一些潜在风险。因此对于泌尿系小结石可以考虑保守治疗。有效、安全、无创、适合门诊患者的的治疗方式无疑是迫切清除结石的症状型上尿路结石患者的理想选择，这样的药物排石疗法（Medical expulsion therapy）已成为近十年来大量基础和临床研究的热点。

一.影响排石的因素

影响自然排石主要有两类因素：⑴病理因素：包括尿路感染、水肿和痉挛；⑵结石因素：包括结石大小、形状、位置。最重要的因素是结石位置和大小[4]。研究表明：在无医药干预的情况下，小于5 mm的近端输尿管结石自然排石率大约为29－98％，而远端输尿管结石自然排石率大约为71－98％。而4-6mm和大于6 mm的输尿管结石自然排石率分别为59%和21%[5]。作为保守治疗-自然排石效果无法预料，药物排石疗法成为自然排石治疗的有力补充。基于输尿管水肿和痉挛影响结石排出的假设，用于药物排石疗法的主要药物有：α1受体阻滞剂、非甾体类抗炎药/前列腺素合成酶抑制剂等。

二.α受体阻滞剂

研究表明：输尿管平滑肌存在α、β肾上腺受体和胆碱能受体，其中最主要的是α1 受体，其密度明显高于β和胆碱能受体[6]，相比而言又以输尿管远段a1受体表达密度最高，在远段、近段、中段输尿管中α受体三种亚型分布特点基本一致，其分布密度a1D受体>a1A 受体> a1B 受体[7]。在已知的亚型中，α1 D受体对远端输尿管痉挛和逼尿肌收缩所起的作用最强，尤其是壁段输尿管，因而在下段输尿管的生理方面起着重要作用。α1受体阻滞剂能舒张输尿管平滑肌，减弱蠕动频率和幅度，可降低壁段输尿管压力，增强尿液的传输能力和尿流脉冲，相应增加输尿管结石上方的压力，在结石周围的壁段建立了一个压力梯度，舒张膀胱颈平滑肌和尿道平滑肌，最终形成一个较强的推力促使结石排出。α1受体阻滞剂还能作用于脊髓的C型快反应纤维以及交感神经节后神经元，切断疼痛传导至中枢神经系统的通路，减少排石过程中的肾绞痛[8]。a1A 受体主要存在于近段尿道、前列腺尿道和膀胱颈，a1D受体主要存在于输尿管远端、尿道平滑肌和膀胱逼尿肌[9]；a受体阻滞剂可作用于前列腺和膀胱颈,因此目前已被首选用于治疗下尿路症状.其中坦索罗辛可选择性作用于a1A和a1D,是目前治疗良性前列腺增生和前列腺炎的常用药物。

近十年来大量临床随机对照实验证明a1受体阻滞剂具有促进输尿管结石排出和控制肾绞痛的功效。2002年Cervenakov等首次开展坦索罗辛治疗104例远段输尿管结石的随机双盲试验，结果显示坦索罗辛在排石率和排石期及控制绞痛复发方面都优于对照组。2004年Porpiglia F等对比了86名大小不到1cm的输尿管远端结石，分三组随机给予坦索罗辛、硝苯地平及空白对照，发现坦索罗辛、硝苯地平在增加排石率减少止痛药用量方面都是安全有效的，但坦索罗辛组减少排石时间更明显。2007年Sakip等对比了坦索罗辛和舍尼亭在输尿管远端结石的排石功效，发现坦索罗辛能促进结石排出，舍尼亭没有排石功效。

2005年Sefa首次将坦索罗辛用于67名肾结石ESWL后形成的下端输尿管石街患者排石治疗，结果发现将坦索罗辛加入到常规的保守治疗有益于减少ESWL后肾绞痛的发生次数和程度。2005年Gravina等进行了一项随机对照的前瞻性研究130例肾结石（4-20mm）患者接受ESWL后随机分为两组：实验组采用自定的标准药物疗法加用每日1次坦索罗辛0.4mg,最长连用12周，对照组单用自定的标准药物疗法。结果显示：实验组和对照组的3个月无石率分别为78.5％和60％，尤其对>1cm 的结石实验组的成功率更高,对照组的绞痛发生率为76.9%,而实验组仅为26.1%,结论为在用ESWL治疗>1cm 的肾结石时,坦索罗辛作为辅助疗法联用比单用ESWL更安全有效,并且还可减少ESWL后镇痛药的使用量。ESWL后的药物辅助排石治疗促进输尿管结石排出，增加了1个月和两个月的无石率，很少一部分需要再治疗。

三.非甾体类抗炎药/前列腺素合成酶抑制剂

输尿管结石倾向于导致结石梗阻相关的炎症，这会导致集尿系统内压力增加而刺激前列腺素分泌，前列腺素扩张入球小动脉而导致肾血流量增加，进而引起肾盂输尿管内压力升高，加重炎症和水肿，同时压升高可导致肾绞痛，还可通过增加痛觉感受器对化学和机械刺激物的敏感性，使痛觉进一步加重，而实验证明非甾体类抗炎药可以抑制前列腺素的合成，减轻血管扩张而减轻炎症，减少肾小球率过滤及肾内压力。同时实验证明环氧化酶2抑制剂能够抑制前列腺素的释放及输尿管收缩。这都可能有利于结石的排出。虽然二氯芬酸钠和塞来考昔治疗结石的随机双盲对照试验中，两者都不能显著提高排石率，但能够显著地防治肾绞痛，同时减少入院率。故非甾体类抗炎药仍是治疗结石的常用药物。

综上所述，对于合适的患者选择药物排石疗法能有较有效地提高排石率，减少排石时间、并发症、医疗费用及住院率。