胆道镜下肝内胆管结石治疗的体会

胆道镜下肝内胆管结石治疗的体会

胆道镜下肝内胆管结石治疗的体会 李立龙1张炳印2汤礼军2庞勇21马鞍山市人民医院(243000)普外科2成都军区总医院(680000)普外中心 摘要 目的使用胆道镜能大大降低肝内胆管结石术后残石方法回顾性分析我院及成都军区总医院近30年来使用胆道镜治疗肝内胆管结石，通过大量病人随访分析。结果使用胆道镜治疗但内胆管结石，使手术后残石大大减少，很大程度上避免了，肝内胆管结石多次手术，减轻了病人的疾苦。结论胆道镜在治疗肝内胆管结石是必不可少的，可以“清扫”肝内肝管，大大降低了残石。 我们自1980年采用纤维胆道镜治疗肝内胆管结石以来，至现在肝内胆管结石手术中常规进行电子胆道镜检查，术后经引流管窦道胆道镜检查。经过12000次的实践，给肝内胆管结石诊治带来了新机。本研究参与病例7517例，总结了胆道镜下治疗肝内胆管结石的方法，并对其效果进行了评价。 一临床资料 1.1一般资料 本组7517例，男3576女3941例，平均年龄43岁（17~83岁）。左肝管结石1895例，右肝管结石1293例，双侧肝管结石4329例；合并肝外胆管结石5511例；肝内胆管结石合并胆道蛔虫者1263例。合并各级胆管开口狭窄者3673例。 1.2胆道镜常用入路 胆道镜不同于其他消化内镜，不能从人体生理通道进入，必须通过手术创造一条通向肝内胆管的入路。我们常用的入路表 表胆道镜治疗肝内胆管结石的入路 胆道镜入路例数具体入路例数 术中经胆管切开(A组)3162经胆总管切开1903 经肝断面胆管1259 术后经引流窦道(B组)3228经T管窦道1816 经胆肠引流窦道1416 经U形管窦道6 术后切开皮下通道（C组）1127切开皮下空肠盲袢602 切开腹壁下空肠输出袢420 切开皮下胆囊通道105 合计75177517 （1）A组，术中经胆管切开入路：本组共3162例。在手术中通过肝叶切除肝断面的胆管残端和切开的胆总管放入胆道镜，先观察结石的分布情况，再以不同方式取出结石，由于有手术者的协助，取石成功率很高，自1984年开始，我们已将术中胆道镜列为肝胆管结石的常规操作，取代了术中造影。 （2）B组，术后经各种临时性引流窦道：本组共3228例。在术后拔除引流管时，立即经窦道放入胆道镜，并在直视下循腔进镜，直达肝内胆管，进行诊断和治疗。拔管治疗时机，视引流方式而定。对T管引流者，拔管时间不得少于4周，否则易引起窦道壁穿孔。对于胆肠引流窦道，引流管常通过空肠输出袢穿出，窦道由肠腔形成，拔管时间可以适当提前。经这些窦道，配合冲击波碎石并取石。治疗较简单，无需麻醉，无需禁食，可在门诊进行。本组3228例中，门诊占2936例。胆道镜治疗完成后，可适当加压包扎待窦道愈合。如果再次取石，则放入T管或乳胶引流管7~14天后再次进行取石治疗。 （3）C组，术后切开永久性皮下通道，1127例，①切开空肠皮下盲袢602例，其方法是经腹部透视观察前次手术在皮下空肠袢预留的银夹，在体表作好标志，然后在局麻下切开。本研究中，602例胆管空肠吻合术后使用了皮下盲袢，其中用于残留结石338例，用于复发性结石者151例，用于胆道蛔虫者113例126例接受2次以上手术治疗，最多者11年内进行了6次治疗；②胆肠引流，未留盲袢的切开腹壁下空肠输出胖402例。③皮下通道型胆囊肝管成型术后105例，切开皮下胆囊通道。即在前次手术中，以胆囊作为材料，修补扩大成形后的肝门胆管狭窄，胆囊颈部同肝门处吻合，并把胆囊底埋于皮下【1】，日后如果需要，则可切开位于皮下胆囊底放入胆道镜。胆道镜治疗完毕后可将切开一期缝合，也可留引流管准备下次治疗。 1.3取石方法 1.3.1需要设备PENTEX电子胆道镜、胆道液波碎石仪、取石网篮活检钳等附件 1.3.2主要方法①网篮取石法，将网蓝经治疗孔送出，越过结石再张开网篮，套住结石后，随镜体一起退出。②导向钳夹法，多在术中使用此法，以胆道镜寻找充满结石的胆管枝。在胆道镜直视下，引导术者向该方向伸入取石钳将结石夹碎和或取出，这样比单用网篮取石节省时间。③蚕食咬碎法：肝内2-3级胆管嵌顿的结石，由于结石过大，或嵌顿较紧，网篮、钳夹都有困难时，则可以用活检钳逐渐蚕食，直至断裂成小块。④液电冲击波碎石法：适用于胆管内大而硬的结石，活检钳咬碎有困难时，可用胆道碎石仪，利用1J以下低能量电脉冲在注有液体的胆道内对准结石产生超声震荡，导致声空化效应，液体中连续爆炸的冲击波直接击碎结石。⑤胆道镜扩张法：遇有狭窄的胆道时，可用胆道镜前端作为扩张器，在直视下加压推进，强行进入狭窄胆道，这样反复进行扩张，然后取出结石。也可用扩张气囊导管，在狭窄胆管充气进行扩张，此外还可以将取石蓝先通过狭窄段，套住较大的结石，向外牵拉，这样使狭窄的胆管得到扩张。 1.4结果 在7517例肝胆管结石治疗中，全部使用胆道镜配合，术后结石取尽率94.7%（2997∕3162）。术后胆道镜经窦道多次取石，结石取尽率为94.5%（3051∕3228）。经皮下永久性通道取石者，结石及蛔虫取尽率为96.2（1085∕1127）。在术后治疗的病例中有269例是肝胆管残余结石合并胆管炎，通过清除结石，建立引流而使胆管炎治愈者262例，治愈率97.3%。经术中及术后多次取石，结石总取尽率94.9%。全部病例中，结石未能完全清除者占384例（5.1%）。失败的原因多为结石部位深及胆管所形成的角度不利于胆道镜的操作（218例）；其次为肝内胆管狭窄段太长，结石位于其后方，胆道镜无法进入。并发症：窦道穿孔4例，均发生在经T管窦道取石者，占0.2%（4∕1816）。主要原因系窦道形成不佳，拔T管后即出现胆漏。另由于耗时过长，反复取石将窦道撕裂；胆道出血6例，由于患者有门静脉高压，胆道内壁糜烂而致出血，均经窦道内注入止血药等保守治疗而止血；急性胆管炎14例，多发生在结石未能取尽者，取石后胆汁引流不畅，诱发急性胆管炎。全组无死亡。 二讨论 2.1西南地区尤其是农村地区，一直是肝内胆管结石的高发区，30年来，肝内胆管结石相对发病率由37%下降到17%，但远高于全国4.7%平均水平。尽管近年对肝内胆管结石手术方式几经改变，但手术对其疗效不尽人意：加之由于其高发于低收入人群，常规手术术后残石达30~76%且复发率高【2】，患者往往受自身状况和客观条件限制，无法再次手术，病情逐渐恶化，甚至威胁生命。这给我们治疗上提出要求是：早期根治，防止复发，防止多次手术。但肝内胆管结石残余及复发是外科医生最常遇到的问题。传统肝管内取石具有一定的盲目性和局限性,凭医师的经验、手感判断结石的大小、位置。应用胆道镜就能看到结石在那里？胆管狭窄在那？这样医生就有了明确的方向。 2.2由于胆道系统的解剖结构较为复杂，因此能够清晰显示胆道结构对准确诊断及治疗胆道结石尤为重要，电子胆道镜兼有直视和可弯曲的特点，它可以进入肝内扩张的3~4级胆管，并可直接在结石存在部位取石。胆道造影只能是平面结构，肝内胆管显影不好，难以立体成像，前后向胆管难显示。【3】 2.3本研究中，结石取尽率高达94.9%，术后残石复发率降低到13.1%。【4】低于国内文献报道50%的水平，给肝内胆管结石诊治带来了新机。它不仅能够降低术后的残石率、减少术后并发症，更重要的是使病人免受两次手术之苦。因此，长期以来我们将术中及术后胆道镜检查纳入到治疗肝胆管常规措施。胆道镜在直视下检查,故十分可靠,可以排除由气泡、血块、浓液、蛔虫、肿物、异物等所致的假阳性和假阴性,而且可在镜下直视检查,勿需常规的金属探条探查,避免了不必要的医源性损伤。与胆道镜相比T管造影的准确率仅为68 %[5]。胆道镜检查完全可以取代术中胆道造影。 2.4术中使用电子胆道镜对准确了解结石的部位、大小及其他疾病的诊断具有较大的价值，同时术中胆道镜可发现手术前B超CT等影像学难以发现的病变，尤其是胆道内微小占位病变，从而弥补现有影像学的不足，因此对修正手术方式具有指导作用【6】。 2.5复杂肝胆管结石的治疗仍有许多困难之处,术中患者情况差、胆管壁充血水肿明显、胆管壁易出血。术中常规取石易导致胆道大出血。取石只能停止。在胆道镜直视下取石，遇到较大的结石，还可以碎石后取出，可以减少胆道大出血的发生。术后纤胆镜的应用,使带“T”管的胆道残余结石进入非手术时代,可避免胆道残余结石的再次手术,可以多次取石，且疗效高,安全易行,不需要麻醉，门诊即可进行。 胆道镜在临床应用，降低手术后的残石率、减少并发症,更重要的是使病人可免受多次手术之苦。胆道镜的临床应用使胆道外科技术又向前迈进了一大步。 参考文献 [1]汤礼军,田伏洲,王 雨,等.皮下通道型胆囊肝总管吻合术治疗区域性肝胆管结石27例报告四川医学2001 ,22 (11):589-590 [ 2 ]李海龙.胆道镜在胆管结石术中的应用.首都医科大学学报, 2001, 22 (3) : 248. [3 ]汤礼军,田伏洲,张炳印等.胆道镜在肝胆管结石治疗中的应用.西南国防医药,2006，16（5）:511-512 [ 4 ]田伏洲,张炳印,赵铁军,等.纤维胆道镜治疗肝内胆管结石19年回顾.中华肝胆外科杂志, 2000, 6 (3) : 187-189. [5]孙小珀,王威涛术中胆道造影与术中胆道镜在肝外胆管结石手术中的临床应用比较.华西医学2007 ; 22 (1)：135 [6]乌建平,叶韵,付金强,等.术中纤维胆道镜的应用价值.四川医学, 2002, 23 (12) : 1251-1252. 作者李立龙 马鞍山市人民医院 普外科 副主任医师 Email:lililong1965@hotmail.com