肛肠手术的得与失

肛肠病是常见病及多发病，目前我国的发病率为59.1%，其中痔占87.25%，在外科疾病发病中已占据较前位置，各级医院从事此学科的医师每年都有很大的增长比例。肛肠病症状严重，药物等治疗欠佳时，以及肛门直肠局部形态学上变化明显，需要恢复性改变，这时就要考虑手术治疗，也就是手术目的和适应症选择的依据。对一般医院来说，通常情况下，痔瘘裂手术中开剪及结扎技术居多，但大医院中各种电刀切除和特殊器械操作也在逐渐应用起来，由此，带来很多临床问题，得失度的把握及应对至关重要。

1 医患合同的构建

病人到医院中拟定手术治疗，医患双方无形中形成了一个合同关系，这需要甲方乙方充分沟通和信任。医患双方既有着共同追求患者康复的共同利益一面，又有权利与义务相互制约的另一面，只有本着相互信任、勇于对自己的行为承担责任的态度，才能使两者实现对立统一。术前签署手术同意书是作为医疗机构履行说明告知义务的证据，同时也是患者和家属行使其知情同意选择权的书面证据。患方应了解手术方案的利弊得失，并根据医方提供的几种方案作出选择，如痔疮出血脱出时，有结扎、注射、PPH等方法，高位肛瘘有挂线和不挂线等方法，术后预期效果如何，应该明确，从而做出自己的判断及决定。患者不能认为与医方处于不平等的地位，完全听命于医方，对自己的生命健康权没有决定的权利。手术同意书不是医生推脱责任的尚方宝剑、挡箭牌，手术同意书中的条款，可理解是格式条款，由此可以认为，一旦发生医疗纠纷，如果手术同意书中有免责条款，在法庭上是站不住脚的，医院是否承担医疗事故责任或医疗过错责任，跟是否签署手术同意书没有任何关系。所以，手术医生应了解《医疗机构管理条例》第33条、《执业医师法》第26条、《合同法》第41条等相关规定^[1]，有助于医患沟通，减少医疗纠纷。

2 手术得失的内涵

得失即所得和所失，语境不同则有不同的理解，含有成功与失败、正确与错误、利与弊、获得与损失以及是非曲直等释义，也可偏指失，过失。得与失是辨证的关系，要把握得失的平衡。得失体现在手术的前后的整个过程，医患双方都应该明白手术时应得到什么，不能失去什么，即上线及底线。病人的得失体现在疾病祛除、健康恢复方面，量化上表现是全部或部分；而医生的得失反应在学识技术、社会价值及经济效益方面。其中，手术医师最在意的是手术的成功和失败与否，手术台上的成功是决定性的成功，但不是最终的结果，手术台上的失败则是彻底地失败。其次，手术医生的成熟不仅要表现在手术台上，至于术前诊断、正确决策、手术方式的选择及术后处理等方面也不能忽视，其对手术所达到的最终结果仍起到重要作用。

3 “得”的最大化基础

3.1 “得”的定位 不论从医患双方哪一方而言，进行手术就要寻求最好的结果。为此需要医患沟通配合，手术前与病人定下来手术的“得”是什么程度，让病人期望值有一合理的定位，从而让手术工作进行下去。

3.2 术前准备 不管是急症、择期及限期手术，术前都应让患者有充分准备，包括心理、精神、肠道准备等，有影响手术麻醉的内科病应积极治疗，把机体调整到能承受手术状态。肛肠医生也必须做好准备，如明了患者的症状、体征 ，做详细的局部检查、辅助检查，组织本科室及相关科室必要的会诊，手术医师还需要复习资料，了解该病诊治的前沿动态。手术开始前的核查是规避风险的必要措施，由肛肠手术医师、麻醉师、手术护士三方在场书面打钩签字确认。

3.3 手术操作 合理的手术设计、肛门局部切口的选择及多少、手术的精细操作及风格，这与手术者的天赋、经验、手术台次、工作时间密不可分。手术中酌情适当的与患者及家人沟通，术前的预估在术中发生变化，如术前认为很简单，其实很复杂，应及时调整方案，即“得”发生改变，这时就要争取最大化，如果不沟通，则产生对结果的分歧认识。术中避免为患者过度治疗，如治肛瘘时，术前因没有痔疮的明显症状，而没有谈到痔疮问题，这时就不要同时把痔疮给切了。术中避免议论手术操作的好坏，避免指责助手的瑕疵。如让病人听到，则为将来埋下诸多隐患及不信任。

3.4 手术时间 世界万物无不受着空间和时间的支配，肛肠手术概莫能外。手术室和手术台是手术医生施展技艺的舞台，从手术开始到结束的操作过程首先以“手术时间”形式记录下来。美国医生Robetr E.Booth, Jr指出：外科医生总的可以分为3类：手术快，疗效好；手术快，疗效差；手术慢，疗效差。其认为这个世界上不存在手术慢但疗效好的医生^[2]。显然具备快速高效地施行手术的能力，是成为一名优秀肛肠外科医师的先决条件。手术操作时间的长、短、快、慢，手术结果能否完美，不同的医生在不同的条件下做手术；同一种疾病不同的手术治疗方式等皆有差别，手术时间不能完全与手术创伤和治疗结果划等号。但一些常规痔瘘手术，按标准方式操作多数医生不会超过1个小时，有些医生10-30分钟就可完成，而另一个医生做了1个小时以上，就容易使人怀疑这个医生的技术，或产生手术出了问题的想法。动作笨拙、肛门内手术区域显露不清、手术速度缓慢的开刀医生是不可想象的。

4 得失的时效后延性

肛肠手术得失的“后延性”是指手术效果推迟到较后的一定时间才能充分体现，有一定的时效性。肛肠手术的成功与否，手术结束后，只能给出初步的评判，这时的结论带有很大的、明显的主观性及经验性，不应是最终结论。因为，术后的很多因素可以使手术成功的预判化为零。肛肠手术不同于其它学科的手术，术后开放性伤口的愈合影响因素很多。如复杂性肛瘘手术你认为手术成功了，但是，术后到了一定时间，外口未闭，有腔隙或管道，肛内有溃口，这时换个医生诊断什么呢？毫无疑问是肛瘘。所以术后处理是保证“得” 避免“失”的重要措施，应积极认真地换药，不断地纠正愈合过程中的偏差。

5 治疗策略及得失度的把握

作为肛肠手术医师，应对治疗适应症精确明了及选择。手术治疗最终效果达到什么程度应有一个明确的认识，不应盲目及过度治疗，有些手术只是改善和缓解症状，有些手术只是前期治疗，还需要一个二次过程，有些手术彻底治疗时与功能的损伤密切关联，这些情况都应有充分地把握，“度”的掌控很重要。近年微创治疗理念渐入人心，相对传统手术而言，微创有切口小、创伤小、恢复快、痛苦少等特点。肛肠手术的微创治疗除前特点，应有个体化原则、全程疼痛控制、保护肛门功能、外科肛管的皮肤及粘膜的损失最小化、修复或恢复肛门及直肠下端组织结构、调节肛门及直肠的生理功能，达到快速康复目的。肛肠手术微创怎样理解，学术界有不同认识，但不应该去打微创的幌子欺骗患者。传统的注射术、结扎术（套扎，cook枪 ）、腔镜下息肉电切、PPH、高频电仪器治疗（hcpt术）等都可与微创相关联。肛肠微创手术治疗是得失度把握的一个很好的方面。

6 “失”的反思

外科的发展轨迹是由简单到复杂，再从复杂到简单，肛肠手术虽简单，也复杂。由于诸多因素，还有很多不尽人意的地方，手术后，医生和病人遗憾、懊悔的情况时常发生。作为病人，有时能选择，有时则不能选择结果。从手术医师的角度来说，每位术者都需提高自己的水平，尽可能高效、完美的完成自己本专业的手术。境界和技艺的提高是手术医生一生应该追求的目标，而敏锐规避风险的意识对肛肠医师来说也是不可或缺的一个重要要求，这样才能把“失”降到最低。

7 得失的语句

医学得失---看重，执着

人生得失---看淡，放下，自在

人生得失，顺其自然

一生得失总是零，知足者常乐

一生得失终归零，收获的只是心情

笑看得失，淡观荣辱，逍遥一生

开开心心过一生，轻轻松松看得失

拥有在得失之间

不必太过在意一时得失