阴道炎症的防治

阴道这个词来源于拉丁语,本意是“剑之鞘”,或“阴
之鞘”。在原始社会,阴门和阴阜三角区频频被绘制或
刻在岩洞上,以象征神圣土地、生命之门。可悲的是我们
文化歪曲了阴门和阴道的含义,曲解为女性身体下方的
穴———阴道,只是具有分娩、繁殖、性交、排泄功能的部位
实际女性的阴道是女性人体构造不可缺少的部分之一,
应予以诋毁或任意损伤,应予以保持其完整性和正常的
能。
1 阴道生态环境
在阴道炎症防治中必须熟悉有关阴道生态环境。阴
呈管状,上接子宫,下连处女膜,前后扁平,构成一条伸向
宫颈的通道。
阴道易受环境和相邻的尿道、膀胱和直肠的改变的
响。阴道壁由复层鳞状上皮覆盖,受激素影响,细胞内含
糖原也可影响阴道pH,阴道内的体液又是病原体的培
基,阴道本身具有的皱襞等这些本身的解剖、结构和相应
变化对阴道而言均是各有利弊。
阴道黏膜也是变化多端,出生时阴道黏膜上皮较厚、
层,几天后激素水平下降,上皮脱落;性成熟期,随卵巢分
雌激素增多,阴道上皮层增加、增厚,阴道黏膜上皮于月
周期第14天左右可高达45层,于月经周期第24天减至
层左右;接近绝经期,阴道黏膜变薄,细胞糖原减少。通常
阴道黏膜上皮细胞中的糖原,在乳杆菌的作用下,产生
酸,使阴道正常pH维持在3·8~<4·5。育龄妇女若阴
pH异常,则也易致阴道感染。
正常情况下,阴道也有细菌寄居,在菌群平衡下不致
发病。正常阴道内有G+杆菌,如有兼性厌氧菌—乳杆菌
厌氧菌—放线菌属、真杆菌属、梭菌属,需氧菌—棒杆菌属
G-杆菌如有兼性厌氧菌—加得纳杆菌、肠杆菌属,厌
菌—Mobillancus属、拟杆菌属,需氧菌—假单细胞菌属;
球菌如有兼性厌氧菌—葡萄菌属、链球菌、肠球菌,厌如厌氧菌—韦荣菌属、奈瑟菌属;以及其他微生物如人型支
原体、脲支原体、酵母菌等。
阴道的生态环境可因阴道pH、激素、月经周期、妊娠、
女性一生中阴道菌群变迁以及生物电势,使用避孕器(宫
内节育器尾丝、阴道隔膜、子宫帽,阴道杀精剂)、月经用品
(护垫、卫生棉)、性交(精液及润滑黏液呈强碱性,性交后
8h内阴道pH不能恢复正常、性交频繁等)、生殖道手术、消
毒剂及阴道冲洗、全身和局部药物(抗生素和免疫抑制
剂)、情绪等多种因素影响,破坏阴道生态环境而使阴道发
生炎症。
2 阴道免疫学
完整而健康的阴道黏膜为女性提供了许多阴道疾病的
防护。人们体内80%的免疫细胞存在黏膜表面,如阴道、
尿道、子宫颈和膀胱黏膜等。所以阴道黏膜也是这80%免
疫细胞的重要组成部分之一。
阴道也是全身共同免疫系统的组成部分,阴道体液免
疫主要可通过阴道冲洗液的免疫球蛋白、细胞因子和补体
等测定获得证实,阴道炎症或病变时可使A型和M型免疫
球蛋白水平降低。阴道黏膜免疫也即局部免疫,阴道的体
液和黏膜免疫与全身的免疫系统形成免疫应答网络,一处
阴道黏膜受病原体攻击,除受攻击部位产生免疫反应外,血
液和其他黏膜部位很快产生免疫应答。
阴道内的免疫球蛋白和抗体,如IgA和IgG来自阴道
黏膜浆细胞和阴道受刺激,阴道免疫球蛋白和抗体也受巨
噬细胞克隆刺激因子、转化生长因子β(TGFβ)、IL8、IL6、
PGE2、分泌性白细胞蛋白酶抑制因子、干扰素α和肿瘤坏
死因子α等多种细胞因子的调节。月经周期、外源性雌激
素和孕激素、多种疾病和艾滋病等均会对阴道免疫有影响。
3 多种阴道疾病
每当阴道生态环境改变和阴道免疫功能失衡,使正常
阴道内的菌群失衡或感染致病病原体,则阴道易发生多种
阴道炎症。阴道炎是女性的常见病和多发病,然而未引起
妇女或医务人员的重视。阴道炎可细分为:(1)滴虫性阴
道炎;(2)假丝酵母菌阴道炎;(3)老年性阴道炎;(4)细菌
性阴道病;(5)婴幼儿阴道炎;(6)病毒性阴道炎(HPV、HSV-Ⅱ);(7)淋菌性阴道炎;(8)阿米巴阴道炎;(9)蛲虫
性阴道炎;(10)脱屑性阴道炎;(11)药物性阴道炎;(12)气
体性阴道炎;(13)结核性阴道炎;(14)非特异性阴道炎;
(15)阴道溃疡(急性和出血性);(16)放射性阴道炎;(17)
过敏性阴道炎等。均有白带异常,外阴、阴道不适、瘙痒、疼
痛,甚至影响性生活或出血等症状和不同体征,所以医师应
详细询问病史,仔细阴道检查,查明原因,分别予以治疗,才
能奏效。切莫认为不是“阳春白雪”,而是“下里巴人”的知
识而忽视常见病、多发病———阴道炎的诊治。阴道炎在教
科书或现有的专业参考书中也均只有少数文字,对其也未
有深入研究和叙述,也是客观上造成许多医务人员不重视
各种阴道炎诊治的原因之一,甚至许多医生还不知有如此
之多阴道炎的名称,更不知其病因和诊治。实际各种阴道
炎,尤其育龄妇女患阴道炎对妇科疾病和手术,对围生结
局,母婴影响以及计划生育工作的开展等均有着十分密切
的关系。
4 加强与阴道炎相关学科知识的学习和研究
阴道炎不仅是妇产科学本身研究的范畴之一,实际上
也涉及到许多相关学科,与阴道生态学、免疫学、病原学、细
胞学、病理学、内分泌学、药物学、治疗学以及许多诊断检测
方法学等密切相关,所以只有相关学科知识与临床阴道疾
病的病因、症状、体征和治疗密切结合,以相关学科知识指
导各种阴道炎的诊治和预防,才能使阴道炎治疗效果得以
提高和防止复发。
5 治疗阴道炎应重视微生态平衡
微生态平衡学说是近年来颇受关注的热点之一,其中
乳杆菌备受重视,当阴道炎症时乳杆菌数量减少。育龄妇
女随年龄增长,阴道内乳杆菌数量也递减。绝经后,卵巢雌
激素分泌逐渐停止,阴道上皮细胞糖原储备减少或缺乏,阴
道pH上升,乳杆菌分离率进一步减少,其他杂菌分离率增
多。而在妊娠早、中、晚期,阴道内乳杆菌逐渐增加,阴道内乳杆菌是妊娠过程中重要生理指标之一,并且是防御感染
的一种手段。乳杆菌的生理作用是可降低阴道pH,与病原
体竞争对阴道上皮的黏附,可产生H2O2,本身也是广谱抗
菌因子,还可刺激免疫系统。所以乳杆菌是控制阴道菌群,
对阴道有自净作用,抑制阴道嗜血杆菌和其他条件致病菌
的生长繁殖等,在维持阴道生态平衡中起重要作用,阴道乳
杆菌数量减少是发生阴道炎的主要原因之一。在抗生素年
代之前,在民间或医务界中已有使用乳酸菌培养物冲洗阴
道治疗急性淋菌性阴道炎成功的例证,20世纪70、80年代
国外英、美、德国也有乳杆菌治疗阴道炎的报道,近年国内
也有使用乳杆菌制剂治疗多种阴道炎的报道。其主要是选
用无毒菌株,含活菌量高的原籍阴道菌(乳杆菌)制剂如定
君生,作为阴道炎治疗后的补充治疗,降低阴道炎复发率,
此举实为重视阴道微生态平衡。
6 阴道炎治愈标准的商榷
阴道炎治愈标准在书本中或论文中均以症状消失、体
征恢复正常、病原体消失为度。所以常见的有关各种阴道
炎疗效或药物验证报告中也均以上述三项为标准,但许多
病例治疗后短期内又易复发。主要是缺乏阴道微生态平衡
观念所致,若阴道清洁度和阴道pH未达正常者,即使上述
三项标准近期正常,仍易复发。所以阴道炎治愈标准宜改
为:(1)症状消失;(2)体征恢复正常;(3)病原体消失;(4)
阴道清洁度恢复正常;(5)阴道pH恢复正常范围。在临床
治疗或作科研时均应以此标准,则对提高阴道炎治疗效果
和减少复发、再发等均有所裨益。
总之,阴道炎是女性各年龄段的常见病和多发病,在诊
疗上应注意阴道的生理、微生态、免疫学等相关学科的研
究,治疗上除选用针对病原体敏感、高效的药物外,同时应
重视微生态平衡采用益菌制品,从生态方面补充治疗,对治
疗各种阴道炎会比单纯使用抗菌药物更为有益。（石一复）