正确认识炎症性肠病1

炎症性肠病的诊断

北京协和医院消化内科 钱家鸣

炎症性肠病（IBD）系指病因尚未明确的亚急性及慢性肠道炎症性疾病，通常是指溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis，UC）和克罗恩病（Crohn’s Disease，CD），还有一类炎症性肠病在临床表现和病理诊断中都难与两者区别，即未定型的结肠炎（Indeterminate Colitis）。

一、概论

（一）发病机制

研究发现，炎症性肠病的发病与遗传和环境因素引起的免疫异常有关。西方国家与亚洲国家导致炎症性肠病的基因可能不同。过去由于西方国家的炎症性肠病发病率较高，而亚洲国家如中国发病率较低，所以一直认为亚洲和西方国家导致炎症性肠病的环境因素不同。但是随着经济的发展，在亚洲国家中，比如在日本，该病的发病率已经与西方国家接近，而我国的发病率也在逐年升高，因此东西方国家导致炎症性肠病的环境因素是否相同还需要更多的研究来证实。此外，肠道菌群，即感染，近年来也成为一个新的研究热点。总之，炎症性肠病是在遗传、环境和肠道感染等各种因素的影响下，肠道发生了免疫异常反应，最后导致了肠道炎症。

（二）发病率

在西方国家，溃疡性结肠炎的发病率成人约为2～15/100,000，小儿为2/100,000，总的患病率约为50～80/100,000；而克罗恩病的发病率成人约为4～10/100,000，小儿为2～5/100,000。溃疡性结肠炎的成人发病率高于克罗恩病。

目前在日本，IBD的发病率已接近西方国家，亚洲其他国家的资料也呈现类似数据。根据北京协和医院1990年～2003年的统计资料，克罗恩病和溃疡性结肠炎的新发门诊病例、住院病例与病例总数在总体上均呈明显上升趋势，只是克罗恩病在2003年有所下降，这可能与SARS有关。

国外数据表明溃疡性结肠炎和克罗恩病的发病年龄较为一致，20～30岁是发病高峰年龄，男女略有不同。我国资料显示两种IBD的发病年龄高峰也较为一致，只是克罗恩病的男女性别比例相同，而国外则是男性偏多。

二、临床表现和辅助检查

（一）溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎以结肠病变为主，直肠和乙状结肠受累比较明显，北京协和医院的UC病例中，直肠和乙状结肠病变占50％，全结肠病变占13.7％，因此，腹泻和鲜血便是较为突出的临床表现。此外，还可出现腹痛和全身免疫反应，如发热、长期腹泻、体重下降和贫血。作为一种免疫性疾病，还可伴随一些关节炎和结节性红斑等肠外表现。

X线钡剂灌肠检查可见下列改变：

（1）肠管变细，结肠袋消失；

（2）管壁边缘毛糙呈毛刺样；

（3）肠腔内溃疡形成小龛影，或条状存钡区；

（4）肠管短缩，通常其肠壁炎症只累及黏膜和黏膜下层，若炎症反复发作累及肌层则可造成肠管短缩。 结肠镜检查可见受累肠段有轻度、中度和重度的溃疡性结肠炎症表现：

（1）黏膜有多发性浅溃疡，伴充血、水肿，病变大多从直肠开始，且呈弥漫性分布；

（2）黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，脆易出血，或附有脓血性分泌物；

（3）可见假性息肉，结肠袋往往变钝或消失。 如下图： UC结肠镜下表现

（二）克罗恩病

克罗恩病可累及口腔到肛门的各段消化道，如食管、胃、小肠、盲肠、结肠等，而且是一种全壁性炎症，因此可形成瘘管和肠腔狭窄。其发病部位多位于回肠和盲肠，其中回盲部最为多见。北京协和医院的统计资料显示回盲部病变占45％，小肠受累占33％，结肠受累只有约20％。由于阑尾也可受累，临床上部分患者的临床表现类似于慢性阑尾炎的反复发作，国外将其称为未穿孔或阑尾炎样改变，事实上它是由于肠道炎症引起的。

腹痛是克罗恩病较为突出的临床表现，其次是腹泻，由于小肠受累，患者常会出现厌食和体重下降，甚至会影响到儿童的发育。全壁性炎症使肠管之间相互粘连，可形成窦道和瘘管，患者常可出现腹部包块。此外，还可出现肛瘘等肛周病变，这也是克罗恩病较为独特的临床表现。与溃疡性结肠炎相同，克罗恩病也可出现全身症状和肠外表现。

肠镜检查可见克罗恩病为肠壁全层炎症，可见铺路石征和纵行溃疡等。X线钡剂灌肠检查可见节段性肠道病变，呈“跳跃”征象，病变肠段的黏膜有铺路石样充盈缺损。 纵行溃疡

三、诊断与鉴别诊断

（一）溃疡性结肠炎的诊断

临床上有慢性粘液血便的患者疑诊为本病时，应作下列检查：（1）多次粪便培养痢疾杆菌，涂片找阿米巴，根据流行病学特点除外血吸虫病等检查；（2）乙状结肠镜检查，兼作黏膜活检，暴发型和重病患者可以暂缓检查；（3）钡剂灌肠检查病变的性质、程度及范围，同时除外其他疾病。

在排除菌痢、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病和肠结核等感染性结肠炎以及克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎的基础上，可按下列标准进行诊断：（1）根据临床表现，结肠镜检查之（1）（2）（3）三项中之一项及/ 或粘膜活检可以诊断本病；（2）根据临床表现及钡餐灌肠所见（1）（2）（3）三项中之一项者可以诊断本病；（3）临床表现不典型而有典型结肠镜检查或钡剂灌肠典型改变者，可以诊断本病；（4）临床表现有典型症状或有典型既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无典型改变者，应列为“疑诊”随访。

表一 溃疡性结肠炎不同病情程度的比较

项目 轻度 中度 重度 腹泻（/日） < 4 4～6 ＞6 脉搏（/分） < 90 90～100 ＞100 RBC压积（％ 正常 30～40 ＜30 体重下降（％） 无 1～10 ＞10 体温（C） 正常 7.2～38 ＞38 血沉（mm/hr） 正常 20～30 ＞30 ALB（g/L） 正常 30～35 ＜30

一个完整的溃疡性结肠炎的诊断应包括其临床类型、严重程度、病变范围及疾病分期。临床类型包括慢性复发型、急性暴发型和初发型。其中，初发型是指无既往史的首次发作；急性暴发型症状严重，有全身中毒症状，可伴中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等并发症。各型可相互转化。病情程度可分为轻度、中度和重度（具体见表一所示）。病变范围须指明系直肠、直肠乙状结肠、左半结肠、右半结肠、区域性结肠或全结肠炎症。疾病分期可分为活动期和缓解期。

（二）克罗恩病的诊断

克罗恩病的临床诊断难度较大，最终要靠病理确诊。病理诊断标准为：（1）肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死；（2）镜下特点包括：1）节段性病变，全壁炎；2）裂隙状溃疡；3）粘膜下层高度增宽（水肿、淋巴管血管扩张、纤维组织增生所导致）；4）淋巴样聚集；5）结节病样肉芽肿。

具备（1）和（2）项下任何4点，即可确诊为克罗恩病。基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本的为可疑病例。

（三）鉴别诊断

炎症性肠病，特别是克罗恩病，须与下列疾病相鉴别：

（1）肠结核：

临床与X线均很相似，结核病史、其他结核灶、活检见到结核杆菌或干酪样病变对诊断肠结核有帮助，必要时可行抗结核试验治疗。 在肠道诸多炎症性病变中，肠结核与（TB）克罗恩病是重要的两大疾病，近年来均有增多趋势。二者的临床表现、影像学和病理检查都十分相似。克罗恩病误诊为肠结核的比率可高达65％；肠结核术前确诊率为38％，克罗恩病仅为18％。

临床上符合以下任何1条标准即可确诊为肠结核：

1）肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪样坏死性肉芽肿；

2）病变组织病理切片找到结核菌；

3）病变处取材培养结核菌阳性；

4）病变处取材动物接种有结核改变。一般病例根据临床症状、体征及X线有典型结核改变、肠外找到结核灶、抗痨试验治疗6周病情有改善者，便可做出临床诊断。

肠结核和克罗恩病的具体鉴别如下：

1）一般情况：TB的中位数年龄38岁，CD32.5岁；TB的男女比例约为1:4，CD约为2:1；CD的平均病程长于TB；TB有结核中毒症状，并多有肠外结核表现，而CD活动期与缓解期交替出现，活动期有发热、纳差、贫血等非特异全身症状。

2）肠内表现：两者的共同症状有腹痛、发热、大便改变、腹部包块等；共同并发症为肠梗阻、出血、穿孔和瘘管形成等；区别是CD中便血相对多见，肠道内外瘘的形成及肛门直肠周围病变是其较为特征性的表现。

3）肠外表现：TB多伴有肠外结核，出现腹水更提示结核可能；而CD中，口腔溃疡、色素膜炎、关节痛、结节红斑发生率约20％，这些表现在TB少见。

4）X线影像学表现：两病好发部位相似，60％～80％累及回盲部和末端回肠，30％～50％累及结肠，主要X线表现为肠管狭窄、变形、溃疡形成和充盈缺损。TB中，肺部常有结核病灶，肠管狭窄多为向心性，肠道短缩更明显，溃疡多为环形，回盲瓣病变更多见；而CD的肠管不对称狭窄，溃疡多为纵行并位于肠系膜侧，多部位受累，内外窦道和瘘管形成更多见；吻合口病变高达70％以上。

5）CT的影像学表现：CD肠壁增厚更明显；TB中病变肠系膜淋巴结常大于15 mm，约1/3有中心坏死；而在CD病中，若淋巴结超过10 mm，要怀疑恶性淋巴瘤。

6）结肠镜的影像学表现：TB的溃疡常呈环形，回盲瓣和/或盲肠受累多考虑结核；单纯累及回肠多见于CD，溃疡常呈纵行，可见铺路石征。

7）病理：TB和CD在病理学上有很多相似之处，如肠壁的肉芽肿、溃疡、慢性非特异性炎症等。但两者也有很多差别，比如TB可见干酪样肉芽肿，而CD为非干酪样肉芽肿。

8）溃疡：TB多为环形溃疡，边缘清晰，周围粘膜炎性反应重；而CD的裂隙状深溃疡比较特异，周围粘膜炎症反应轻。

8）其他检查：对于TB-DNA PCR，TB标本中PCR阳性率为64％，在有非干酪样肉芽肿的标本中可达71％；CD标本中PCR阳性率为0；ASCA即抗酿酒酵母抗体，其阳性可能提示小肠型CD，ASCA诊断CD的敏感性为72％，特异性为82％。

近年来MRI、双气囊推进式小肠镜、胶囊内镜、CT仿真内镜等检查手段的发展和完善使小肠疾病的诊断能力进一步提高，腹腔镜全肠壁活检、肠系膜淋巴结活检有助于及时明确诊断，尽早治疗。

（2）小肠淋巴瘤：临床症状相似，X线可见指压痕，周期性发热和浅表淋巴结肿大支持淋巴瘤，淋巴结或肝活检有助于确诊。

（3）急性阑尾炎：部分克罗恩病患者病史中曾误诊为急性阑尾炎而手术，术后诊为克罗恩病。

（4）克罗恩病与溃疡性结肠炎：临床上这两种炎症性肠病也需要相互鉴别。可以从X线表现、肠镜表现和病理特点等方面鉴别这两种疾病。