炎症性肠病和肠内营养

肠内营养和炎症性肠病

浙江大学医学院附属二院消化科 陈焰

IBD包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD），病因不明，近年发病率迅速上升。IBD是累及胃肠道的疾病，患者常有营养物质消化和吸收障碍，同时因疾病活动处于高代谢分解状态和一些药物的影响，患者易发生营养不良。其中CD患者更易出现多种营养缺乏甚至严重营养不良。

国外的许多基础和临床研究通过临床荟萃分析和多中心随机对照临床研究证实，肠内营养支持可诱导IBD病情缓解、促进病变粘膜愈合，从而维持病情长期稳定，并将营养支持作为IBD治疗的三大手段之一。在CD患者中，营养支持的价值被提升为“营养治疗”。

一、 IBD患者营养不良的现状

流行病资料显示70% ～80%CD患者会出现体重下降。国内有研究显示 IBD尤其是CD中存在营养不良的情况，CD组患者营养风险发生率为52.4％，高于UC组的32.9%。IBD尤其是CD常需手术治疗，这些需要手术的病人中高达86.7%存在营养不良。营养不良与临床结局相关，可引起免疫、肌肉、呼吸等功能下降，伤口愈合延迟，同时患者生活质量明显下降。CD患儿还常伴有生长迟缓甚至停滞，发育延迟。因此，纠正患者的营养不良有极其重要的意义。

二、 肠内营养治疗的方法

如果IBD患者存在营养不良，就需要考虑进行营养支持。可采用在2002年欧洲肠外肠内营养学会上发表的营养评定工具——“营养风险筛查(NRS 2002)”进行营养评估。NRS2002是临床营养支持标准化操作的有用工具，简便易行，如果患者评分≥ 3，则提示患者存在重度营养不良，营养风险增加，需要制定营养治疗计划。也可以采用营养不良全球筛查工具（MUST）来进行营养评定。

营养治疗包括肠内（EN）和肠外（PN），对于IBD患者，应该以EN为主，即尽量用可以用的肠子，只有在无法用EN的时候才用PN。

EN指通过经口摄食或管饲的途径补充营养素的支持性治疗方法。它符合生理要求、方便、并发症低、费用低。最大的优点是保持胃肠道功能的连续性，避免静脉营养时可能发生的肠道粘膜萎缩，有利于保持肠道粘膜屏障和提高免疫功能，保持肠道菌群的正常分布和平衡，防止细菌移位。

EN也有一定的并发症如腹泻、腹胀、胃肠反流、窒息、插管过程中可能会导致胃肠穿孔或粘膜糜烂，但相对肠外营养来说并发症减少，许多研究主张将肠内营养作为IBD尤其是CD的基础治疗方法。

EN途径包括口服和插管，根据患者摄入食物是否全部是营养液分为全肠内营养（EEN）和部分肠内营养（PEN）。由于EEN的插管对部分患者生活上有不便，且EEN可能影响患者生活质量，有部分研究采用50% PEN，即50%摄入为要素饮食， 其余由常规饮食补充。对照研究显示 EEN组缓解 率(42%)， 显著高于PEN组(15%)，同时EEN可使 PCDAI下降更 显著。EEN还能显著升高血红蛋白及血清清蛋白水平，使升高的血小板和ESR降低。 这些研究都证实应用鼻胃管饲的EN效果优于其他途径，但其依从性较差，为增加适口性和依从性，目前很多研究尝试改善配方，如改用口感好的口服制剂、 添加调味剂等。

三、 EN治疗的制剂及其疗效

EN制剂分为三种：（1）由结晶氨基酸为氮源组成的要素膳（如爱伦多），不需消化过程便可吸收；（2）由蛋白水解物（氨基酸、低聚肽、二肽和三肽）为氮源的要素膳（如百普素，百普力）；（3）由整蛋白为氮源的的非要素膳（如能全素、安素、能全力）。研究表明， 要素膳和非要素膳这些肠内营养制剂均可通过改善肠道菌群环境和降低蛋白质和脂肪等大分子治病抗原的含量，达到减少肠道粘膜抗原暴露的目的。而且，营养液的直接营养作用有助于肠粘膜的修复，从而改善粘膜的完整性， 防止蛋白质的丢失。

这三种不同的肠内营养制剂对IBD的肠内营养的价值孰高孰低？文献报道不一，有文献认为要素膳可能疗效好于非要素膳，但是目前多数研究都认为要素膳和非要素膳无显著性差异。研究发现活动性CD患者使用要素膳的疗效好，其营养指标的改善甚至优于激素组。不过，要素膳肠内营养治疗虽然可起到较好的诱导缓解作用，但尚不能完全取代糖皮质激素。一项双盲对比的研究显示使用激素的患者缓解率高于要素膳组，要素膳组复发率高，未发现要素膳较糖皮质激素更具优越性。另有数项研究比较了EN和糖皮质激素治疗活动期CD，结果也表明仅EN临床缓解率低，复发率相对高。目前比较一致的看法是激素治疗CD的缓解率稍高，约达80%，而EN为60%，且激素诱导缓解所需时间较短，故认为激素治疗CD的疗效还是优于EN。

但是，长期使用激素会产生严重的副作用，EN却有着独特的优势——不仅无毒副作用，还能在诱导病情缓解的同时改善病人的营养状况。即使诱导缓解失败，营养支持也是围手术期处理中最具优势的治疗方法。尤其对儿童CD患者，EN可以使60-80%的患儿病情缓解。对于儿童和青少年 CD患儿，营养不良会显著影响其生长发育，甚至青春期延迟，且治疗药物的毒副作用令人担忧，对这些患者应首选EN诱导缓解。在欧美(尤其欧洲) 国家，EN被作为CD患儿的一线疗法。成人对EN的疗效似乎比激素稍差，其原因可能是成人对EN的耐受性差。但是，仅仅口服添加部分EN也有助于维持缓解。

四、 特殊营养素

九十年代以来，人们发现某些特殊的营养素以特定的方式刺激免疫细胞，可维持正常的适度的免疫应答，调控细胞因子的产生，从而起到减轻肠道过度的炎症反应，维持肠粘膜屏障等功能。随着对这些特殊的营养素认识的加深，其与IBD的关系也日益受到重视。这些特殊营养素包括短链脂肪酸、鱼油、谷氨酰胺，益生菌，益生素和益生合剂等等 。

虽然有证据表明这些特殊营养素可能具有较高的临床和科研价值，但是这方面的研究尚存在一些不一致的结论。目前为止，尚未有明确证据表明肠内营养液中添加这些特殊的营养素有明确疗效，还需要做进一步的临床实验。

总之，EN和IBD有密切的联系，根据IBD患者病情选择合理方式进行EN支持对IBD患者尤其是CD的治疗有着极其重要的意义。