老年人股骨粗隆间（转子间）骨折如何治疗?

老年股骨粗隆问骨折是指发生于股骨颈基底部至小粗隆水平以上骨 是老年人最常见的骨折之一，其发病率约为10％，占股骨近端骨折的 53％以上。研究结果显示由于老年患者多伴有较多内科病不能耐受长期卧床，保守治疗病死率高。手术治疗已成为目前治疗转子间骨折的基本原则。现将保守治疗与手术治疗做简单介绍。

1.保守治疗 粗隆问位于股骨干及股骨颈的交界处，其骨质多为松质骨，且有关节囊、韧带及肌肉附着并且由于粗隆骨折损伤平面较广，且伤处大部分为松质骨，断端间有良好的血供，血液循环丰富，故骨折愈合快，这是保守治疗的解剖学基础。治疗时患者适宜选用股骨髁上或胫骨结节骨牵引或皮牵引恢复骨折的解剖力线及颈干角，最大限度的减少髋内外旋及患肢短缩畸形。牵引重量为体重1／10一l／7左右，床脚可垫高对抗牵引，早期及时调整牵引角度和重量，随时复查x线片，纠正髋内翻，恢复颈于角。鼓励患者尽早床上坐起活动并做患肢肌肉收缩练习。4周后拍x线片根据骨痂形成的多少，再采用外同定支具或单髋石膏外固定，4周后再拍x线片择期去除外固定行伤肢负重功能锻炼。牵引期问应用活血化瘀、消炎止痛等药物。因患者多为高龄老人，全身素质较差，保守治疗需要患者长期卧床，卧床很容易发生褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等并发症，而且骨质疏松会加重，病死率也较高，所以对该类患者的保守治疗，尤其是护理工作应引起足够的重视。转子间骨折保守治疗适用那些均有较严重的伴随疾病和(或)术前并发症、不能耐受麻醉手术或因治疗伴随疾病和并发症丧失了手术时机的患者。老年股骨转子间骨折治疗的关键是降低髋内翻及肢体短缩的发生率，减少因长期卧床而致肺部感染、泌尿系统感染、褥疮和深静脉血栓形成(DVT)等严重危及生命的并发症。有结果显示拆除牵引后均有一定程度的患肢短缩、髋内翻、关节僵硬、功能障碍。在1年内死亡率较高。所以目前保守治疗临床应用较少，已不作为常规治疗方法。

2.手术治疗 目前国内外学者均认为，在患者无严重心脑疾病的情况下，均应积极手术治疗，使患者能尽早下床活动，减少并发症，恢复肢体功能。以提高生活质量。随着内固定材料和手术方法的更新发展，转子间骨折手术方式的多种多样，常用的手术方式：动力髋、髓内钉和多枚钉内固定，髓内钉包括股骨近端交锁髓内钉(PFN)和改良型Gamma钉；多枚钉包括多枚斯氏钉和空心螺纹钉。

1）动力髋：随着钉板系统的问世和AO学派的提出和临床应用越被广大学者接受，股骨粗隆问骨折治疗方法日新月异，目前常用的锁定钢板(I,CP)、鹅头钉(Richards)、动力髋螺钉(DHS)和动力髁螺钉(DCS)。

锁定钢板(LCP)。LCP优点：锁定钢板的设计遵循了BO原则。①锁定钢板不与骨面接触，减少了对骨界面的应力作用，从而保持了骨膜的血运。②多角度锁定螺钉对骨的把持作用增强，螺钉与钢板的扣锁形成一种框架结构，骨折端的稳定依靠钉板之间的成角稳定，而不是钢板与骨面之问的摩擦力，任何方向的应力均不影响骨折的稳定性。③另外锁定的多角度螺钉形成强大的抗拔出合力，适用于骨质疏松骨折，钢板蛇形膨大的头部能适当包容粉碎骨折的股骨粗隆，辅助拉力螺钉能使骨折得到良好复位固定。对于DHS不适用的主钉进钉部位有纵向劈裂骨折线的骨折均可使用。手术操作简单，创伤小，基本适用于各型，特别是骨质疏松的老年患者及其他手术失败者。锁定钢板(ALHP)治疗IFF，其设计更合理，立体固定，整体稳定性更高，利于早期功能锻炼，减少并发症，尤其适用于不稳定的IFF。但早期活动后髋内翻发生率仍较高，LCP缺点目前国产解剖型粗隆部锁定钢板尚有一些设计缺

陷，如近端进入股骨颈内的锁定螺钉方向设计欠佳，钢板放置稍偏后则螺钉易打出股骨颈外。

鹅头钉(Richards)、动力髋螺钉(DHS)和动力髁螺钉(DCS)。该系统(尤其是DHS)是目前治疗股骨转子问骨折最常用的内固定系统之一，DHS固定于股骨上端外侧皮质，主要是分担张应力，DHS使骨折端持续的动态轴向滑动刺激骨折断面，使其早期愈合。但随着其广泛使用，缺点也暴露出来：钉板结合处抗弯力大，实验证实约277．43kg，可承担行走的重量，但对于有小粗隆骨折的粗隆问骨折，股骨距的压应力传导中断，导致过多压应力作甩于钉板结合处，其应力较小粗隆完整时增大l倍，极易引出钉板疲劳断裂。导致内固定失效。动力髋螺钉固定术后的并发症有内固定松动或断裂、髋内翻畸形、殷骨头坏死等。其中以髋内翻畸形为多见。故欲防止髋内翻的发生，小粗隆的复位固定就应引起高度重视，应将小粗隆复位固定即压力的重建与外侧的钉板固定(可视为张力侧的重建)提到同等重要的地位来看待。但也有人认为小转子往往难以复位固定，即使复位也达不到分担骨折部应力的效

果，更重要的是动力髋螺钉的角稳定结构本身足以承受负重时的压力。另外，过早的负重亦更易造成髋螺钉穿出及髋内翻畸形的发生。故在采用动力髋螺钉固定时，应注意强调近端螺钉在股骨头颈中正确的位置，并且结合骨折类型、骨折内固定稳定程度及患者的骨质条件等，正确指导功能锻炼的方式及下地负重时间。

2）髓内固定系统：髓内固定系统主要有：Gamma钉、股骨近端髓内钉(PFN)、PFNA等，其优点有：①能很好地恢复颈干角；②可有效地防止旋转畸形；③骨折端干扰减少，可提高骨折愈合率；④髓内中轴固定，所受弯应力较钢板减少，内固定物发生断裂几率降低。目前髓内固定已成为股骨粗隆间骨折，特别是粉碎性不稳定型骨折的首选固定方法。因为DHS存在内固定易折断或弯曲、术中出血量大、髋关节强直以及术后无法早期进行功能锻炼等不足。某些髓内内固定系统如G4HILrna钉和PFN(近端股骨钉)等，在设计上克服了髓外内固定系统的缺点，因此，应用髓内内固定系统似乎更具机械学和生物力学优势。许多研究结果表明，髓外内固定系统和髓内内固定系统相比，患者的手术并发症和预后均无明显差异。Gamma钉因经常出现内植物远端股骨干骨折的并发症而影响了其使用；而PFN(近端股骨钉)虽然克服了Gamma钉的不足，但是总体临床效果也不能令人满意。此后，手术困难、技术性和机械性并发症的高发生率被逐渐报道出来，特别是其特有的z效应和反z效应的高发更是限制其应用的一个重要因素。有鉴于此，人们还在不断寻找手术操作简单、术后并发症少、综合疗效更令人满意的内固定方式。

3）外固定系统：滑动加压髋螺钉(DHS)内固定一直作为治疗股骨粗隆问骨折的金标准”，取得了非常满意稳定的效果。但是，一般股骨转子间骨折患者年龄偏大，其中不乏有高龄患者，尚都伴有其他疾病，常规手术方法有一定的风险，对这部分患者应在手术前做一个评估，同时根据其伴有的内科疾病决定是否适合常规的切开复位内固定的方法，对于这类高龄高

危患者，其首要目标是生存，故无论选择何种手术方法，均应以尽可能简单、安全、迅速、有效、减少并发症为标准。盲目手术会出现内固定失败、骨折畸形愈合、加重原发疾病、甚至死亡。外固定器可认为是一种半保守治疗方法，优点：微创、麻醉时间短、对于骨折部位损伤小、住院时间短，医疗费用低。缺点：钉道感染、外固定钉松动、移位。

4）多根针(钉)固定：目前多根针(钉)已很少用于转子间骨折患者，仅适合老年患者身体条件差、稳定型、大粗隆外侧骨皮质较完整的病例，即EvansI、Ⅱ型。临床上常用空心钉固定。优势：微创；利用2—3枚螺钉的空间分布，特别是3枚钉的“品”字型三角空间布局，固定牢固，抗旋转力强；低位螺钉斜度大，通过了股骨外侧皮质、股骨矩和压力骨小粱3个坚固部位，钉子所受剪力小，压力大，骨折断端间能良好加压。但骨质疏松患者把持力低，钉子易脱扣松动，固定强度差，易发生髋内翻等并发症。是其缺点。

5）人工关节置换术：人工假体置换术是此类骨折的一种积极有效、最直接的治疗手段。主要适用于高龄，年龄原则上应在70岁以上合并各种内科合并症不宜长期卧床，股骨头坏死和EvansⅢ、IV型股骨粗隆间骨折患者。人工假体置换术解决了一般内固定不牢的难题，并且不需等待骨折的愈合，康复快，能早期下床负重活动；无股骨头坏死、髋内翻畸形等并发症。手术时间、术中出血量与内固定手术相接近，说明该类手术并不比其他内固定方法危险。

综上所述，目前对于转子间骨折的治疗方法临床研究较多，但由于所得结果各异，并不能据此制定出统一的临床治疗指南。不同的手术者依据自身经验及偏好、手术技艺、条件等而选择不同的治疗方式。原则上只要无绝对手术禁忌证，应尽早手术治疗，并早期尽最大程度的恢复功能。由于股骨颈骨折后股骨头的血液供应相当不稳定，医师可能无法控制缺血性坏死的发生，股骨颈骨折至今在其治疗方法和结果等许多方面仍有许多未解决的问题，所以探讨转子间骨折的最佳治疗方案，以尽可能地改善其预后，减少并发症发生率，