116例单纯甲状腺自身抗体阳性孕妇妊娠期TSH的动态观察

116例单纯甲状腺自身抗体阳性孕妇妊娠期TSH的动态观察

山西煤炭中心医院内分泌科 魏慧生

妊娠期甲状腺疾病近年来是内分泌界和围产医学界研究的热点领域之一。母体甲状腺激素与后代神经智力的临床研究引发了多个学科的强烈兴趣。甲状腺自身抗体阳性的妊娠女性在妊娠期体内甲状腺激素能否满足需求的增加，促甲状腺激素是主要的观察指标，也是诊疗过程中主要的观察指标。本文筛选了2011年8月至2013年2月甲状腺功能正常面甲状腺自身抗体阳性的妊娠妇女116例，观察妊娠期促甲状腺激素、游离甲状腺素、甲状腺过氧化物酶抗体的变化，现报告如下。

一 临床资料

1.1 一般资料

148例患者来源于本院门诊。年龄22～35岁，平均28.5岁，初产妇72例，经产妇60例，人工助孕16例，有自然流产史86例。其中¹³¹碘治疗史2例，甲状腺手术史13例，甲状腺疾病家族史60例。中途去其它医院就诊者22例，10例妊娠期出现流产共计32例不计入观察之列，116例完成妊娠期监测。

1.2 临床表现

116例均无心悸、乏力、易怒、消瘦、畏寒、颜面浮肿等症状，体检有不同程度的甲状腺肿大，质地中等，可活动，无触痛，其中甲状腺Ⅰ°肿大96例，Ⅱ°肿大38例，Ⅲ°肿大2例。

1.3 辅助检查

本次观察全过程的标本检验由我院检验科完成，采用罗式全自动生化仪，试剂原装配套。对甲状腺功能检测指标是：三碘甲状腺原氨酸（FT3），游离甲状腺素（FT4），促甲状腺激素（TSH），甲状腺球蛋白抗体（TgAb），甲状腺过氧化物酶抗体（TpoAb）。116例患者单纯TpoAb滴度升高者52例，TpoAb和TgAb两者均升高者64例。TSH受体（TRAb）全部阴性，红细胞沉降率均正常。甲状腺彩色B超示116例甲状腺回声不均匀或低回声，其中甲状腺结节8例。均未做吸¹³¹碘率和甲状腺穿刺检查。

1.4 诊疗标准

依据中华医学内分泌分会和围产期分会关于妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南[1]，妊娠期妇女血清TSH治疗目标是：T₁期（1～12周）0.1～2.5mIU/L，T₂期（13～27周）0.2～3 mIU/L，T₃期（28～40周）0.3～3mIU/L，超过此单位即开始治疗，以达到上述治疗目标。妊娠期临床甲减诊断标准是：TSH升高超过妊娠期特异的参考值上限，而且FT4水平降低小于参考值下限。亚临床甲减是指孕妇血清TSH水平高于妊娠期特异的参考值上限，而FT4水平在参考值范围内。

1.5 监测程序及结果

116例患者在妊娠T₁、T₂期，每4～6周监测1次，28周至分娩至少1次，妊娠前和分娩时做甲功五项检测。监测结果显示：TSH水平随妊娠进展而逐渐升高，在妊娠第12～16周达高峰，平均升高1.5～4.1mIU/L。仅有2例在妊娠32周后升高，升高仅0.8 mIU/L。分娩时有27人TSH正常。于此对应FT4水平降低高峰出现在妊娠16～24周。妊娠前TpoAb和TgAb滴度水平越高TSH升高的比例较大，FT4降低的时间也较早，临床甲减和亚临床甲减的发生率较高。

1.6 诊疗和转归

116例患者在妊娠期39例诊断为临床甲减，50例诊断为亚临床甲减，分别给予左甲状腺素钠12.5ug～75ug/d，早饭前服用。以TSH监测结果做为药物剂量调整依据，维持TSH在允许范围内。有10例在T₁期出现流产未计入观察之列。13例在36～38周出现早产，胎儿均存活。其余顺利完成妊娠。新生儿足跟血检测均未出现甲状腺功能异常。

二 讨论

TpoAb和TgAb是自身免疫性甲状腺炎的重要诊断指标。TpoAb参与在桥本甲状腺炎和萎缩性甲状腺炎有关组织的破坏过程。单纯甲状腺自身抗体阳性的孕妇在妊娠期甲状腺激素需求增加的情况下，已经受到损伤的甲状腺不能随妊娠周数的增加而分泌足量的甲状腺素，甲状腺失代偿可以出现亚临床甲减或临床甲减。与Negro[2]的观察基本吻合。

从患者病史中可以看出，甲状腺自身抗体阳性的女性有自然流产史，特别是反复性自然流产史的女性妊娠前做甲状腺功能的评估是必要的，并在妊娠期认真监测TSH的变化，在TSH升高时一定要认真治疗，使TSH在允许范围内。亚临床甲减和临床甲减对妊娠结局和后代的神经智力发育存在不同程度的负面影响。经正规的补充左甲状腺素钠和认真的TSH的监测，此类女性可以健康的完成妊娠、生育过程。

内分泌学和围产医学一定要对准备妊娠或妊娠早期（4周）的女性开展甲状腺疾病的筛查，特别是对有流产史、反复流产史、甲状腺疾病家族史、甲状腺疾病史（甲状腺手术史或¹³¹碘治疗史）、甲状腺自身抗体阳性的妇女、不育妇女等高危人群一定要进行甲状腺疾病目标筛查。有条件的地方应筛查整个妊娠人群，对提高中华民族的智力素质是有益的。从该组病例的监测中体会到筛查指标选择TSH、FT4、TpoAb是合理的，筛查时机最好是在怀孕前，最迟不宜超过妊娠6周。

参考资料

[1] 滕卫平 段涛 宁光，等。妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南。中华内分泌代谢杂志2012,28,5

[2] Negro R. Significance and management of low TSH in pregnancy. In: Lazarus J, Pirags V, Butz S（eds）. The Thyroid and Reprodection. Georg Thieme Verlag, New York, 2009,84-95.