脊柱神经外科---神经外科的重要分支

脊柱外科是外科学的一个重要分支，脊柱外科手术始于20世纪初，1905年，Cushing报道1例髓内肿瘤切除术。1909年，Openheim报道1例L5/S1椎间盘切除术。之后各种脊柱疾病手术治疗及各种入路方法相继报道，脊柱手术逐渐得以开展。早期由于影像学技术、手术技术的落后以及对脊柱稳定性认识不足，临床工作中诊断脊柱脊髓疾病准确性差，手术治疗效果不好，手术后经常出现脊髓损伤、脊柱畸形等并发症。直至1973年Hounsfield发明CT，这是脊柱外科发展史上的第一个重大的飞跃。1977年，MRI在神经领域的应用成为脊柱外科的第2次飞跃。可以说CT和MRI的出现给脊柱脊髓外科带来了里程碑式的发展。1983年Denis提出的“脊柱三柱理论”，成为指导脊柱外科的力学基础。在此理论基础上，随着工程学与材料学的发展和结合、手术器械的革新，新材料、新技术和新方法不断涌现并得以应用临床，Harringtong棒、“U”形椎体钢板、Luque棒、Ziele“L”形椎体钢板、颈椎钢板、Cagetechnology、经椎弓根螺钉、经后关节螺钉、CD系统、人工椎间盘等都得到广泛推广及应用，脊柱外科取得了快速的发展，尤其是近10余年来脊柱脊髓外科的发展可谓日新月异，发展速度之快令人惊叹。西安唐都医院神经外科贺世明

一直以来，关于脊柱脊髓疾病，在很多人的概念中，硬脊膜外的病变属于骨科治疗范畴，硬脊膜内的病变归属神经外科。其实脊柱外科属于典型的交叉学科，既包含脊柱骨性结构、也包含脊髓中枢神经和脊神经结构。由于神经外科在我国起步较晚，过去脊柱外科疾病的治疗基本上都是由骨科医生承担，虽然建国之初就有神经外科前辈开始了脊柱手术，但其中所占的比例很少，并且手术主要集中在椎管内肿瘤的切除。其中主要的原因是，神经外科医生更多关注于脊髓、神经的保护，对脊柱的稳定性方面考虑的较少，或者说对脊柱生物力学结构和内固定技术了解甚少。过去多为简单的咬除椎板，甚至是咬除多个节段的椎板，多年后发现很多此类患者出现了脊柱畸形。所以忽视脊柱稳定性成为过去神经外科医生在脊柱脊髓手术方面最大的问题。神经外科医生开始反思，开始站在全面、整体的角度认识脊柱脊髓疾病，开始学习脊柱固定方面的新技术新理论。目前国内一些大医院已经成立了脊柱脊髓神经外科治疗中心，结合神经显微外科技术和内固定技术，在脊柱脊髓疾病的手术治疗方面取得了优异的成绩。

在欧美国家，脊柱疾病多归属神经外科，神经外科医生致力于脊柱外科这一领域，脊柱脊髓疾病的手术量在许多大的神经外科中心，占总手术量的30％－40％以上，有的甚至占到60％－80％，脊柱外科的发展历史中不乏神经外科医生的身影，Cloward、Goel、Bryan、Laheri等神经外科医生在脊柱固定材料的发展中做出了巨大的贡献。2000年美国神经外科医师协会杂志J Neurosurgery，正式出版脊柱分册J Neurosurgery：Spine。

十多年前台湾地区与我们大陆现在的情形类似，脊柱外科基本归骨科治疗范畴，但经过神经外科医生的共同努力，现在除脊柱畸形外，脊柱脊髓肿瘤、椎间盘突出、脊柱脊髓损伤等手术几乎均由神经外科医生承担，并且成立了“神经脊椎外科医学会”。造成目前我国脊柱手术由骨科医生承担的现状最主要的原因是因为我国神经外科起步较晚，长期以来神经外科医生一直致力于脑部手术向世界发达国家学习和追赶，无暇顾及脊柱手术。现在随着我国神经外科水平的快速提高，国内部分大的神经外科单位的医疗水平已经与国际神经外科接轨，神经外科医生也逐渐意识到脊柱手术这一缺憾，并开始重视脊髓脊柱疾病的研究与治疗，致力于弥补这一历史遗留的缺憾。目前神经外科医师协会已经成立脊柱神经外科分会，这必将极大鼓舞神经外科医生从事脊柱外科的热情，最终对脊柱神经外科的发展起到积极的推进作用。

美国神经外科医师协会对神经外科的定义为：诊断及治疗中枢、周围及自主神经系统及其支撑结构的医学。中国神经外科学会也明确指出，脊柱脊髓疾病的诊断与治疗属神经外科职业范畴。这为神经外科医生开展脊柱手术奠定了基础。众所周知、脊柱与脊髓是密不可分、相依存在的，就如同颅骨与脑的关系一样。脑和脊髓都属于中枢神经系统，颅骨做为脑的支撑结构，属于神经外科的诊治范畴。而脊柱做为脊髓的支撑结构，也应该属于神经外科的重要分支。并且基于神经外科医生对神经解剖和神经生理更为熟悉，更加重视神经组织的保护。特别是显微技术在神经外科的广泛使用，神经外科医生的手术操作更加精细，手术的安全性更高。因此，在欧美国家脊柱脊髓手术大部分由神经外科医生承担。

脊柱外科手术主要包括：1、脊柱退行性疾病，如颈椎病、腰椎间盘突出等，这些最为常见疾病占各种脊柱手术的80％以上；2、脊柱外伤；3、脊柱肿瘤；4、脊柱畸形。除脊柱畸形手术外，其他脊柱外科手术可概括为两个方面，即减压与固定。有报告指出，减压不彻底是颈椎病手术疗效欠佳的主要原因，高颈段手术造成的严重并发症、甚至死亡也多与手术操作有关，而神经外科医生正是在这一方面可以通过显微操作技术充分发挥自己的特长。

神经外科与骨科在脊柱手术方面各具所长，神经外科医生擅长对脊髓、神经的保护，而骨科医生更擅长脊柱的稳定。脊柱神经外科必须将两者完美结合，站在整体的角度来分析和治疗。从事脊柱神经外科必须经过正规的专业训练，而神经外科医生从脊髓髓内的显微手术过渡到椎间盘手术，与骨科医生从椎间盘手术过渡到脊髓显微手术，两者难易程度显然是不同的。神经外科医生拥有显微外科技术，加上培训背景的不同，对脊髓神经的解剖、生理等有更深入的理解，在处理脊髓及神经减压方面，神经外科医生有着独特的优势。脊柱稳定性方面似乎是神经外科的弱项，实际上神经外科医生不仅可以通过内固定器械维护及恢复脊柱的稳定，还可以通过显微外科技术，减小椎管开窗范围，降低脊柱的手术创伤，从而最大程度的减少对脊柱稳定性的影响。可以说，神经外科医生虽然也需要脊柱内固定方面的训练，但相比较显微技术而言并非难事，而从骨科过渡到脊柱神经外科则需要特殊的训练。

目前国内少数大的神经外科中心已经成立了脊柱神经外科专业，并且做了大量的工作，取得了非常喜人的成绩。唐都医院神经外科于2010年成立脊柱神经外科治疗中心，鄙弃了过去只重视脊髓神经不注重脊柱结构；只重视切除肿瘤不注重保留椎板；只重视脊髓功能不注重脊柱稳定的片面观点和做法。坚持采用微创显微手术和维护脊柱稳定相结合的原则，将神经外科显微技术和脊柱内固定技术有机结合，达到解除患者病痛又维护脊柱稳定的完美效果。

目前为止，我们已经完成了大量的椎管肿瘤手术，尤其是难度很大的椎管内外沟通肿瘤和脊髓髓内的肿瘤手术，全面考虑到脊柱的稳定性，我们采用“开关门”技术，复原椎管的正常形态结构，保护好脊柱基本的稳定结构。甚至为了最大程度减少脊柱稳定性的破坏，我们尽可能采用半椎板的微创手术，不破坏脊柱的稳定性，不需要再进行内固定，既简化了手术过程，也为患者节约了很大的花费，当然这必然是建立在显微技术和锁孔入路技术应用的基础上。在颅底畸形，尤其是齿状突畸形的治疗方面我们也做了大量的工作，由于齿状突部位深在，畸形的齿状突向上向后移位压迫延髓，所以手术难度很大，手术面临的风险极大，我们通过熟练的显微技术经口磨除齿状突，后路通过内固定技术进行环枕融合。一些病例甚至可以通过后路进行齿状突复位、并内固定，完成了数十例病例，为几乎失去希望的患者带来了新生。尤其在颈椎病、颈椎间盘突出方面，神经外科显微技术的应用，为此类手术更是平添无数色彩。在国内颈椎病一直是骨科治疗的范畴，我们通过显微镜和显微技术的使用，在微创理念的指导下，颈椎前路不仅手术切口更小，对周围重要器官牵拉更轻，椎体后缘结构显露更为清楚，对颈髓压迫骚扰更加轻柔，显微磨钻的使用也使得颈髓减压更为彻底，能够在直视下安全彻底的切除病变的椎间盘、增厚钙化的韧带以及增生的骨赘，治疗效果更加完美，手术带来的并发症和风险显著减低。

勿用讳言，脊柱外科属于交叉学科，神经外科与骨科各有所长，两科之间不应该是孤立、竞争甚至是对立的关系，而应该相互学习、取长补短、相互促进、和谐发展。对于神经外科医生而言，应该采取积极的态度开展脊柱外科工作，但是开展脊柱外科工作必须虚心向骨科医生学习脊柱固定技术，务必经过严格的脊柱内固定技术培训，切勿盲目自大、急功近利。目前我国脊柱神经外科规模还远远落后于欧美发达国家，我国神经外科医生应该本着“一切为了病人出发”的思想，和骨科医生互相学习，贯彻科学的微创理念，充分发挥神经外科显微技术优势，积极推动我国脊柱神经外科的发展，最终为广大患者带来更多的帮助。