缓和医学——需要医护专业人员和非专业共同学习的课程（连载）

对于生命即将走到尽头的患者，医务人员往往提供叫做“临终关怀”的服务。这个词是由英文Hospice转译而来，其原意为“收容院”、“救济院”，为僧侣所设的“招待所”、“安息所”。目前很多医院都设置了“临终关怀病房”。

当我第一次从日文期刊看到了“和缓医疗”这一个名词时还真有点搞不懂其含义。后来继续查阅资料发现台湾叫做“安宁缓和医疗”，大陆叫做“缓和医疗”。它的内涵和外延比我们传统的“临终关怀”的概念还是有些不同的。我也希望大家与我一同分享这些知识，为了更好服务与患者提供理论基础，同时非专业的人员了解相关知识，也为正确、全面和顺利开展此项服务打下良好的社会基础。内容很多，会定期更新，那么今天就从基础定义和概念开始吧。祝各位有所收获。

第一节缓和医学基本概念

一、缓和医学定义

（一）1987年英国对缓和医学作实用的定义：“……是对患活动性、进行性，预后有限的晚期疾病患者进行研究和治疗；关怀照护的焦点是生命质量。”

（二）1990年世界卫生组织提出缓和医学的实用定义：“是对那些所患疾病对根治性治疗无反应的病人的积极的、整体的关怀照护，镇痛、控制其他症状和减轻精神心理、社会的创伤，缓解宗教的困扰是主要的宗旨。缓和医学的目标是为病人和他们的亲人获得尽可能最好的生命质量。缓和医学的许多方面也适用于配合抗癌治疗的病程的早期阶段。

（三）1998年加拿大缓和医学协会对缓和医学的定义：缓和医学作为一种关怀理念与整体治疗相结合的哲学，主要为那些患有威胁生命至疾病的患者提供支持。缓和关怀力求满足躯体、精神心理、社会和宗教的需求，同时考虑到个体化的、文化的及宗教的价值观。在疾病病程的任何阶段和居丧过程中都需要姑息照护。可将缓解为目的治疗或根治疾病相结合，也可以是整体性的关怀照护。这种照护由多功能的团队成员协同努力进行，包括病人、家属和其他相关的照顾者。无论在哪里，缓和医学为病人提供照护选择都应该是有效的。

（四）2002年，世界卫生组织对缓和医学的定义重新作了修定，即：缓和医学是一门临床学科，通过早期识别，积极评估，控制疼痛和治疗其他痛苦症状，包括躯体、社会心理和宗教的（心灵的）困扰，来预防和缓解身心痛苦，从而改善面临威胁生命疾病的病人和他们的亲人的生命质量。

二、缓和医学基本概念

（一）缓和医学是一门医学专业，是医生执业的一门临床专业学科。

（二）1990年WHO深入论述了缓和医学：“……维护生命，把濒死认作正常过程；不促进也不拖延死亡；提供疼痛和其他痛苦症状的缓解服务，……整合精神心理和宗教的关怀于一体；……提供支持系统以帮助病人尽可能积极地活着，直至死亡；……提供支持系统以帮助家属处理病人患病期间和他们自己居丧的服务。

（三）缓和医学与姑息医学属同一范畴，两者常交互使用。术语“姑息医学”是个定义问题。这个实用的定义首先预备和采纳，并被批准为一门医学专业是1987年在英国。“姑息疗法”是一种暂时减轻患者的某些症状或痛苦而不能消除病因的一种治疗方法。这种治疗方法对于晚期恶性肿瘤患者来说，主要是控制和缓解疼痛，但并不能从根本上治愈疾病。“姑息”这个词含糊不清。模棱两可是显而易见的，这就是我们不主张使用它的诸多理由之一。“姑息”提示对临终和濒死病人无原则地宽容和迁就，并不是仅仅只坐在床边悲痛欲绝和职业性束手无策地等待死亡的降临。“姑息医疗”暗示对濒死和死亡带有一种偏见，这一术语对患者和他们家人的精神心理多少是个不良的刺激。我们期望用“缓和医学”这个优雅的定义和术语，更加强调积极地、有目的地进行关怀服务。

三、缓和医学的目的和实施条件

（一）目的

1、提供疼痛控制及其痛苦症状的临床医疗服务。

2、维护和尊重生命，把濒死认作一个正常的过程。

3、既不刻意加速死亡，也不拖延死亡。

4、整合病人的精神心理和宗教的缓和关怀于一体。

5、提供支持系统，帮助病人尽可能以积极的态度活着指导死亡。

6、提供支持系统，帮助家属正确对待患者的疾病过程和他们的居丧。

7、应用团队的工作方法满足病人和他们亲人的整体需求，包括必要时的居丧服务咨询。

8、将增加生命质量，也能够有效的干预疾病的过程。

9、也适用于疾病的早期，联合应用其他积极的延长生命的治疗，如放疗和化疗，包括需要进一步检查，来评估和治疗痛苦的各种并发症状。

（二）上海市闸北区红十字老年护理医院安宁病区

1、缓和医疗实施条件

（1）确诊为不可逆转末期病人：指患恶性肿瘤晚期，高龄久病伴四个主要脏器严重衰竭，艾滋病等，且预期在短期会死亡的病人。

（2）应与临终病人签署同意书，或经其配偶或家属或书面同意。实施缓和医疗时，应将治疗方案告诉病人及其配偶或其家属。

（3）不给予心肺复苏术者：

①心肺复苏术：指对临终或无生命征象的病人所施行的气管插管，体外心脏按压，急救药物注射，心脏电击，心脏人工起搏及人工呼吸机应用。

②经病人及其配偶与家属签署同意书。

③应将病人的意愿书，符合条件的告知病人及其家属的事项说明书，详细制作病历后，以保障病人的权利以及利于检查。

④医护人员不得以任何方式缩短病人生命。

四、缓和医学起源和发展

（一）缓和医学的起源

1、缓和医学作为一门学科，追溯起源仅有30多年的历史。

Palliate来自拉丁文Palliaare，是“掩饰”、“隐藏”的意思。最早于16世纪在医学上使用，叙述对遭受痛苦的缓和或减轻。当CicelySaunders 于1967年启用圣·里斯托弗安宁医院时，她对癌末病人的照顾与一般医院提供的疾病导向延命性医疗服务大不相同，所强调的是症状控制、专业间合作、义工的参与，以病患为中心，连续性照顾、家属的哀伤辅导，获得社会的认同和政府的支持，创立了现代安宁照护的典范，也带动了安宁照顾的世界性潮流，无疑地提升了临终病患的生命品质。缓和医学起源于临终关怀运动，目前已成为一种医学专科——缓和医学（Palliativemedicine）。

2、在世纪之交和20世纪70年代

在讨论美国医疗卫生体系时曾提出不同的热门话题：怎样才算高质量的医疗？应当消费多少资源？谁来付账？等等。由于危重医学（CCM）消耗大量的卫生资源，因此始终处于争论的焦点。美国对成年危重病人的治疗大约消耗1%的国民生产总值，但病人预后在不同的重症监护室（ICU）中却有很大差别，死亡率为2%——40%。ICU中大量的有创伤技术给病人带来巨大的痛苦和严重并发症，大约有75%的ICU医生曾经与病人和家属协商撤离高级生命支持技术的方案。由此出现了一种新的医疗观念——“缓和医疗”（PalliativeCare），对有可能死亡的高危病人进行多学科的评价，最后确定适当的诊疗措施，避免卫生资源的浪费。另外，也有一些心理、社会、宗教方面的专业发展，促成缓和医学。

3、濒死的病人仅能享有最低标准的医疗保健权，死亡本身变成非生命归宿的事实，非必然的规律；不能治愈的临终病人，经常感到不受欢迎和不值得去享受昂贵、高技能的医疗投入。医院被视为进行检查和治疗的场所。濒死病人尚未得到优质的照护，不同国家的医院和社区的联合研究报告显示：在现代卫生保健系统中，濒死的患者是一个被忽视和受伤害的群体。

4、对终末期疾病的关怀应以病人为中心，是功能整体性的，也是科学的。随着岁月流逝，人们形成了病人需要的医师，认为改善关怀生命质量不仅在生命结束时，而且从病人、他们的亲人和医护人员认识到生存时间有限的那一刻起，尤其当各种治愈性方法宣布无效的癌末病患，传统的生物医学模式已不再适用，安宁照顾的观念取而代之。于是，缓和医学便应运而生。

（二）缓和医学的发展

1、1980年TWYCROSS提出了现代缓和医学运动的“家谱”，概括了缓和医学的发展史（见图1—1），明晰了各种不同的关怀体系。

独立的缓和医院家庭关怀连续关怀单位症状控制团队苏赖徳家庭关怀

图1——1缓和医学发展史

2、现代缓和医学的发展主要取决于20世纪50年代以来的发现，包括新的精神病药物，合成的甾体类，非甾体类抗炎止痛药，新的麻醉药品，化学治疗，对死亡的伦理观念的转变，临终病人疼痛的研究，对病人和家属整体照护的研究等等。

3、在西方，当根治性的治疗不再有效时，缓和医学服务的问世被看做是基本人权。第三世界国家数以百计的人正在遭受痛苦和濒死，对不发达国家的晚期病人来说，“缓和医学”是他们能够希望得到的一切，对他们来说也是应该得到的一种最基本的人权。

4、缓和医学项目并不是一个单纯的医学问题，也是一个政治和经济问题。