腰椎间盘突出症的治疗研究进展

腰椎间盘突出症的治疗研究进展

河南省洛阳正骨医院 河南省正骨研究院

1934年Mixter和Barr^[1]首先提出“腰椎间盘突出症（ＬＤＨ）”，并认定腰椎间盘突出是产生“坐骨神经痛”的主要原因。腰椎间盘突出症的治疗方法很多，对于手术治疗与非手术疗法有严格的界限。作者就近年来有关腰椎间盘突出证的发病机制，分类情况，治疗方法等方面作一总结，综述如下。

1发病机制

腰椎间盘突出证是临床上常见病、多发病，该病好发于青壮年，男性多于女性，且以体力劳动者多见，国内王全平 ^[2]等报道，发病年龄多在14～72岁，其中21～45岁占66.3％。此病属中医“痹症”范畴，是引起腰腿痛的常见原因之一。现代医学认为，腰椎间盘突出证是由于突出物造成的机械压迫及神经根受压时引起的炎症反应和粘连、血液循环障碍以及受化学刺激等因素所致。而中医理论则认为，该病与外伤瘀血、感受风寒、肝肾亏损等因素关系密切。

2 分类情况

此病据国外报道以腰₅骶₁椎间盘突出最多，国内则以腰_4、5多见。该病分类依据不同标准有不同的分类方法，但常用的分类方法是根据突出位置，大体可分为以下三型：（1）中央型 髓核突出位于后方正中央，较大时压迫两侧神经根和马尾神经，引起双下肢及大小便功能障碍。突出较局限者仅压迫马尾神经引起大小便功能障碍和鞍区感觉障碍。（2）旁中央型 髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一侧，压迫一侧神经根及马尾神经。（3）旁侧型 髓核突出位于椎间盘后外侧，仅压迫该侧神经根引起根性放射性疼痛。多数为单侧突出，也有少数双侧突出。（4）极外侧性 少数（约占3％）髓核突出位于椎间孔内（椎间孔内型）或位于椎间孔外侧（椎间孔外型），压迫椎间孔内的神经根或已突出椎间孔的脊神经引起一侧腿部证状。但受累的神经根或脊神经比上述各型突出所压迫的神经根高一阶段。

3 治疗方法

3.1 非手术治疗 腰椎间盘突出证大多都可经非手术疗法改善症状。非手术治疗主要包括卧床休息、手法牵引、按摩、药物治疗、骶疗及针灸治疗。（1）大多学者认为，卧床休息及辅助腰背肌锻炼是治疗腰椎间盘突出急性期的好办法，特别是辅助腰背肌锻炼，对于此症的治疗及预后有非常显著的意义，此法对腰间盘突出症急性期减轻神经根水肿，消除炎症，解除压迫有很大意义^[3-4]。（2）手法治疗主要有斜扳手法、牵扳手法、坐位旋转手法，其治疗原理是利用生物力学理论，借助手法使粘连的神经根得到松解，从而达到神经根减压的目的，而针对目前学术界“髓核还纳”观点，国内毕胜^[5]等研究证实，“髓核还纳学说”临床上并没有确凿证据，他们认为，可能是因为手法作用于病变椎体，使神经根产生一个“位移”，从而得到减压的目的。但他们的研究还没有彻底否定髓核自行还纳的确凿证据。值得注意的是，手法治疗有其严格的适应症，临床应严格掌握，否则有引起严重后果的可能。（3）药物治疗可选用肌肉松弛、止痛、镇静药物，也可用舒筋活血的中药汤剂。（4）骶管注射疗法是通过骶管穿刺的方法，向骶管内注入或滴注药物，药物主要包括1％的利多卡因10ml（0.5％利多卡因20ml或2％利多卡因5ml），地塞米松10mg（曲安舒松10mg、确炎舒松-A25mg或长效皮质类固醇康宁克通40～80mg）。有时还可加入维生素B₁100mg,维生素B₁₂ 1mg,东莨菪碱10mg。治疗有效可1～2周再注射一次，一般不超过3次。（5）近年有学者报道运用牵引加针刺治疗腰椎间盘突出证获得满意疗效^[6]。他们运用微电脑腰椎自动牵引床牵引，重量为患者体重的1/2～1倍，以患者能够耐受为度，每天牵引两次，每次30～45分钟，7天为一个疗程，疗程间隔3天。牵引同时针刺人中、阳陵泉、双侧手背腰痛穴等，解除牵引后针刺大肠俞、关元俞、秩边、环跳、委中、阿是穴。运用平补平泻法，留针30分钟，每天两次，7天为一疗程，疗程间隔3天。

3.2 手术治疗 随着医学技术的飞速发展，腰椎间盘的手术疗法越来越多样化，并逐步向微创化方向发展。传统的手术方法有：后路腰椎间盘摘除术（1934年），显微腰椎间盘摘除术（1975年），化学椎间盘溶解术 （1964 ～1968年）^[7-8]，经皮髓核切除术（1975年），经皮激光椎间盘减压术（1987年）,经皮后路椎间盘镜手术(1989年),后路显微内窥镜手术(1997年 国内）,腹腔镜前路髓核摘除术 (1991年),射频消融髓核成形术(2000年),人工髓核置换术(2000年 国内）,人工腰椎间盘置换术(1984年),同种异体间盘移植实验 (1991年 国内）等。近年来，经皮臭氧治疗也被越来越多的用于临床，但其疗效有待进一步观察。

3.2.1手术适应症 腰椎间盘突出的手术适应症包括①病情较重，有广泛严重下肢肌力减弱、感觉减退及马尾神经损害者，多属巨大中央型突出、破裂性或游离型突出。②伴有较重的腰椎管狭窄。③合并腰椎峡部不连及脊椎滑脱者，较重的退行性滑脱、阶段性失稳和腰椎管狭窄者。④对突出的髓核钙化骨化者、较重的高位腰椎间盘突出证、极外侧腰椎间盘突出证、伴有软骨板破裂、原位复发的腰椎间盘突出，适应症应适当放宽。初次手术失败者，应尽早明确原因，再次手术。

3.2.2 手术时间及术前准备 腰椎间盘突出证的手术时间临床上认为越早越好，只要是经正规非手术治疗3个月以上无好转者，或伴有神经根症状者应尽早手术治疗。术前准备包括患者思想准备，皮肤准备，手术器械的准备，术前定位，患者术前床上排尿练习等。

3.2.3 麻醉方法及手术切口选择 腰椎间盘突出手术一般采取硬膜外麻醉，当然，根据情况，也可选择全麻。手术切口的选择有前入路和后入路，临床上应根据突出物的位置及症状选择切口。

3.2.4 术后并发症 腰椎间盘突出证的术后并发症主要包括：术后形成纤维瘢痕、不规则新生骨、硬膜或神经根粘连、继发椎管狭窄、间盘高度丢失、压迫硬膜囊神经根，以及术后感染，切口血肿，腹膜后大血管或脏器损伤，术后残留腰痛^[9]。Dvorak等^[10]的研究表明，腰椎间盘突出症术后约有30％～70％的患者残留腰痛，Mayer等^[11]也认为，腰椎间盘突出症术后有60％的患者腰椎活动减少。

3.2.5 关于高位腰椎间盘（L_1、2）突出症的治疗 高位腰椎间盘突出症是指腰3、4以上的椎间盘突出，其发病率各家报道相差较大，国外为1.6%～6.9%，国内为1.6%～3.5%^[12]。国内谭远超^[13]报告仅占2.2％略高，由于该症临床表现复杂，故其误诊率很高^[14]。对于高位腰椎间盘突出症，有学者认为^[15]，其损害常常是多根损害，临床不易定位，上腰椎管相对狭小，神经组织多，且L_1、2神经根周围有齿状韧带附着，可牵拉神经移动范围小，使手术难度增加。大多学者认为^[2,13]，高位腰椎间盘突出症的手术，后方摘除椎间盘较难，而前方固定容易，但是后方直视下可以确认脱出的椎间盘，并准确的摘除，比前方入路侵袭少，而且对于穿破后纵韧带向下方脱出的椎间盘，从前方摘除较困难。对于硬膜的压迫有时行一侧椎间关节切除，充分广泛的摘除椎间盘后行侧后方固定。对于椎间盘向单侧脱出者，是外侧开窗法的良好适应症。总之，手术入路的选择，应根据上腰椎的解剖特点及影像学显示的间盘突出部位决定。

4 结语

综上所述，腰椎间盘突出的治疗，随着医学的发展而逐渐趋向多样化、微创化、技术普及化。虽然经过认真手术治疗，大多数患者都能获得满意疗效，但目前仍然没有一种确切的疗法彻底解决此证的术后并发症问题，手术治疗后再次复发的患者仍屡见不鲜，给患者的身心健康及经济上带来了很大的损失。此外，无论哪种手术，手术方法的选择应遵循其各自适应症，不能盲目选择，并积极防治并发症。近年来，经皮微创技术开展的如火如荼，但由于其局限性，术野小、止血难、神经损伤也随之而来。所以，对于广大医务工作者来说，正确对待这些微创手术刻不容缓。相信，随着现代科学技术的不断进步，生物力学及组织工程学的飞速发展，腰椎间盘突出证的诊治也会得到很大提高。

参考文献

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