我国胆管损伤及其治疗的现况

胆囊结石是常见病,其发病率正在增加，胆囊切除术是普通外科最常做的手术之一，对于手术中胆管损伤与损伤性胆管狭窄的外科治疗仍是胆道外科的一道难题。当前正处于世纪之交，亦是传统手术向腹腔镜胆囊切除术（LC）过渡之际，故胆管损伤的问题引起国内空前的注意。为了解我国对医源性胆管损伤治疗的现状,我们对国内近5年内正式发表的全部有关文章进行分析,以提供我国当前对医源性胆管损伤外科治疗的概况,并讨论对胆管损伤治疗中的问题。

资料来源

通过解放军医学图书馆的中文生物医学期刊数据库(CMCC),检索1995年 1 月至1999年12月5年间发表在全国各级期刊的关于医源性胆管损伤的全部论文，共250篇。对全部原文进行逐一阅读分析,记录论文中有关医源性胆道损伤的原始数据,删除未附原始记录或同一资料多次引用的文章,最后保留来自165个医疗单位在全国各级期刊上发表的168 篇原始文章共2742例作为分析的资料源。经统一表格登录、整理,最后进行资料分类统计分析。

结 果

1．手术种类：全国165个医疗单位在最近5年中（1995.1-1999.12）报道的的2742 例医源性胆管损伤。文章均属于回顾性质，所反映的临床资料为自1954年至1998年，故能代表我国的医源性胆管损伤的概况。除外未说明损伤时的手术类型的176例外，2566例手术类型中和胆囊切除有关的手术2408例，占绝大多数（94%）。损伤胆管的原因以开腹胆囊切除为最多见,共1933例占70%。自1991年引进的腹腔镜胆囊切除术后，便有LC的胆管损伤，但病例数尚较少，共310例，占第二位,为11%。胆囊切除+胆管探查术中损伤胆管165例占6%。在非胆囊切除手术中损伤胆管最常见的原因是胃切除术，占胆管损伤的2%。各种原因的胆管损伤见表1:

表1 2742例胆管损伤的手术分类

I II III IV V

───────────────────────────────────

例数 855 698 240 79 55

百分比(%) 44 36 12 4 2

───────────────────────────────────

4．手术时机：胆管损伤的修复手术可以分为：①术中发现即时修复；②术后发现早期修复；③术后晚期修复。在后期的手术修复，尚可以分为：①初次手术修复；②再次手术修复；③多次手术修复。不同的手术时机与最后治疗结果的关系密切。胆管损伤修复时机与发现损伤的时间有关。手术中发现者多作即时手术处理，全组为799例,占有明确记载的2013例中的40%，即其它60%的胆管损伤者术中未能查觉。术后发现的为1214例,不少病例是进行了3-5次手术修复。未说明发现时间的729例。全组2742例中胆管损伤的修复手术因术后狭窄或胆管炎再次手术治疗605例，其再手术率为23%。因胆管损伤直接导致死亡为123例，死亡率为4.5%。胆管损伤的再手术见表4:

表4 胆管损伤各种修复方式与手术时机

胆管对端吻合 200 79 222 501

胆管修补+T管引流 177 52 187 416

胆管空肠吻合 96 452 480 1028

胆管十二指肠吻合 8 11 37 56

胆汁外引流 12 147 89 248

* 术中发现，即时修复；** 术后发现时手术

5．治疗效果：胆管修复术后的再手术率是衡量手术效果的一个客观指标。在本组统计中全部（包括术中、术后和不明确时间的）501例胆管对端吻合病人，术后因狭窄再手术123例，占25%；胆管修补+T管引流手术416例术后再手术44例，占11%；胆管空肠吻合1028例，再手术161例为16%；胆管十二指肠吻合56例，再手术29例为52%；胆汁外引流248例，再手术174例占70%；因误缝扎胆管的病人作拆除缝线的73例里没有再手术报告。从总体上看修复方式较好的为胆管修补+T管引流，其次是胆管空肠吻合。

因为手术时机和手术效果有很大的关系，我们把术中组和术后组两组提出来比较再手术率，比较各手术方式和手术时机之间的差别。

手术类型 术中 术后 再手术率百分比（%）

对端吻合 200 32 79 38 16 48

修补+T管 177 6 52 12 3 23

胆肠吻合 96 8 452 84 8 19

胆管十二指肠吻合 8 1 11 5 13 45

外引流 12 5 147 127 42 86

拆缝线 7 0 35 0 0 0

对于损伤的胆管如何修复,修复手术后是否保证胆管不狭窄,这是手术的关健。本调查可以看出胆管损伤修复的手术时机非常重要，在术中发现胆管损伤及时修复,结果较为满意。其中各种胆管修补+T 管引流177例,因胆管狭窄或胆管炎需再次手术只有6例,再手术率为3%。 术中作胆管空肠Roux-en-y吻合96例病人,需再手术8例,再手术率为8%。 胆管对端吻合和胆管空肠Roux-en-y这两种方式都能取得较满意的效果。胆管对端吻合200例，再手术32例再手术率为16%，要高于前两种修复方式，可能和胆管的损伤程度有一定关系。

在术中作修复手术后总体的再手术率为10%，相比较下,手术后发现胆管损伤再次开腹修复胆管后再因狭窄再手术的为34%,其预后明显比术中修复为差。 其中胆管对端吻合及胆管修补需再手术的为48%和23%。胆管空肠Roux-en-y吻合的452 例中再手术84例,占19%，在术后组中再手术率最低。在术后发现胆管损伤再次作胆管修复的手术方式中以胆管空肠吻合最为理想。在胆管十二指肠吻合的56例中(包括术中, 术后及没说明时间的病例)29例需再作胆肠吻合术，再手术率为52%,其中68%为反复胆管炎的原因而再次手术。

从以上术中和术后手术的比较中,可明显的看出在术中与术后的胆管损伤修复的方式上有一定的差异。手术后发现的这组胆管损伤修复后的再手术率明显的高于术中发现的病例，两者相差显著。在两组中修复的方式上也有明显的差别。

6． 随访：在胆管损伤修复后,约18%的医疗单位对1136例病人进行了随访，平均随访1.7年至6.9年。最后的结果，虽然进行多次手术后仍有7% 病人反复发作胆管炎;3%病人出现胆管狭窄及1%病人有长期的胆瘘。

讨 论

本文中医源性胆管损伤是指在手术中对胆管的直接损伤, 不包括继发于胆道手术后胆管周围的感染,炎症反应, 闭塞性胆管炎而引起的胆管狭窄。损伤前,胆管多属正常,胆管的管径细,管壁薄,给即时胆道修复带来很大的困难,故手术的成功率低,共有23% 的病人因手术后胆管狭窄还再需手术。胆管修复手术是否能取得成功和很多因素有关,调查表明, 在术中发现及时修复和术后才发现手术及手术的方式所得的效果间都有明显的差别。

调查表明，胆管损伤绝大部分发生在胆囊切除的手术中,少数发生在胃切除和肝叶切除上。但在胃切除中有11例为整个肝十二指肠韧带横断,病人全部死亡。 另外除直接的器械损伤外,近年随着腹腔镜的开展,胆管的电灼伤增多[1]。通过肝动脉栓塞也能造成肝胆管的坏死[2]。

在胆管损伤中有一部分是右肝管或是右副肝管的损伤。右胆管的解剖学变异较常见。约在16%人中有小的右后支或右副肝管低位汇入肝总管,在手术中若不注意解剖, 极容易损伤右肝管。在本统计中有，右肝管或右副肝管的损伤占5%。所以当胆囊炎症粘连较重,胆囊紧贴着肝门部时，手术进行应特别小心。防止右肝管损伤的重要措施是切除胆囊时应逆行切除并注意右肝管的解剖关系。本组的统计中，虽然LC致胆管损伤时尚占少数（11%），但此种情况正逐渐在变化，我们在临床上所遇到的LC胆管损伤病例数正在逐渐增多。

关于胆管修复方式的选择:关于胆管修复的问题有两种情况,一种是在损伤胆管的当时发现,另一种是手术以后发现胆管损伤。关于胆管损伤修复效果的判断上, 我们采用胆管损伤手术的再手术率为指标, 因为各单位对手术效果的判定上存在一定的差异,有一些主观的因素在其中,而胆管损伤手术后的再手术率比较客观, 能反映胆管损伤修复的效果。在统计中显示手术中发现,立即作胆管修复的方式,以胆管修补+T 管引流的效果为最好,再手术率为3%,其次为胆管空肠Roux-en-y吻合,再手术率为6%。 作胆管修复有很多种办法, 可以利用胃壁修复,空肠壁修复及圆韧带修复[3]。特别是在胆管缺损较大的情况下,利用自身组织做到胆管无张力，较理想的修补。术后发现的胆管损伤,胆管修复是较困难的，成功率也较低。 统计显示最佳的方式是作Roux-en-y吻合术,其再手术率在19%,较其它修复方式为低。在胆管修复后,保留支撑管的时间是有争议的,多数文章认为支撑管放置3-6个月为宜。我们认为在再手术胆管修复的病人放置支撑管的时间以6-12个月为宜。 因为不少的胆管再狭窄发生在6个月以后。较长的支撑对预防胆管再狭窄有利。

关于胆管损伤再手术的时机问题: 对胆管损伤进行手术修复后再次出胆管狭窄我们认为应尽快进行手术治疗。一种是胆管狭窄表现为胆管炎,持续性黄疸, 最终可出现胆汁性肝硬化。另一种情况是胆管狭窄表现为反复高热,黄疸, 呈硬化性胆管炎的表现[4],胆管壁明显增厚,胆管腔变细,随着反复的发热,胆管炎, 硬化性胆管炎的表现日趋严重。手术因胆管口径细,胆肠吻合难度较大,这种病例需要术后长期的胆管支撑。

总之,医源性胆管损伤是一种严重并发症,绝大多是在胆囊切除时损伤的。胆管修复的难度较大,手术修复成功率为77%。发现胆管损伤应尽早进行,在术中发现以胆管修补+T管引流的手术方式为佳, 手术以后发现再行手术的以胆肠吻合并加长期内支撑效果为最好。

参考文献

1. 钱光相，吴孟超，张永杰，等。腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的类型及原因分析。中华外科杂志，1995，33（11）：647.

2. 黄晓强，黄志强，段伟东，等。肝动脉栓塞术后的肝内外胆道损毁性病变。中华外科杂志，2000，38（3）：169.

3. 黄志强，主编。黄志强胆道外科手术学。第1版，北京：人民军医出版社，1991：205-233.

4. 施维锦。胆管损伤后的一种特殊病理类型-枯枝状胆管炎。肝胆胰外科杂志，1995，3：30.