题

目

心力衰竭

教学班次

预防医学系2007级

学 时 数

4

目的、重点和难点

目的：1、掌握慢性心力衰竭的基本病因、诱因、临床表现与诊断、治疗方法

2、掌握急性左心衰竭的表现、诊断、抢救措施

重点：1、慢性心力衰竭的临床表现、诊断；

2、慢性心力衰竭的治疗原则；

3、急性左心衰竭的诊断及抢救措施。

难点：

1、 洋地黄过量的判断和处理措施

2、 心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别

授课设计

课时安排：

1、通过对目前全世界心衰发病率的讲解，引出心衰的概念，进而讲解心衰的病理生理，发病原因，诱因及心衰的代偿机制，讲解心衰的临床分级

2、在心衰的临床表现上重点讲解左心衰和右心衰的特点及鉴别诊断，

3、心衰的治疗中强调各类药物的临床特点及用药原则，重点讲解洋地黄类强心药的药理作用、洋地黄过量及中毒的诊断及处理原则

4、借助于具体实例、X线片等讲解急性左心衰的诊断及紧急处理原则，最后就重点内容进行总结

5、整个课堂内容力求突出重点、繁简得当、气氛活跃

教研室意见

（教学组长或主任签名）

内 容

教具及时间分配

心力衰竭

Heart failure

通过对心力衰竭的流行病学调查：欧洲心脏病学会（ESC）估计，在欧洲47个国家的10亿人口中，患心衰者约占总人口的5％，据我国50家医院住院病例调查，以出现临床症状的心衰统计，大约在1.3％～1.8％之间，美国著名心脏病学
家EugeneBraunwald预测，21世纪心力衰竭的研究将获得重大突破。从而引出心衰的概念。

心力衰竭的原因主要包括原发性心肌损害及心脏负荷过重: 心肌损害：缺血性—冠心病，占60-70%；最常见原因 心肌炎和心肌病, 心肌代谢障碍性疾病—糖尿病心肌病

负荷过重：压力负荷过重：高血压病、主动脉瓣狭窄。

容量负荷过重：返流及分流性疾病 。

结合病例讲述心衰的诱发因素，强调呼吸道感染在心衰中的重要性；其次，心律失常、水电解质紊乱、过度劳累、负荷过重等也是常见的原因。

讲解心脏功能的生理基础：各种病变导致心脏的前后负荷过重、心脏的收缩力下降、心肌的损害、心脏结构的完整性等。

第1张幻灯

主题

第2张幻灯

授课目的

第3张幻灯

内容提要

第4、5张幻灯

心衰的概念和现状

第5、6张幻灯

心衰的病因

第7张幻灯

心衰的诱因

图1：

肺部感染合并肺淤血

第8张幻灯

心脏功能的生理基础

内 容

教具及时间分配

重点讲述frank-starling 机制，也是本课的难点；

心肌的代偿性肥厚，心衰时的神经体液的代偿，包括交感神经的兴奋性增强和RAAS系统的激活；强调各种体液因子的变化，重要的有BNP，内皮素等，为心衰的治疗奠定理论基础，延伸讲述心衰治疗理论的变迁。

通过举例，讲述心衰的心功能分级，重点讲述New York分级，不同级别之间的异同，及上述分级的局限性，并引出6分钟步行试验。

简单介绍心衰的临床分类方法，如左心衰右心衰，收缩性和舒张性心衰等。

重点内容，以肺淤血及心排血量降低的表现：重点讲述程度不同的呼吸困难：劳力性呼吸困难---端坐呼吸---夜间阵发性呼吸困难---急性肺水肿；强调不同程度的区别，引导学生掌握心源性哮喘的概念，粉红色泡沫痰的特点，可引申讲述不同程度咯血的特点。

症状--- 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多

体征--- 颈静脉充盈，肝脏肿大，肝颈静脉回流征阳性

水肿：下肢、全身、胸水、腹水， 紫绀：周围性

实验室检查：胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血

• UCG：心脏扩大、EF¯（收缩性）；心脏扩大而EF不¯（舒张性），E/A<1.2；血流动力学：PCWP³12mmHg

• 右心衰：周围静脉压升高＞15cm H₂O；BNP检查，

引导学生了解X-ray肺淤血的表现，UCG的LVEF的变化，了解BNP在心衰中的新进展。

第9、10张幻灯

心衰的病理生理机制

第11、12张幻灯

心功能分级

第13张幻灯

心衰的临床类型

第14、15张幻灯

左心衰的临床表现

第16张幻灯

右心功能不全的症状体征

第17张幻灯

心衰的实验室检查

内 容

教具及时间分配

熟悉心衰的诊断及鉴别诊断，熟悉心功能的分级，重点掌握左心衰和右心衰的区别。

强调心衰的治疗目的是缓解症状，提高运动耐量，改善生活质量，防止心肌损害进一步加重，降低死亡率；

治疗的基本方法有 病因治疗：去除或限制病因，消除诱因；一般治疗：休息、限盐、限水； 基础治疗：强心、利尿、扩管；治疗进展：ACEI （ARB） 、b-阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂 、三腔起搏器、心脏移植

理解作用机理，熟悉利尿剂的分类及其特点，掌握利尿剂的常见副作用----噻嗪类代表药双克，中效；袢利尿剂代表药呋塞米，强效，低钾明显；保钾利尿剂代表药螺内酯，保钾排钠。

讲解RAAS系统，ACEI抑制RAS，即可抑制血管扩张，抑制交感兴奋，改善延缓心室重塑；掌握其适应症和禁忌症。

以提问的方式引导学生，复习 B受体阻滞剂有哪些药理作用----降压作用；负性心率、负性肌力作用，即减慢心率稳定心律抗心律失常作用，减少心肌耗氧达到抗心绞痛作用；引导学生思考：

心衰时既然是心肌收缩无力，为何不强心治疗，还要负性肌力治疗？是不是有矛盾？----讲解以前经验医学和现在循证医学在这个观点的不同之处。

熟悉B受体阻滞剂的用药注意事项及禁忌症。

讲解醛固酮拮抗剂通过抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后，是一类能长期改善患者预后的药物，不能作为急救用药，讲解此类药物的特点及使用注意事项。

用于心室的收缩功能障碍，通过增加心肌收缩力，增加心排血量。

分为 洋地黄类和β1肾上腺素能受体兴奋剂

第18，19，20，21张幻灯

心衰的诊断、鉴别

第22张幻灯

慢性心衰的治疗概论

第23张幻灯

治疗药物—利尿剂

第24、25张幻灯

治疗药物—ACEI

第26张幻灯

治疗药物—B受体阻滞剂

第27张幻灯

治疗药物---醛固酮拮抗剂

第28张

治疗药物---正性肌力药物

内 容

教具及时间分配

为本课的重点，熟悉洋地黄类的药理作用；掌握洋地黄使用的适应症：以收缩功能不全为主的心衰，如扩张型心肌病、各种心脏病晚期心脏明显扩大者。室上速、房颤、房扑伴快心室率者;掌握洋地黄禁忌症：洋地黄中毒心衰、室性心律失常、预激综合征合并心律失常、复律前24小时。

掌握洋地黄过量或中毒的诊断和处理：中毒表现食欲下降，各种心律失常，传导阻滞室早二联律常见，房颤伴规整缓慢的心室率等。中毒处理：即刻停药，补钾盐，苯妥英钠或利多可因，纠正电解质紊乱等。

分为肾上腺能受体兴奋剂如多巴胺，多巴酚丁胺；磷酸二酯酶抑制剂如氨力农， 米力农（长期应用死亡率增高）

讲解多巴胺的剂量效应关系，使学生了解输液泵关于血管活性药物的应用。

慢性心衰的治疗总结

Ⅰ级：控制危险因素，ACEI。

Ⅱ级：ACEI，利尿剂，β受体阻滞剂（地高辛）

Ⅲ级：ACEI，利尿剂，β受体阻滞剂，地高辛

Ⅳ级：ACEI，利尿剂，地高辛，醛固酮受体拮抗

剂；病情稳定者，慎用β受体阻滞剂

讲解改善症状的和改善长期预后的药物分别有哪些？

通过临床真实病例，引出急性左心衰竭的概念。

急性左心衰概念：由于急性心脏病变引起的排量显著、急骤降低导致组织灌注不足和急性淤血综合征。临床上以急性左心衰（肺水肿）为常见。

第29张

治疗药物---正性肌力药物：洋地黄类

第30张幻灯

治疗药物---正性肌力药物：非洋地黄类

第31张幻灯

慢性心衰的治疗总结

第32、33张幻灯

急性左心衰病例

第34张幻灯

急性左心衰概念

内 容

教具及时间分配

心脏收缩力突然减弱－－MI, 病毒性心肌

左室负荷突然加重- －

机械性阻塞，如严重二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄，急进型高血压，二尖瓣口粘液瘤。

急性容量负荷过重，乳头肌功能不全，腱索断裂，室间隔穿孔，输液过快过多

急性心室舒张受限，如急性心脏压塞。

心脏收缩力突然严重减弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急剧减少，左室舒张末压（LVEDP）迅速升高，肺静脉回流不畅。

由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。肺水肿早期可因交感神经激活，血压可升高，但随着病情持续进展，血管反应减弱，血压逐步下降。

症状：呼吸困难，咳嗽，咳粉红色泡沫痰 强迫坐位，紫绀，大汗，烦躁

体征： HR↑, BP↑(心源性休克者BP↓) 双肺满布哮鸣音和湿性啰音S1↓, P2↑, S3奔马律

典型症状和体征，基础心脏病

诊断标准：

1. 有引起急性左心衰的病因。

2. 发病急骤，突发严重呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，大汗淋漓。

3. 双肺可闻及满布湿性罗音，心率加快，奔马律，

4. X线表现大片云雾状阴影、肺门蝶形阴影，间质性或肺泡性肺水肿 *BNP

v 鉴别诊断：

支气管哮喘， ARDS

1. 急性左心衰治疗要分秒必争，坐位或半卧位，双腿下垂，减少回心血量，评估生命体征；

2. 监护，常规实验室检查；

第35张幻灯

急性左心衰病因与发病机制

第36张幻灯

急性左心衰病生基础

第37张幻灯

急性左心衰临床表现

第38张幻灯

急性左心衰诊断

第39张幻灯

急性左心衰治疗

内 容

教具及时间分配

3. 吸氧：保持呼吸道通畅，导管---面罩---无创通气---有创机械通气；

4. 吗啡：减轻焦虑，烦躁，扩张动静脉，减轻心脏负荷；

5. 利尿：呋塞米；

6. 扩血管：选用硝酸甘油扩张静脉，硝普钠扩动脉为主，注意微量泵的使用，注意血压的变化，出现低血压可与多巴胺联用。

7. 增强心肌收缩力：洋地黄类，西地兰；β1肾上腺素能受体兴奋剂 多巴胺，多巴酚丁胺； 磷酸二酯酶抑制剂－CAMP升高，钙内流增加，心肌收缩增强，米力农。

8. 其他

讲解一例急性左心衰竭病例：男性，70岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善

总结急性左心衰竭的抢救程序

讲解心衰治疗进展。

复习思考题

第40张幻灯

急性左心衰病例

第41张幻灯

急性左心衰抢救程序

第41张幻灯

心衰治疗进展

第42张幻灯

复习思考题

本次课复习要点

1慢性心力衰竭的临床表现、诊断；

2、慢性心力衰竭的治疗原则；

3、急性左心衰竭的诊断及抢救措施

实施情况

参考新近文献

1、《内科学》陆再英、钟南山主编 人民卫生出版社，第7版

2、《心脏病学》第7版 陈灏珠主译

人民卫生出版社 2007年

3、《现代心脏内科学》陈国伟、郑宗主编

湖南科学技术出版社 1998年

4、《心血管病治疗指南和建议》 高润霖等主编 人民军医出版社 2006年